OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Observation due à l’obligeance de M. le Professeur GuxoT)

Communication faite -au Congrès périodique de Gynécologie, Obstétrique et Pédiatrie. — II° session, Nanes (septembre 1901).

La petite malade*dont nous rapportons l’histoire clinique était âgée de deux ans lorsqu'elle entra dans le service de clinique chirurgicale infantile de l'Hôpital des Enfants de Bordeaux, dans les premiers jours du mois de mai dernier. Cette enfant nous était adressée d'Agen par no:re distingué confrère le docteur Baret de Nazaris, avec le diagnostic de tumeur maligne des organes génitaux, ayant débuté ou envahi secondairement la paroi postérieure du vagin. Les renseignements qui nous furent donnés alors étaient les suivants :

A. P., fillette de 25 mois.

Antécédents héréditaires : nuls.

Antécédents personnels : réduits à bien peu de chose puisque jusqu'au jour où l'affection se traduisit par ses premiers symptômes rien n'avait pu faire prévoir pareille chose. Enfant née à

terme, élevée au sein, pas de maladies à signaler. Deux mois avant son entrée dans le service, alors que rien dans son état général n'avait attiré l'attention des parents, un matin sa maman s’apercut, en faisant sa toilette, qu’elle avait quelques légères pertes jaunes, teintées par place d’un peu de sang. L'enfant n'accusant aucune douleur, on la leva comme d'habitude ei, dans la soirée du même jour, en allant à selle, elle fut prise d’une hémorragie considérable de sang rouge sortant abondamment par l'orifice

vulvaire, En l’absence de médecin qu’on est allé quérir, on ftend

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l'enfant et, au bout de vingt minutes, paraît-il, le temps semble loujours long en pareil cas, l'hémorragie s'arrête spontanément. Le lendemain, une tumeur rouge et lisse apparaît à la vulve et, dès ce moment, on note une dysurée qui nécessite des sondages répétés deux fois par jour. L'urine qui s'écoule à chaque cathétérisme uréthral est normale d'apparence, sans pus ni odeur particulière.

Au bout de deux jours, la partie procidente de la tumeur a augmenté et égale le volume d’une petite poire. Son extrémité ne tarde pas à se sphacéler et les débris mortifiés sont enlevés chaque jour par notre confrère. Malgré les lavages boriqués répétés du vagin, la suppuration ne tarde pas à apparaître en arrière de la tumeur, l'urine elle-même descend purulente, et pendant tout ce temps l'état général de l’enfant se modifie : apyréthique au début elle devient fébricitante, son appétit disparaît avec ses forces et au bout d’un mois, on constate un amaigrissement notable qui contrasie avec l’augmentaiion de volume du ventre. En même temps, les pertes sont devenues très abondantes et exhalent une fétidité sphacélique.

À signaler cependant, dans l'histoire de notre petite malade, cette particularité intéressante dans l’évolution des signes qu’elle présenta :

Trois semaines après l'apparition première de la tumeur exubérante, celle-ci disparut, détruite par le sphacèle. A ce moment,

cédation complète des phénomènes urinaires : dysurie et rèten-

üon d'urine. La joie renaît dans la famille et avec elle des

espérances illusoires, puisque huit jours après, la reproduction de la masse bourgeonnante se fait, et les mêmes symptômes vésicaux lui font cortège. Depuis l’hémorragie initiale, l'enfant n’a eu que quelques pertes sanguines très insignifiantes et provoquées par l’examen gynécologique.

À son entrée dans le service, nous avons consigné sur sa feuille l'observation suivante dont nous devons la rédaction à notre excellent ami M. Péry, interne des hôpitaux de Bordeaux

& L'enfant qu'on nous apporte est une fillette âgée de 25 mois, très amaigrie, avec décoloration de la peau et des muqueuses. Dès qu’elle est découverte, on est frappé par l’existence, au niveau de l’espace génito-crural, d'une tumeur du volume du poing faisant

issue par a vulve, Cette tumeur est lisse, très régulièrement

ro,

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arrondie, d’aspect rougeâtre, sans ulcérations apparentes. Elle est rattachée à la paroi postérieure du vagin par un véritable pédicule large et court que le doigt contourne à sa partie inférieure jusqu'à son point d'implantation qui siège à un centimètre environ au-dessus de la fourchette. Cette masse, dont le contact arrache des cris à l'enfant, est de consistance assez ferme, rénitente, sans expansion, elle ne saigne pas facilement mais présente par place, surtout à son extrémité libre, des plaques de sphacèle. La tumeur procidente augmente de volume avec les cris ei les efforts de l'enfant,

» L’abdomen est très notablement augmenté de volume, suriout dans la zone épigastrique; il ne présente pas de circulation veineuse anormale mis contraste par son volume avec l’amaigrissement très marqué de l’enfant dont les reliefs osseux costaux sont découverts. Pas d’ascite, pas de gâteaux péritonéaux. La consistance générale de l’abdomen est uniforme, sauf l4 partie inférieure où l’on sent au-dessus du pubis une masse dure sur laquelle la pression est douloureuse; en appuyant sur cette masse, on fait saillir davantage la partie procidente de la tumeur. Le doigt, facilement introduit dans le vagin, pénètre profondément en avant entre la tumeur et la paroi vésico-vaginale. On ne retrouve pas la sensation du col utérin que l'index cherche en vain. Par contre, le doigt trouve une masse mollasse, bourgeonnante dont il est impossible de chercher la limite supérieure en avant, mais qui s'implante par un très large pédicule sur la paroi postérieure du vagin, implantation qui se continue avec celle de la tumeur procidente. De chaque côté existe, entre la paroi vaginale et l'implantation du néoplasme, une rigole régulière et Hsse que le doigt contourne latéralement et limite à sa partie déclive à un centimètre de la fourchette vulvaire, mais qu’il est impossible de limiter à sa partie supérieure.

» Toutes ces manœuvres se font facilement sans déterminer d’hémorragies et le doigt revient enrobé d’un pus jaunâtre et très fétide.

» Par le toucher rectal, on sent la paroi antérieure du rectum fortement repoussée en arrière par une grosse masse régulièrement arrondie qui efface en grande partie le calibre du rectum et dont le doigt n’arrive pas à atteindre la limite supérieure. La

paroi rectale, en tant que muqueuse, a gardé sa configuration et

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sa souplesse normales. Pas de ganglions inguinaux ; la palpation des fosses iliaqnes est aussi négative. L'examen des viscères abdominaux et thoraciques est absolument négatif. L'enfant va à ‘selle régulièrement, son pouls est régulier quoiqu’un peu rapide, 6a température est à 37°6. Elle a été plus élevée, mais elle est retombée à la normale depuis quelques jours. L'enfant n’urine pas spontanément et la recherche de l’orifice uréthral est assez difficile en raison de la présence de la tumeur. L’urine retirée ainsi est d'apparence purulente, surtout à la fin, de volume normale: densité : 1010; réaction acide; couleur jaune; odeur

normale; sédiment abondant; elle renferme :

Ürée RS RE PR ne 8 à 10 grammes Acide phosphorique". #47..4,7,: 502047. 1 gr. 20 Chlorure sodium} Rene 3 gr. 60 APN IE TER RAIN ER IE RER RE Traces Glucose et pigments biliaires ............ Néant

Nombreux globules de pus.

» Dans les jours qui suivent son entrée à l'hôpital, la tumeur augmente peu à peu de volume Deux jours après en voulant la sonder, la sonde s’égare et tombe dans une poche purulente et donne issue à 150 ou 200 grammes de pus jaunâtre, bien lié, qui, examiné bactériologiquement, se montre riche en staphylocoques

auxquels se trouvent associés quelques rares streptocoques à

courtes chaînettes.

» La tumeur extérieure tombe en lambeaux sphacéliques, l’écoulemeni de pus par les voies génitales continue malgré les lavages anticeptiques répétés. La saillie de la région hypogastrique s’accentue encore.

» Puis apparaît la fièvre avec vomissements et tous les signes d'une péritonite aiguë qui amène la mort en deux jours. »

L'enfant entrée dans le service le 10 mai était.morte le 11 du même mois sans avoir présenté de nouvelle hémorragie analogue à celle qui ouvrit la scène.

Autopsie le 13 mai.

En ouvrant l’abdomen, on constate l’existence d’une péritonite généralisée avec pus et fausses membranes. L’intestin grêle étant relevé, on tombe, à la partie inférieure de l’abdomen, sur une

masse dans laquelle se trouvent réunis et adhérents la vessie, en

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avant, l’utérus immédiatement plaqué en arrière et un peu à gauche, et enfin la portion terminale de l'intestin fortement déjeté à gauche de la ligne médiane, présentant une direction verticale et dont le calibre est égal à la moitié environ de la partie intex tinale située au-dessus. Entre l'utérus et la face antérieure du rectum existe, toujours à gauche de la ligne médiane, un cul-desac représentant évidemment la cavité de Douglas et dont la profondeur atteint près de 7 centimètres. Les fosses iliaques sont Hbres; on n'y trouve pas, en particulier, de ganglions dégénérés.

Les autres organes abdominaux et thoraciques paraissent indemnes.

Pour enlever des organes du petit bassin, on commence par sectionner l'intestin entre deux ligatures au niveau de l’anse sigmoïde, puis on enlève les reins et leur loge en ayant soin de conserver les uretères. On rase ensuite la face antérieure du sacrum de façon à enlever tout le rectum; on en fait autant au niveau du pubis et des branches ischio-pubiennes. Enfin, un coup de bistouri circonscrit l’anus au ras de la peau ainsi que le vestibule vaginal et permet de tout enlever d’un seul bloc.

Examen de la pièce. — Avant l'ouverture du vagin, on constate qu’une partie de la tumeur qui pendait hors de la vulve est tellement envahie par le sphacèle qu’elle s’effrite sous le doigt et même tombe spontanément. Elle ne constitue que la plus petite partie de la tumeur. En effet, en ouvrant le vagin sur la ligne médiane, on voit surgir, c’est le mot, un gros champignon mamelonné et bosselé, tellement volumineux par rapport au calibre du canal vaginal qu’il devait certainement y être comprimé. Les deux parties de la tumeur, celle qui était prolabée au dehors et celle qui remplit le vagin, sont absolument connexes; elles se continuent l’une avec l’autre et ont une insertion commune sur la paroï postérieure du vagin qui est envahi sur une hauteur de cinq centimètres environ.

Sur l1 paroi antérieure, la muqueuse est simplement congestionnée enflammée, avec quelques ulcérations mais sans aucune adhérence de la tumeur.

Celle-ci mesure environ six centimètres de hauteur. En arrière et au-dessus d’elle existe une dilatation du vagin qui mesure près de trois centimètres et demi de haut sur deux et demi de

large environ. C’est là que s’amassait le pus. La partie supérieure

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de la tumeur est nettement limitée par un sillon circulaire qui la sépare de la paroi saine.

Au-dessus se trouve l’utérus qui paraît relativement indemne ; le col présente sa forme et sa consistance normales: le corps est un peu augmenté de volume et mesure environ avec le col deux centimètres et demi de hauteur. Les annexes, trompes et ovaires, soni saines. La muqueuse présente un grand nombre de granulations grisâtres assez fortement saillan.es, La tumeur est de surface irrégulière, lobulée; sa consistance est variable; la partie inférieure en voie de sphacèle est molle, la pariie supérieure est également facilement dépressible. Au contraire, la principale partie présente une dureté élastique. Sur la coupe de la tumeur on voit que la substance qui la constitue est blanchâtre et paraît assez peu vasculaire.

L’urèthre ne présente pas de lésions appréciables, mais, en raison de la présence de la tumeur, teut l'appareil urinaire a été soulevé en masse et l’urèthre comme la vessie a été repoussé en

haut, ce qui, pendant la vie, explique la difficulté du cathétérisme.

La vessie paraît saine dans la plus grande partie de son éten-

due, mais au niveau de la base, la paroi est manifestement très épaissie; de plus, en raison de la dilatation de la partie supérieure du vagin, ce conduit voit ses rapports avec la vessie très augmentés et, dans le sens de la hauteur, vessie et vagin sont accolés sur une étendue de irois centimètres et demi environ. Les uretères paraissent avoir subi une compression sans qu’il soit possible d’en localiser exactement le siège; ils sont, surtoui le droit, notablement dilatés. Il n'existe pas d’hydro-néphrose : les reins sont pâles sans autres lésions macroscopiques appréciables. En ouvrant le rectum, on le trouve aplati avec ses plis longitudinaux et lorsqu'on incise ensuite sa paroi antérieure, on voit qu'elle n’est pas envahie par le néoplasme comme on avait pu le croire pendan: 12 vie, mais qu'elle en est au contraire séparée par le cul-de-sac de Douglas, extrêmement profond ainsi qu'il a déjà été dit. Ce n’est que tout à fait en bas, au-dessous de ce cul-de-sac, que la cloison recto-vaginale est adhérente à la tumeur. Enfin la recherche des ganglions inguinaux et iliaques montre qu'ils ne présentent pas d'hypertrophie notable.

L'état de la tumeur et des régions voisines est très fidèlement

Le

reproduit par le crayon habile de notre excellent ami, M. Muratet, préparateur du laboratoire des cliniques.

L'examen histologique pratiqué par M. le professeur agrégé Sabrazès a montré que la tumeur est constituée par un sarcome jaune à cellules embryonnaires avec vaisseaux assez nombreux et sans parois. Les coupes portant sur la paroi inférieure de la cloison recto-vaginale montrent celle-ci non envahie par le néoplasme. Par contre, la cloison vésico-vaginale est très épaissie et infiltrée de nombreuses cellules embryonnaires traduisant d’une façon indéniable l’envahissement du bas-fond de la vessie.

Cet examen confirme avec le diagnostic la conduite tenue par nous dans ce cas particulier que son extension rapide avait mal-

heurcusement mis au-dessus des ressources de notre art.