LES MODIFICATIONS DE LA PRESENTATION AU COURS DES RUPTURES UTERINES

Il est classique d’observer dans les ruptures utérines une ascension de la présentation. L'enfant qui était plus ou moins engagé dans la filière pelvienne ou mobile au détroit supérieur remonte au moment de la rupture ; il y a en quelque sorte régression de ja présentation et le plus souvent disparition, puisque l’enfant est expulsé de l’utérus dans la cavité péritonéale : plus rien ne se présente au détroit supérieur.

Beaucoup plus rarement un autre phénomèue peut être constaté : la modification spontanée de la présentation. La malade observée par M. le Docteur Ravina a permis de noter ce signe peu fréquent : transformation d’une présentation de siège en présentation de l’épaule. Nous n’avons trouvé que deux observations où cela était mentionné.

Dans la première (observation V de Madame Henry, à la Maternité — in Bonnaire) : au début du travail ii s’agissait d’une présentation de l’épaule, après quelques contractions, il y eut transformation spontanée de l'épaule en présentation céphalique avec procidence d’un bras et du cordon.

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Dans la seconde, il s’agit d’une présentation du front, qui à dilatation s’est transformée en face franche.

OBS. I.— (P. Bazar» — La Puériculture, 10 mars 1936)

Transformation de la présentation au cours d'une rupture utérine spontanée. — Forceps. — Mort.

III: pare conduite un matin dans le service par sa sage-femme qui arrive souriante au moment de la visite ; elle nous dit avoir constaté une présentation de la face et n’a pas voulu laisser pratiquer cet accouchement par un médecin de campagne. Elle n’a rien vu du drame qui vient de se dérouler sous ses yeux.

Début du travail vers 3 heures du matin, qui se poursuit normalement. Vers 6 heures du matin, la tête ne s’engageant pas et la dilatation étant complète, la sage-femme diagnostique une présentation de la face. IT s'agit d'un front qui s’est tardivement transformé en face franche comme l'a démontré la bosse sérosanguine.

Le travail s’arrêta à l’engagement de la face sans que s’achève la rotation, parce que l’utérus surmené dans son effort venait de se rompre. En arrivant dans la salle de travail, nous sommes frappés par l’état de la malade : faciès absolument décoloré, nez pincé, pupilles dilatées, sueurs froides, dyspnée, plus de pouls.

En même temps que l’on traite l’état général, je pratique laccouchement qui est réalisé en quelques mi-

nutes. Forceps sur la face dans l’excavation en OIDA.

Revision utérine immédiate. Ma main passe dans une énorme brèche du bord droit de l’utérus.

On se met en devoir de pratiquer une iaparotomie et avant même qu'on ait eu le temps de se préparer, la malade rendait le dernier soupir, sous les yeux de la sage-femme à qui j'ai fait vérifier l’existence de la brèche utérine, pour qu’elle se rende compte de la cause du décès qu’elle n’avait pas encore entièrement réalisée.

Il s’est donc produit une rupture ayant intéressé une zone vasculaire qui s’est sans doute étendue au moment du transport et qu’il eut mieux valu prévenir par un diagnostic précoce de la dystocie.

Au cours des ruptures utérines, trois éventualités sont à envisager :

1° le fœtus reste en entier dans la cavité utérine. Ceci ne se produit que si la partie fœtale est très engagée.

2° le fœtus est partiellement dans l’abdomen, un bras ou la tête passant par la brèche utérine. M. Cartaux, sur 52 observations, ne l’a noté qu’une fois pour un front qui était resté retenu au détroit supérieur.

3° le fœtus a quitté complètement, avec ou sans le placenta, la cavité utérine et se trouve parmi les anses intestinales.

Cette troisième éventualité correspond à la très grande majorité des cas.

Sous l’influence des contractions du muscle utérin,

l'enfant est chassé brutalement dans la cavité péritonéale. L’utérus vide se rétracte sur lui-même. La palpation pratiquée peu de temps après la rupture permet alors de constater l’existence de deux tumeurs, l’une petite régulière, arrondie, plus ou moins déviée latéralement et basse, située correspondant au globe utérin, l’autre plus volumineuse, irrégulière, répondant à l’enfant dont on perçoit facilement les différentes parties. Les membres paraissent superficiels, directement sous la paroi abdominale, la tête dure, régulière, donne le signe du ballottement. Parfois, le fœtus donne un véritable phénomène du glaçon.

La position ne correspond plus à celle qui avait été notée au début du travail. Elle paraît beaucoup plus allongée, les membres détendus semblent très éloignés de l’extrémité céphalique.

On a signalé quelquefois des signes beaucoup plus rares :

1° lorsque le fœtus est passé presque en entier dans la cavité abdominale, mais que la présentation reste fixée au détroit supérieur, le toucher, en remontant légèrement cette dernière, la dégage et lui permet de fuir d’un seul coup. La malade se rend quelquefois compte de ce mouvement et annonce qu’elle sent remuer.

2° lorsqu’une tête fœtale, dans certains cas de ruptures ütérines, subit des mouvements de va et vient du périné au détroit supérieur, s’élevant pendant les contractions et s’abaissant pendant les périodes de repos.

Ces mouvements paradoxaux de la présentation ont été expliqués par Sappey de la façon suivante : le fœtus étant resté dans l’utérus et la rupture siègeant sur le segment inférieur, la contraction peut persister et déterminer par son action directe sur le fœtus son ascension, comme elle avait causé celle de l’anneau de Band.

Les modifications des présentations sont presque aussi rares que ces deux éventualités précédentes.

Laffont et Bonafos insistent bien sur le fait qu’un fœtus se présentant par le sommet peut, après la rupture présenter dans l'aire de dilatation : l’épaule, le dos, l'abdomen, la tête ayant fui. Mais si cette hypothèse est parfaitement logique, elle ne se trouve vérifiée que très rarement en pratique. Cependant cette modification de présentation est particulièrement importante à connaître, car elle peut avoir un intérêt considérable.

Nous insistons sur ce fait qu’elle sera reconnue grâce au siège de la ou des bosses séro-sanguines.

C’est ainsi que dans l’observation du Docteur Ravina, avec une présentation terminale de l’épaule, il y avait une bosse séro-sanguine portant sur les testicules, le genou, le pied.

La première impression du Docteur Ravina en examinant la malade fut qu’une erreur de diagnostic avait été faite, aussi bien par la sage-femme de ville qui avait envoyé la femme que par la sage-femme de l'hôpital qui l’avait reçue, et que l’on avait prise une

présentation de l’épaule pour une présentation du siège.

La situation des bosses séro-sanguines a permis de rétablir la vérité sur la première présentation et de dégager ainsi la responsabilité des personnes qui avaient surveillé les premières phases de cet accouchement,

Il faut donc se rappeler :

1° que les modifications de présentation sont rares mais possibles au cours de la rupture utérine. Elles ont la même valeur diagnostique que la « disparition » de la présentation qui, elle, est fréquente.

Elle devra immédiatement faire penser à une rupture utérine et devra en faire rechercher les autres symptômes, soit nets, soit à peine marqués, comme dans certaines ruptures insidieuses. (M. Devraigne).

2° il faut se rappeler que le diagnostic de la première présentation peut et doit être fait par l’examen des bosses séro-sanguines, examen qui présente non seulement un intérêt médical mais nous dirons même un intérêt médico-légal.