A MONSIEUR LE DOCTEUR SIMONIN

Chef de travaux à l’Institut de Médecine légale Chevalier de la Légion d’honneur

qui n’a cessé de nous prodiguer ses conseils très précieux au cours de la réalisation de ce travail. Qu'il trouve ici l’expression de notre profonde gratitude.

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—Q— CONCEPTION MODERNE DES SEPTICEMIES A) Sur leur nature et cause

Les anciens se sont bien rendu compte que dans un grand nombre de maladies infectueuses le sang se trouve alléré. Ils pensaient que tout le mal venait de ce que les matières en putréfaction souillaient le sang et ils désignaient cet état du nom de putricité. C’est Piorry qui en 1847 remplaça le terme de putricité par celui de septicémie. D’après sa définition, la septicémie est une altération du Sang par des matières putrides, quelle que fût leur provenance et leur porte d'entrée. À vrai dire, le terme de septicémie ne 5’appliquait pas à une entité morbide bien définie. Le dictionnaire de Littré de 1878 donne encore de cette expression une définition très vague: «altération du sang tant spontanée que par suite de plaie». Ce sont les magnifiques découvertes de Pasteur qui devaient nous éclairer sur la naiure et les causes des seplicémies. Il éfablhit que la putréfaction est le produit de l’action d'organismes microscopiques ef que ies matières septiques introduites dans le sang agissent à la manière des ferments. Pasteur obtient par l’ensemencement du sang d’un animal atteint de charbon une culture de la bactéridie charbonneuse. Par suite de cette expérience l'illustre savant nous faisait connaître la méthode de l’ensemencement du sang qui devait jouer un si grand rôle dans l’étude des seplicémies pour devenir de nos jours sous le nom d’hémoculture indispensable à la clinique.

Deux faits sont grâce aux travaux de Pasteur définitivement constatés :

1° que la septicémie est due à la présence dans le sang

de germes pathogènes ;

20 il y a autant de septicémies qu'il y a de vibrions.

Ainsi depuis Pasieur le terme de septicémie prend un sens précis. Il signifie un état essentiellement caractérisé par la pénétration et la multiplication des bactéries dans le sang. C’est une infection sanguine microbienne.

De nos jours, certains auteurs foni des réserves à celte conceplion.

Pour de Lavergne «les septicémies pourraient bien ne correspondre qu'à un transit de bactéries constamment déversées dans le sang, puis éliminées ou détruites ». Il soutenait cette hypothèse dans un travail très documenté (Paris Médical, 7 juin 1924). D’après l’auteur les microbes sont véhiculés par le sang, mais ils ne s’y développent pas. Les principaux arguments qui sont à l'appui de cette nouvelle conception sont les suivants : Le sang représente bien un milieu de culture de choix in vitro, mais il doit être dilué. La bactériémie dans les septicémies n’est pas constante puisque plusieurs hémocultures peuvent rester négatives au cours de la maladie. Le développement des bactéries dans le sang se trouve entravé par des «forces hostiles », c’està-dire par la phagocyiose, l’action bactéricide du sérum, l'élimination par les émonctoires et enfin par la fixation et la colonisation viscérale et tissulaire.

Nous trouvons la même conception dans le rapport sur la sémiologie généraie de l’état septicémique fait par MM. Gastinel et Raïly au Congrès de Médecine à Paris en 1927. Ces deux auteurs ne croient pas à la multiplication des germes dans le sang. Toutefois ils font exception pour les septicémies à caractère suraigu, p. ex. peste, charbon qui se caractérisent bactériologiquement par une prolifération et une multiplication active des germes dans le sang.

Ces deux auteurs du rapport mettent en évidence l’importance d’un foyer infectänt initial et ils soulignent les effets thérapeutiques après ablation du foyer infectant, comme preuve nouvelle à l’appui de leur thèse.

De ces considérations se dégage une conclusion fort importante, à savoir que dans les septicémies la pénétration des germes pathogènes dans le sang, la bactériémie, n’est qu'un épisode de la maladie qui se traduit par un syndrome clinique particulier. Mais le fait capital à retenir c’est l’existence des foyers d’infection locale qui constituent la source et le réservoir d’où partent les germes qui contaminent le milieu sanguin.

B) Sur l’origine des septicémies

Il apparaît donc aujourd’hui que l’évolution d’une septicémie dépend des foyers d'infection locale, dont le rôle clinique est évident, puisqu'ils sont la source de l'infection. Les foyers se répartissent en 2 grandes catégories :

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1° Il y a les foyers secondaires que nous signalons d’abord pour ne plus en parler. Ils représentent les poinis de colonisation des microbes transportés par le sang au niveau des viscères, des séreuses et des lissus au Cours d’une septicémie existant déjà depuis quelque temps. Ces foyers peuvent devenir purulents et former des abcès métastatiques bien connus des anciens sous le nom de pyohémie.

2° Nous voulons surtout insister sur les foyers d'infection locale qui se trouvent à l’origine des septicémies et que pour ceîte raison on appelle foyer primitif. Nous Savons aujourd'hui que l'infection sanguine s'opère suivant deux modalités qui permettent de classer les septicémies en septicémies primitives et secondaires.

Dans les septicémies primitives les agents virulents pénètrent directement sans intermédiaire dans le milieu sanguin. Ils franchissent le revêtement culané ou muqgueux sans créer d’inflammation locale. Cette pénétration directe est excephonnelle. On l’observe surtout à l'occasion des pigûres anatomiques. En réalité c’est dans le système lymphatique que colonisent d'abord les microbes avant de parvenir dans le sang.

Les seplicémies secondaires procèdent par étapes. Dans un premier temps les germes microbiens s'installent à l'endroit de l'organisme où ils ont pu pénétrer. C’est la porte d'entrée de l'infection où apparaissent des phénomènes inflemmatoires plus ou moins bruyants, plus ou moins manifestes, qui constituent le foyer infectieux primitif.

En effet dans une 2° phase, dite septicémique, les microbes franchissent la dernière barrière qui les sépare du milieu Sanqguin, soit en traversant la paroi des vaisseaux, soit par l'intermédiaire de la voie lymphatique en créant des fhrombophlébites si fréquentes dans les affections inflammatoires de l’utérus et de la face.

Dans certains cas connus depuis longtemps par les anciens, les fovers d'infection locale sont évidents : le foyer infectieux est patent. Mais il ne faut pas croire qu'il soit toujours facile de savoir quelle a été la porte d’entrée d’une infection septicémique donnée.

Les Allemands ont créé le terme de septicémies cryptogéniques pour désigner les infections dont le point de départ reste caché et dissimulé. Ce sont des septicémies sans porte d’entrée apparente : le foyer infectieux primitif est latent.

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Le clinicien rencontre encore de grandes difficultés pour reconnaître l’origine exacte de ces septicémies.

Aussi les études contemporaines se proposent-elles d'approfondir le chapitre de l'étiologie de ces affections. De telles recherches ont une importance indiscutable non seulement pour parfaire nos connaissances de pathologie générale, mais surtout pour établir les bases de la prophylaxie et d’une thérapeutique efficace de ces redoutables maladies.

C'est dans cet ordre d'idées que nous nous occupons dans ce travail des septicémies d’origine dentaire.

Certaines d’entre elles sont signalées depuis fort longlemps ; elles sont secondaires aux accidents inflammatoires aigus à point de départ dentaire. Ce sont les seplicémies dentaires à foyers patents.

Quant aux septicémies dentaires à foyers latents, ce n'est que depuis 1910 que les Américains, en premier lieu, s'en préoccupent.

C’est le médecin anglais Hunter qui en 1910 dans une allocution aux étudiants de la Faculté de Montréal démontra à l’aide de plusieurs observations que les foyers dentaires sont capables de provoquer des dyspepsies, des ulcères, des entérocolites, des anémies et d’autres affections et il cita pour le besoin de la cause de nombreux cas où il y a qguérison de l'affection par un traitement dentaire.

Il déclare que ces foyers infectieux se forment le plus souvent autour des dents mal Soignées autour de couronnes et bridges mal ajustés et posés sur des piliers insuffisamment soignés, ce qui constitue suivant le terme de Hunter «un véritable mausolée d’or sur une masse d'infection ». il accuse ceïte dentisierie conservatrice d’être la conservairice de l'infection.

Ces déclarations de Hunter provoquèrent d’abord en Amérique, où les travaux denlaires en or étaient en vogue, une prolestation très violente de la part des dentistes.

Cependant l'étude bactériologique, entreprise par Rosenow el Billings à la clinique Mayo à Rochester, prouve lé bien-fondé de certaines accusations de Hunter. Ces hypothèses furent alors acceptées par beaucoup de médecins et de dentistes. Mais bientôt survint l'ère des exagérations. Pour certains médecins ou dentistes la plupart des maladies étaient dues à l’existence dans l’organisme des foyers locaux dentaires. Ils préconisent même l'abandon presque compiei de la partie conservatrice de l’art dentaire et condamnent