I. — Les modifications de la présentation
II. —— Les déchirures vésicales associées à la rupture utérine.
III. — Le rôle des ocytociques dans la production de certaines ruptures.
IV. — L'importance du shock dans le pronostic des ruptures utérines.
Nous tenons à exprimer nos bien sincères remerciement à M. le Docteur RaAviNa qui a bien voulu nous guider de ses conseils et nous a permis de reproduire la très belle observation d’une malade qu’il a opérée avec succès, l'intérêt de cette observation étant constitué par les différents points que nous avons cités précédemment et que nous nous proposons d’étudier.
OBS. I. —— (Inédite. — M. le Docteur J. RAVINA). Modification spontanée d'une présentation du siège en présentation de l'épaule au cours d'une rupture utéro-vésicale. — Déchirure importante de la vessie —Hystérectomie. — Suture vésicale. — Guérison. VIII pare, 32 ans, entre à l'Hôpital Beaujon le
9 août 1936, à 6 h. 30, venant de chez elle. Début du travail : deux heures auparavant.
La rupture des membranes s’est faite peu après le début du travail. Les contractions sont devenues de plus en plus fortes et la femme a même commencé à pousser. Alors que les accouchements antérieurs étaient très rapides, celui-ci traînait. La sage-femme avant constaté une présentation anormale prit la décision d'envoyer la malade à lPhôpital.
A Pentrée on constate :
que Ja dilatation est à grande paume, les bruits du cœur sont bons. Présentation du siège complet. Température 37°.
À 7 heures, la dilatation est presque complète.
À 7 h. 15, dilatation complète, on engage la femme à pousser, les bruits du cœur sont toujours normaux, mais les contractions s’espacent et le siège ne progresse pas. On fait alors une injection de 5 unités d’hypophyse qui donne des contractions toutes les 3 ou 4 minutes.
A 8 heures, le siège progresse très lentement, les
bruits du cœur sont toujours normaux.
PF iRS
A 8 h. 30, les contractions sont de plus en plus espacées et le siège ne bouge pas.
A 9 h. 15, la femme est très fatiguée, assez pâle, pouls à 100. Il existe une contracture assez marquée du corps utérin qui est dévié à gauche, se moulant semble-t-il sur le fœtus, tandis que ie segment inférieur très distendu fait saillie sur la droite. Les bruits du cœur paraissent très ralentis; on fait deux injections de spasmalgine pour modifier la contracture, maïs ces injections restent sans résultat.
Je vois la femme à ce moment, alors que l’interne s'apprête à faire une extraction du siège. Je suis très frappé par cette énorme distension du segment inférieur et pense immédiatement à la rupture faite ou imminente.
Au toucher, on constate qu’une main est presque à la vulve où l’on note l’écoulement d’une faible quantité de sang noirâtre.
L’auscultation fait constater la disparition des bruits du cœur.
Je pense qu’il s’agit d’une rupture utérine déterminée par la présentation de l’épaule méconnue prise pour un siège et déclenchée par lPinjection du lobe postérieur d’hypophyse.
En réalité au début du travail il s'agissait bien d’un siège. Après l'intervention, l’examen du fœtus montra qu’il existait une volumineuse bosse séro-sanguine au niveau des bourses, du pied gauche et du genou droit, alors que la main était indemne de toute infiltration.
La transformation de ce siège en une présentation
lo
transversale s’est donc produite au moment de la rupture utérine.
La femme est fatiguée, un peu pâle, mais ne paraît nuilement shockée, l’état général est satisfaisant; la femme s'inquiète seulement de la durée inhabituelle de cet accouchement et demande qu’on la délivre.
On sonde la malade et on ne retire pas d’urir? mais du sang pur.
À 10 heures (donc 6 heures après les premières contractions), on pratique une laparotomie. Après ouverture de la paroi, on constate l’existence d’une petite quantité de sang dans la cavité péritonéale (300 gr. environ).
Le fœtus et le placenta sont dans l’abdomen, l’utérus dévié à gauche surplombe le fœtus qui est situé transversalement, siège à gauche et tête à droite.
L’utérus présente une rupture complexe.
Il existe :
1° Une déchirure transversale sur presque toute la face postérieure du segment inférieur, compliquée d’une déchirure remontant le long du bord droit.
2° Une rupture médiane verticale de la face antérieure de ce segment inférieur.
La déchirure antérieure s’étend au col et à la paroi antérieure du vagin.
Devant de tels dégâts, on pratique une hystérectomie sub-totale. Les deux moitiés droite et gauche du col et la paroi antérieure du vagin sont rapprochées par quelques poinis de catgut.
L'exploration de la vessie montre une large déchi-
site
rure verticale s'étendant sur 10 cm. environ, située sur la face postérieure de la vessie.
Partant du sominet de celle-ci et se terminant au trigone, elle correspond à la déchirure utéro-vaginale.
Suture de la vessie en deux pians au fil de lin, surjet vésico-sigmoïdien excluant ia vessie, mise en place d’un Mickulicz paroi fermée en un plan par des crins doubles, sonde de Petzer dans la vessie.
Les suites opératoires furent aussi satisfaisantes que possible. La température ne dépassa pas 38° pendant les trois premiers jours, puis baissa pour remonter ensuite aux alentours de 38°. Cette légère fièvre était due à une infection urinaire.
Fait important : la malade ne présenta aueun signe de shock; pas plus après cette rupture extrêmement importante et grave qu'après Pintervention chirurgi cale qui fut pourtant assez longue.
Le Mickuliez est enlevé assez rapidement et la cicatrisation se fait normalement.
Du côté vésical, les résultats furent bons, bien que le premier jour la sonde ait été obstruée par un caillot et qu’une certaine quantité d'urine se soit écoulée par le vagin. La sonde est changée le lendemain et l’urine s'écoule ensuite régulièrement. La sonde est laissée 12 jours afin de permettre la cicatrisation de la plaie vésicale.
L'examen cyto-bactériologique des urines, qui étaient très troubles, montra la présence de pus et de bactéries abondantes (colibacilles, entérocoques).
La guérison fut complète et la malade, lorsqu’elle
quitta le service, le 26 septembre, ne présentait aucun trouble urinaire.
