III. —— EXPLORATION INTRA-UTÉRINE

Cette troisième méthode n’est utile que dans le cas de césarienne itérative, pour apprécier la solidité de la ou des cicatrices des césariennes antérieures.

Cet examen est pratiqué après extraction du fætus et du placenta. Il doit toujours être fait : une cicatrice peut être creusée du côté de sa face profonde, alors que la face externe présente un aspect d’un bon pronostic.

Le professeur Couvelaire écrit : « Le seul élément d'appréciation de l’état de la cicatrice est le toucher intra-utérin direct, soit lors d’une césarienne itéra-

live, soit à la suite d'un accouchement spontané ».

Mais cet examen intra-utérin lui-même n’a pas toujours une valeur absolue et Morisson Lacombe rapporte dans sa thèse une observation (VI, VID où lors d'une césarienne itérative, la cicatrice était si peu amincie que l’on crut pouvoir faire une opération conservatrice : à une troisième gestation, la cicatrice fut le siège d’un hématome sous-péritonéal avec fissure et sans l'opération quelques contractions violen-

tes auraient sans doute suffi à provoquer la rupture.

En somme, nous n'avons aucun moyen certain de pronostiquer la solidité de la cicatrice. C’est ce pronostic impossible joint à la gravité. et à la fréquence du risque de rupture, qui ont fait changer d'avis M. le docteur Plauchu au sujet de la conduite à tenir chez une césarisée qui se trouve enceinte de nouveau.

Nous avons rapporté les cas heureux d’accouchements spontanés ou provoqués, par les voies génitales, chez des césarisées antérieures (professeur Commandeur, docteur Plauchu, docteur Rhenter). Ce sont justement ces cas heureux qui avaient encouragé notre maître à attendre le moment de faire l’accouchement prématuré. L’accouchement prématuré, en effet, ne restreint pas la fécondité ultérieure, tandis que la césarienne itérative commande à la deuxième, à la troisième au plus tard, la stérilisation.

Cependant la rupture, survenue pendant la grossesse, dont le docteur Plauchu a été témoin, l’a fait changer d’avis. Les risques de rupture dans l’ignorance où nous sommes de la résistance de la cicatrice,

De Taue

sont tels qu'il est dangereux de courir les risques de provoquer le travail en cas de rétrécissement du bassin.

Enfin, le pronostic d’une rupture au cours du travail est relativement grave, parce qu’il n’est pas fréquent que les conditions soient toujours remplies où on peut opérer la malade dans de bonnes conditions. Les cas de mort sont fréquents et pour toutes ces raisons, il semble bien que dans les rétrécissements du bassin, l’accouchement provoqué comporte un aléa tel, qu'il semble préférable d'adopter la césarienne itérative qui n'est pas notablement plus grave.

Puisqu’une césarienne ne pourrait être, sans danger, suivie d’accouchements prématurés, et provoque, après des césariennes itératives, l’hystérectomie finale, on doit restreindre, autant que possible, l'emploi de la césarienne primitive — et tous les auteurs sont unanimes sur ce point. En provoquant,"chaque fois qu’on le peut sans danger, l'accouchement prématuré chez une primipare à bassin rétréci, on évitera en même temps que la césarienne, le danger ultérieur, menacant, de la rupture de la cicatrice.

Pie