RE

varie avec leur volume et leur siège. C’est ainsi qu’une tumeur développée sous l’aponévrose plantaire, entravée dans son développement par celle-ci, formera presque toujours une saillie moindre que si elle est située au-dessus de l’aponévrose.

La consistance, très variable aussi, dépend de la constitution histologique ; elle est dure, si on a affaire à du sarcome fasciculé, molle et presque fougueuse s’il s’agit d'un sarcome encéphaloide (Murray). Mais parmi tous les sarcomes fasciculés qui, je le répète, sont fermes d'habitude et élastiques, on en voit qui sont assez mous pour paraître fluctuants. Cette fluctuation est quelquefois si manifeste que, dans quelques cas, elle en a imposé au chirurgien pour une collection liquide importante, tandis qu'une ponction n’a fait écouler à peine que quelques gouttes de liquide (Obs, VII, X et XVI).

D'ailleurs la même tumeur ne présente pas toujours la même consistance pendant tout le temps de son évolution; le plus souvent, assez dure au début, elle prend, à mesure que son volume s'accroît, une consistance plus molle; dans d’autres cas, enfin, la tumeur est dure ou élastique dans un point, molle et dépressible dans un autre (Obs. de Trèves).

Une fois nous la trouvons vacillante (Obs. de Trèves), mais c’est là, croyons-nous, une véritable exception.

Leur mobilité diffère suivantle siège occupé par la tumeur. Celle-ci est en effet plus facile à déplacer si elle est développée dans le tissu cellullaire sous-cutané que si elle prend naissance dans la gaine des tendons ou le tissu cellullaire intermusculaire. |

La mobilité variera aussi avec la position donnée au pied. C’est ainsi que dans l'Obs. I on trouve la tumeur très mobile quand le pied est en extension, et à peu près fixe quand il est fléchi.

Roche 6

La peau, au niveau de la tumeur peut présenter une couleur bleue qui est due au développement de nouveaux vaisseaux dans son épaisseur ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mais d’une facon générale on peut dire qu’au début la peau est saine, conservant sa coloration, son épaisseur, sa mobilité, quand bien même Ja tumeur a pris pour point de départ soit le tissu cellulaire superficiel ou profond, soit l’aponévrose, soit les tendons. Il n’en est pas de méme: quand la tumeur a pris des proportions déjà considérables, et que les tissus sous-jacentssoulèvent la peau outre mesure; celle-ci, par le fait de l'accroissement continu de la tumeur, s’amincit en s'étendant (sauf dans le cas de Trèves où l’on trouve la peau épaissie), puis finit par s’ulcérer dans certains cas, surto it si des causes mécaniques, tels qu'une pression exagérée ou des frottements dus à la chaussure quand le malade continue à marcher, viennent à hâter cette ulcération. Une fois établie, l’ulcération n’a pas de tendance à se cicatriser de même qu'elle n’en a pas à s'étendre; elle est fongueuse ou offre àsa surface des bourgeons charnusqui peuvent quelquefois donner lieu à des hémorrhagies assez abondantes pour compromettre l'existence du malade (Obs. V., Nélaton).

Les limites de la tumeur sont généralement nettes; cependant dans le cas cité par Jardet on la trouve assez mal limitée.

Le volume, le siège de la tumeur peuvent exercer une certaine influence sur la circulation du pied envahi par elle. Les vaisseaux plantaires sont quelquefois comprimés par un sarcome avoisinant, sans que célui-ci se soit développé dans leur gaine. La compression peut s'exercer soit sur les veines, soit sur les artères. Dans le premier cas, la lumière du vaisseau est aplatie et l’on conçoit que la circulation ne se

fasse plus d'une manière suffisante dans cette région. C’est ce qui explique l'œdème observé quelquefois (0bs. XVD. Cependant comme la tumeur met longtemps à se développer, il arrive fréquemment que la circulation se rétablisse par de nombreuses veines superficielles de nouvelle formation.

Les nerfs de la région plantaire participent également à la compression des autres tissus déterminée par la tumeur, et l’on observe dans ce cas, comme nous l'avons vu, soit de l'engourdissement, soit de l'endolorissement partiel ou total de la région.

Bien rarement les ganglions du membre inférieur sont engorgés, nous n'en rapportons que deux cas (Obs. XIII et XIV), il s'agissait de sarcomes mélaniques.

Dans aucune de nos observations, il n’est fait mention de la température, au niveau de la tumeur. L’attention des chirurgiens à qui nous avons emprunté les cas de sarcomes n'avait pas encore été attirée de ce côté. Chez notre malade, bien que la température locale n'ait pas été prise, le sentiment de cuisson que nous avons noté chez elle au niveau de la tumeur, nous permet peut-être d'en déduire une hyperthermie à ce niveau, symptôme qui a été assez fréquemment observé dans ces derniers temps, dans les cas de tumeurs sarcomateuses. (Estlander).

Quant aux symptômes généraux, d'habitude ils sont nuls ; la santé reste excellente. Le teint n’est pas changé.Il n'existe pas le plus souvent d’amaigrissement. On n’a jamais observé de réaction fébrile.

Anatomie pathologique.

Nous n'avons pas l'intention de nous étendre sur la structure des sarcomes développés dans la région plantaire,n'ayant du reste aucun nouveau fait à révéler sur l'histologie de ces tumeurs. L'examen microscopique de la tumeur .a été fait pour chaque cas, dont nous avons donné l'observation ; on a toujours retrouvé les éléments d’une des variétés suivantes de sarcome dont nous empruntons entièrement la description au savant traité de Chirurgie de Duplay et Reclus (Tome I. Art. Sarcomes).

« Au point de vue anatomique on peut décrire quatre variétés de sarcomes principales :

1° Des sarcomes à cellules rondes.— Ces tumeurs présentent à la coupe une surface lisse, rougeûtre, ne donnant par le ràclage qu'une très petite quantité de suc clair et pauvre en éléments figurés. Elles sont composées de cellules rondes à protoplosma peu abondant et à noyau volumineux, d’une faible quantité de substance inter-cellulaire et de vaisseaux capillaires à parois embryonnaires.

2° Des sarcomes à cellules fusiformes. — Dans cette variété, les cellules sont effilées à leurs deux extrémités: elles forment par leur réunion des faisceaux à directions différentes qui prennent sur les coupes des apparences de tourbillons (section en travers) ou de bandes longitudinales (section en long). Vaisseaux à parois embryonnaires.

3° Sarcomes à myéloplares. — On peut rencontrer des myéloplaxes dans toutes les variétés, néanmoins, il est des tumeurs dans lesquelles ces éléments prédominent, elles seules méritent le nom de tumeurs à myéloplaxes. Ce sont

Lg ae.

des tumeurs des os siégeant le plus souvent au maxillaire.

40 Sarcomes mélaniques. — Le sarcome mélanique n’est autre chose qu'un sarcome à la fois fuso et globo-cellulaire, dont les cellules ont été envahies par des granulations spéciales, grises ou noires, très réfringentes, sur l'origine desquelles on n’est pas encore fixé.

A côté de ces quatre grandes variétés de sarcomes s’en placent d'autres moins importantes, telles que le sarcome fuso-cellulaire à grandes cellules ; le sarcome résultant de la combinaison des types fuso et globo-cellulaire ; le sarcome alvéolaire dont les cellules ne sont plus reliées par aucune substance fondamentale ; enfin, une autre variété dans laquelle le tissu intercellulaire est modifié #t semblable au tissu muqueux. »

Chacune de ces différentes sortes de sarcomes ne se présente pas avec une égale fréquence à la plante du pied ; c'est ainsi que sur nos 18 observations nous trouvons 11 cas de sarcome fasciculé (dont un avait subi la transformation muqueuse), # cas de sarcome mélanique, 2 cas de mélanosarcome fasciculé et 1 cas de sarcome globo-cellulaire. Comme on pouvait le prévoir, on n'y trouve aucun cas de sarcome à myéloplaxes proprement dit.

Quant aux caractères macroscopiques de ces tumeurs, à savoir leur forme, leur volume, leur consistance, etc., nous n’en dirons rien ici, ayant suffisamment insisté sur ces différents points, dans notre chapitre relatif à la symptomatologie.

Nous croyons seulement devoir insister sur leur siège exact, cette question présentant une grande importance an point de vue du diagnostic et du traitement. Dire qu'un sarcome a son siège dans les parties molles de la plante du pied, n’est qu'indiquer vaguement son siège. En effet, comme

nous l'avons vu dans notre premier chapitre qui a trait à l'anatomie, la région plantaire se compose de plusieurs plans de tissus, différents les uns des autres, qui peuvent être, à un degré de fréquence variable, le point d'implantation de la tumeur. Or, suivant que celle-ci aura son point de départ dans tel ou tel tissu, à une profondeur plus ou moins considérable, le diagnostic deviendra clair ou obscur, le pronostic heureux ou défavorable, enfin, le traitement variera aussi dans les mêmes proportions. Il faut donc indiquer le siège précis du mal. Dans nos observations nous avons vu les sarcomes prendre naissan:e dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire, dans l’aponévrose plantaire et, enfin, dans la gaine des tendons. Reste à savoir avec quelle fréquence on les rencontre dans chacun de ces éléments. D’après les résultats que nous fournissent les 18 cas que nous rapportons, on voit que ces tumeurs se sont développées 5 fois aux dépens de la peau (tous des mélanosarcomes), 3 fois aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané, 3 fois aux dépens de l’aponévrose plantaire, 3 fois aux dépens du tissu conjonctif situé entre les muscles superficiels et profonds, 3 fois enfin, la tumeur prenait naissance dans les tendons. Jamais on ne l’a trouvée implantée ni dans la gaine des vaisseaux, ni dans les nerfs de la région. Une fois, c'est le cas cité par Trèves, la tumeur sarcomateuse s'était développée sur un fibrome préexistant.