TR

Dans le tube VI, nous mettons : 2/10 eme. d’antigène titré, 1/10 eme. de sérum dilué de cobaye,

/1o eme. de sérum artificiel à 9 pour 1.000.

Dans le tube VII, nous mettons : 3/10 cmc. d’antigène titré, 1/10 cmc. de sérum dilué de cobaye, 6/10 cmc. de sérum artificiel.

Dans le tube VIII, nous mettons : 1/10 eme. de sérum dilué de cobaye et 9/10 eme. de sérum sodique à g pour 1.000.

Dans le tube IX : nous mettons : 1/10 cmc. de sérum arlificiel à 9 pour 1.000.

Puis, nous portons ces tubes à l’étuve à 37 degrés pendant une heure et demie. Au bout de ce temps, nous ajoutons :

Dans les tubes I, IT, III, IV, V, VI, VII et VIIT, 1/10 emc. d’ambocepteur lapin-mouton et 1/10 eme. d’émulsion de globules rouges de mouton, dont la préparation a été indiquée plus haut.

Dans le tube IX, nous mettons 1/10 eme. d'émulsion de globules rouges de mouton; puis nous reportons à l’étuve à 37 degrés pendant une demi-heure. Au bout de ce temps, la réaction est effectuée, mais 1il est nécessaire, pour lire nettement les résultats, de centrifuger les tubes où d'attendre au lendemain matin, la réaction étant faite dans l’après-midi.

Pour la notation des résultats, nous examinons le degré d’hémolyse dans les tubes I, IT et II. Si l’hémolyse est complèle, sans culot aucun, füt-il très léger, nous déclarons la réaction négative. Si le liquide est absolument incolore au-dessus du culot des globules sédimentés, nous déclarons la réaction positive. Entre

2 jf = ces deux résultats bien nets, nous obtenons très fréquemment des hémolyses et des sédimentations parüelles, que nous notons alors comme : réaction incomplètement positive, ou incomplètement négative, ou subpositive et subnégative.

Le résultat n'est pas le même dans les trois tubes. Comme nous l'avons dit plus haut, et comme on le verra, en se reportant aux tableaux que nous publions ci-dessous, c’est dans le tube ITT, qui contient la plus forte dose d’antigène, que la réaction est le plus accusée dans le sens positif. Nous considérons systématiquement comme nulle, toute réaction où un ou plusieurs des tubes témoins IV, V, VI, VIT et VIIT, présente un culot de globules rouges, ce culot füt-il très minime. Nous tenons pour nulle, également, une réaction où le tube IX présente une hémolyse.

Dans toutes les réactions, dont nous publions cidessous le résultat, nous avons pratiqué, simultanément au Wassermann, une réaclion simplifiée, dont la technique a été exposée par MM. Levadili et Latapie. Voici quelle est cette technique :

La réaction comporte trois tubes. Dans le tube I, on met : 1/10 eme. d'antigène titré, 1/10 eme. de sérum frais du malade, 8/10 eme. de sérum chloruré sodique à g pour 1.000.

Dans le tube IE, on met : 2/10 eme. d’antigène titré, 1/10 emc. de sérum frais du malade, 7/10 cme. de sérum artificiel à 9 pour 1.000.

Dans le tube III, on met : 1/10 eme. de sérum frais du malade, 9/10 eme. de sérum arüificiel à 9 pour 1.000.

Puis, on porte à l’étuve à 37 degrés pendant une heure

et demie. Au bout de ce temps, on ajoute dans chacun des trois tubes : 1/10 cmc. d’émulsion de globules rouges de mouton et on reporte à l’étuve à 57 degrés pendant une demi-heure. Au bout de ce temps, la réaction est achevée.

On voit que la différence du Levaditi-Latapie avec le Wassermann consiste à utiliser le complément humain, qui existe dans le sérum du malade, recueilli fraîchement, au lieu du complément de cobaye, et l’ambocepteur antimouton qui existe fortuitement chez l’homme à l’état normal, au lieu de l’ambocepteur lapin-mouton.

Toute sédimentation globulaire dans le tube témoin IIÏ entraîne la nullité de la réacuon.

Le Levaditi-Latapie a, croyons-nous, l'avantage sur le Wassermann de donner des résultats plus sensibles que ce dernier, peut-être trop sensibles même, car nous avons vu trois cas où le Levaditi-Latapie était posilif, alors que le Wassermann était négatif, et les probabilités cliniques donnaient raison au Wassermann. Le Levaditi-Latapie est aussi d'exécution plus délicate que le Wassermann et l’on a une proportion sensiblement plus élevée de réactions nulles. Enfin, 1l nécessite l'emploi de sérum du malade recueilli, au maximum depuis vingt-quatre heures, condition qui ne peut pas toujours être réalisée, dans la clientèle de campagne.

Pour la technique des deux réactions, nous signalons encore qu'après la prise de chaque réactif, les pipettes qui ont servi à cette prise doivent être soigneusement lavées, d’abord à l’eau distllée, puis à l'alcool fort, qu'on évaporera ensuite très soigneusement, enfin au

OT — sérum artificiel à 9 pour 1.000. Ces opérations de lavage des pipettes ont, croyons-nous, une grande importance : beaucoup d’insuccès sont dus à ce qu’elles ont été faites négligemment.

Enfin, l’on ne saurait être trop scrupuleux dans l'élimination de tous les résultats qui ne présentent pas une hémolyse absolument complète dans les tubes témoins. C’est, à notre avis, une règle qu'il ne faut jamais enfreindre.

LES RÉACTIONS DE WASSERMANN ET DE LEVADITI-LATAPIE ET LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS

Nous tenons à donner, au début de ce chapitre, un aperçu des pourcentages en résultats positifs et négatifs obtenus par les principaux auteurs qui ont pratiqué la réaction de Wassermann.,

Dans la syphilis primaire, Wassermann et Neisser accusent 73 pour 100 de résultats positifs; Müsham, 10 pour 100; Hoffmann,56 pour 100 ; Citron et Blaschteo, 89 pour 100. Levaditi, faisant 7 examens chez des malades porteurs d’un accident primitif datant de quinze jours, obtient 2 résultats positifs et 5 négatifs; pour 7 autres examens chez des malades porteurs d’un accident primitif datant de trente jours, il obtient 4 positifs et 3 négatifs.

Dans la syphilis secondaire, Wasserman et Neisser donnent un pourcentage de 73 positifs; Hoffmann, de 82; Fleischmann, de 96. En général, tous les pourcentages fournis par les divers auteurs sont, à cette époque, très élevés.

Dans la syphilis tertiaire, Wassermann et Neisser continuent à donner leur pourcentage de 73 positifs;

— Hoffmann, 88 pour 100: Citron, g1 pour 100; Levaditi, 62 pour 160; Ledermann, 96 pour 100.

Chez les malades ayant eu la syphilis, sans accidents actuels, les résultats sont naturellement très variables. Citron trouve 25 pour 100 de positifs; Wasserman, 58 pour 100; Ledermann, 78 pour 100. Friedlander, dont la statistique porte sur 425 examens, donne le pourcentage de 46 positifs.

Les statistiques dans l’hérédo-syphilis sont sans intérêt, parce que portant sur (trop peu d'examens.

Dans le tabes, Marschalko oblient 90 pour 100 de positifs, alors que Noguchi n’en a que 25 pour 100. Dans la paralysie générale, Citron donne un pourcentage de 10 pour 100, mais sa statistique porte sur trois examens. Levaditi oblient 93 pour 100 de positifs avec le liquide céphalo-rachidien, 59 pour 100 avec lesérum sanguin.

Chez les malades cliniquement indemñes de syphilis, Levaditi et Latapie ont eu 19 négatifs pour r positif, qui a été obtenu chez un lupique; Citron 100 pour 100 de négatifs, de même Fleischmann et aussi Bar et Hœm. La statistique la plus intéressante est celle de Lesser qui, sur 5.000 éxamens de sérums supposés non syphilitiques, a obtenu seulement deux résultats positifs.

Noûs avons puisé ces documents dans la thèse de Huteau, soüténue à Lyon le 26 juillet r910, et nous ne les avons présentés que pour en conclure à la grande diversité des résultats, d’une part, qui se traduit par dés pourcentages très faibles et par des pourcentages de 100 pour 100; dé l’äccord, d'autre part, qui semble

ir néanmoins établi entre les auteurs sur la plus grande fréquence des résultats positifs à la période secondaire de la syphilis et surtout sur la constance de la négativité de la réaction chez les malades indemnes d’antécédent et d’accident syphihtiques.

En présentant maintenant notre statistique personnelle, nous pensons que les pourcentages exceptionnellement élevés de positifs ou de négatifs que nous avons obtenus chez les syphilitiques ou les non-syphilitiques, ne sont, pas plus que les statistiques précédentes, une preuve sans appel de la justesse des réactions de Wassermann et de Levaditi-Latapie, mais qu'elles légitiment notre opinion sur la valeur clinique de ces réactions.

A. Les réactions de Wassermann et de Levaditi- Latapie dans la syphilis primaire.

À lire le tableau I, que nous publions ci-dessous, et qui est consacré aux réactions faites chez les porteurs d'accidents primaires, on trouve un pourcentage très élevé de réactions de Levaditi-Latapie franchement positives : 87,9 pour 100; un pourcentage un peu moindre de 73,6 pour 100 pour les réactions de Wassermann positives.

La proportion des réactions négatives est de 2,7 pour 100 pour le Levaditi-Latapie, de 4,3 pour 100 pour le Wassermann. On reconnaît done combien cette proportion est faible, et si l’on analyse l'histoire clinique des malades chez lesquels on a trouvé ces réactions négatives, on trouve que ce sont tous des malades au début de leur affection.

0; ve

Voilà ce que nous avons observé. Nous n’en conclurons pas que, chez tous les malades au début de leur syphilis, la réaction est négalive, ce qui est controuvé par notre expérience même; pas non plus que, chez tous les malades ayant un chancre ancien, la réaction doive être toujours positive. Comme nous tenons à le répéter, nous avons eu, si l'on veut, la grande chance de tomber sur des cas favorables à la réaction de Wassermann, et nous sommes heureux que cette chance ait été constante pour les 72 examens que nous avons faits chez les syphilitiques primaires. Nous reconnaissons bien volontiers aussi que chaque opinion vaut pour un laboratoire et pour une méthode et que le grand mérite des travaux, dont les conclusions sont défavorables à la valeur absolue de la réaction de Wassermann, est de rappeler les enthousiastes à la sage attitude du doute scientifique.

B. Les réactions de Wassermann et de Levaditi- Lalapie dans la syphilis secondaire.

A cette période, nous avons obtenu une statistique vraiment impressionnante en faveur des réactions de Levaditi et de Wassermann.

Alors que Wassermann donne, pour cette période de la syphilis, un pourcentage de 73 positifs — le même que pour la syphilis primaire, — que Fleischmann, qui donne le pourcentage le plus élevé, trouve 96 pour 100 de positifs, nous avons obtenu, nousmême, y pour 100 de Levaditi-Latapie positifs et 93 pour 100 de Wassermann. Bien plus, et notre statistique s'étend à 111 examens, nous n'avons Jamais

obtenu un seul négatif, mais seulement quelques résultats à légère hémolyse. Personne ne nous contestera donc, qu'ayant en mains une pareille statistique nous ne s0yons pas autorisé à suspecter fortement un diagnostic de syphilis secondaire chez un malade dont la réaction de Wassermann serait négative. C’est surtout pour ces cas de syphilis secondaire que nous accordons le plus grand crédit à la réaction de Wassermann, et nous pensons qu'il est nécessaire de recourir à l'examen du sang {outes les fois qu'il s’agit de lever des doutes sur un diagnostic porté. Et assez souvent, en pratique dermatologique, ces hésitations dans le diagnostic se présentent à l’occasion de syphilides psoriasiformes, d’alopécie et de céphate persistante; ou même d’une simple plique muqueuse.

Dans tous ces cas, noüs aurions, pour notre part, une foi entière dans le résultat de là réaction de Wassermann, car nous estimons qu’elle présente au plus haut point, à cette période secondaire, toutes les garanties qu'on puisse exiger d'une méthode de diagnostic.

C. Les réactions de Wassermann et de Levaditi- Latapie dans la syphilis tertiaire.

Ghez les malades atteints de syphilis tertiaire, nous avons trouvé le Wassermann positif datis 82 pour 100 des cas, le Levaditi-Latapie positif dans 92 pour 100 des examens.

La proportion des cas négatifs est, pour le Wassermann comme pouf le Levaditi-Latapie, de 5,6 pour 106.

Notre statistique portant sur 39 examens, on voit que nous avons donc trouvé 1 seul cas de syphilis tertaire où le Wassermann et le Levaditi ont été négatifs. Nous connaissions la malade cliniquement. Voici le résumé très sommaire de son histoire. Mariée à dixneuf añs, puis divorcée peu après, elle paraît avoir contracté sa maladie pendant la courte période de son mariage, sans loutefois que cela soit bien établi, car, malgré ses dires, il est peu vraisemblable que, depuis son divorce jusqu'à son entrée à l'hôpital, qu’elle fit dans sa trentième année, elle se soit abstenue de tout rapport sexuel. Quoi qu'il en soit, cette malade présentait, à son entrée dans le Service de Dermatologie, deux lésions cervicales pour lesquelles M. Longin porta le diagnostic ferme de gommes syphilitiques. Aÿant pratiqué aussitôt un examen du sang, j'obtins un Levaditi-Latapie et un Wassermann négalifs. Encore que, dans toutes ses publications et par tous ses travaux, M. Longin ait beaucoup contribué à consacrer l'autorité clinique du Wassermann, il n’hésita pas, donnant ainsi l'exemple du doute scientifique qu’il recommande toujours aux partisans comme aux adversairés de cette réaction, à instituer pour cette malade un traitement spécifique par quatre injections de Néo- Salvarsan. Le résultat de ce traitement fut excellent : les lésions rétrocédèrent très rapidement. Je fis, après ces quatre injections, un nouveau Wassermanin, autant pour voir l'effet sérologique du traitément que pour éprouver la théorie de la réactivation des séruüms. Ce nouvel examen fut encore négatif.

LR =

D. Les réactions de Wassermann et de Levaditi-Lalapie chez les malades atteints d'affections dites « parasyphilitiques » el chez les hérédosyphililiques.

C’est ici que nous avons obtenu les résultats les moins favorables aux réactions de Wassermann et de Levaditi-Latapie. Pour la première, notre pourcentage est de 36 positifs, contre 33 négatifs, pour la seconde de 60 positifs, contre 27 négatifs.

Si nous ajoutons aux pourcentages des réactions entièrement positives ceux des réactions incomplètement positives, nous élevons les chiffres précédents de 36 à 48 pour 100 de Wassermann positifs et de 60 à 69 pour 100 de Levaditi-Latapie positifs. Malgré cela, il reste évident : d'abord, que le Wassermann n’est pas positif chez la moitié des parasyphilitiques et des hérédosyphilitiques, puisque le Levaditi est un aide plus précieux que le Wassermann dans le diagnostic de ces variétés de la syphilis.

Pour ce qui est de la paralysie générale et du tabes, nousavons vu: d'une part, le Wassermann etleLevaditi devenir négatifs chez des malades où les symptômes n'avaient pas été influencés par le traitement, et, dans ce cas, le Wassermann ne pouvait jouer aucun rôle dans la direction du traitement; d'autre part, une réacüon de Wassermann demeurer positive chez un paralytique ayant subi 20 injections de Néo-Salvarsan, aux doses usuelles, ce qui est, à notre avis, un traitement extraordinairement intensif.

Nous ajouterons à ces remarques celle que plusieurs

ot de nos réactions négatives ont été obtenues chez des malades pour lesquels le diagnostic d’hérédosyphilis n'avait été porté que sous de grandes réserves. Dans un cas, en particulier, la maladie avait été précédemment diagnostiquée sclérose en plaques, mais le médecin, qui nous avait demandé l’examen, en avait fait une paralysie générale : nous avons respecté ce diagnostic et ce cas figure parmi nos réactions négatives chez les parasyphihitiques.

E. Les réactions de Wassermann el de Levaditi-Lalapie, chez les malades ayant eu la syphilis, mais ne présentant plus d'accidents au moment

ou l'examen du sang à élé pratiqué.

Pour ces malades, on consultera notre tableau V, publié ci-dessous. Nous ne donnons ce tableau qu'à titre documentaire. La grande diversité des cas qui le constituent ne nous permet aucune conclusion intéressante. Notons seulement la possibilité de trouver une réaction positive à une époque éloignée de plusieurs années de l'accident initial, et cela chez des malades énergiquement et régulièrement soignés dès le début, et chez lesquels la syphilis avait eu une évolution bénigne et ne s’élait plus manifestée depuis longtemps. Une simple mesure de précaution les amenait dans notre laboratoire.

Un vénérable malade, qui avait contracté la syphilis pendant la guerre de 1870 et dont nous avons fait l'examen en 1913, avait une réaction négative.

F. Les réactions de Wassermann et de Levaditi-Latapie chez les malades cliniquement indemnes

de syphilis.

Dans cette catégorie de malades, nous rangeons ceux qui n’ont aucun commémoratif de syphilis dans leur passé clinique et pour lesquels, d’autre part, la syphilis a été écartée du diagnostic de leur affection actuelle. La statistique qui nous a été fournie par les examens de sang pratiqués chez ces sujets, et qui porte sur 153 cas observés cliniquement, nous paraît très intéressante par les conclusions auxquelles elle nous conduit.

Nous obtenons, en effet, un pourcentage de 97,7 Wassermann négalifs et 95,7 Levadili-Latapie négatifs, et le pourcentage de nos réactions franchement positives est de 3,3 pour le Levaditi, de 1,3 pour le Wassermann. Citron, dont les examens sont aussi nombreux que les nôtres (154), donne un pourcentage de 100 pour 100 pour les Wassermann négatifs. Nous aurions pu obtenir semblable statistique, en ne faisant pas figurer sur notre tableau : deux cas de lèpre, où 1l est elassique d'obtenir un Wassermann positif, et deux autres cas où la syphilis aurait pu être très légitimement envisagée. Il s'agissait, en effet, dans ces deux derniers cas : premièrement, d’un malade porteur de chancres mous avec bubon, or, n'ayant pu suivre le malade, nous ne savons pas si l’on n’était pas en présence d’un chancre mixte, à bacilles de Ducrey et à tréponèmes, et, dans ce cas, la réaction incomplètement négative que nous avons obtenue aurait pu être interprétée comme le

début d’un Wassermann positif dans une syphilis contractée tout récemment; deuxièmement, d’une femme présentant de l’ictère et de la splénomégalie et dont le mari était mort de paralysie générale. Cependant, le diagnostic de syphilis n’avait pas été porté par le médecin traitant, et, comme nous l’avons dit précédemment, nous nous faisons un devoir d'inscrire sur notre registre de laboratoire, en regard du résultat de Wassermann, le diagnostic textuel qui nous est communiqué.

Le professeur Nicolas, dans une communication retentissante, faite l’an dernier, signale qu’il a obtenu 39 pour 100 de réactions positives chez les non-syphilitiques. Il a bien voulu nous exposer oralement ses conclusions qui sont: que le Wassermann n’est pas seulement positif chez les lépreux et les scarlatineux pour lesquels une réaction positive est classique, mais encore chez des malades très divers, atteints d’affections culanées banales et qui ont guéri sans traitement spécifique, auquel, d’ailleurs, on ne songeait pas à les soumettre.

Nous avons gardé une impression très forte de celte leçon du maître lyonnais, mais, n’ayant pas obtenu personnellement de résultats comparables aux siens, nous nous permettons de conserver notre opinion de la négativité du Wassermann chez les non-syphilitiques.

Nous avons fait un examen du sang d'un scarlatineux et avons obtenu une réaction négative. Nous avons fait l'examen des sérums de 4 lépreux et avons obtenu 2 réaclions positives et 2 réactions négatives.

Notre statistique des Levaditi-Latapie n’est pas semblable comme pourcentage des cas négatifs à celle des Wassermann et, dans les cas où les deux réactions sont de résultats opposés, l'autorité clinique demeure au Wassermann qui était négatif. Les cas dont il s’agit sont : une dermatite bulleuse douloureuse, un prurit chronique et un ulcère de jambe chez une vierge. Dans ces trois cas, le Levaditi-Latapie était franchement positif, le Wassermann négatif. Examinant à nouveau, quelques mois après, le sérum du malade atteint de dermatite bulleuse, alors qu'il était en pleine poussée, nous avons obtenu une concordance du Wassermann et du Levaditi qui, tous deux, étaient négatifs.

Nous conclurons de ceci que les deux réactions doivent être faites simultanément et que, en cas de discordance des résultats, la prépondérance revient au Wassermann, en ajoutant, toutefois, qu’il est plus sage de faire un nouvel examen.

Ainsi, la statistique que nous avons obtenue chez les malades certainement indemnes de syphilis — autant que la syphilis peut être écartée résolument de l'étiologie d'une maladie — nous permet de considérer tous les malades qui ont un Wassermann positif ou même simplement douteux comme étant très suspects de syphilis ; ceux qui ont un Wassermann négatif comme ayant de grandes chances d’être indemnes de syphilis et comme ne pouvant pas bénéficier d’un traitement spécifique.

DE LA VALEUR DES RÉACTIONS DE WASSERMANN ET DE LEVADITI-LATAPIE DANS LA DIRECTION DU TRAITEMENT CHEZ LES SYPHILITIQUES ET POUR LE PRONOSTIC DE LA GUÉRISON

Nous allons d’abord publier, pour constituer ce chapitre, une série d'observations très concises que nous relevons sur notre registre de laboratoire et qui portent sur des malades que nous avons suivis cliniquement et sérologiquement.

O8BservarTION I. — B... Syphilis secondaire, sans traitement : réaction positive le 15 Juin 1912; positive après 4 injections de Néo-Salvarsan, le 8 décembre; négative le 19 avril 1913 après 8 injections de Néo-Salvarsan et 4o injections de cyanure de mercure ; se maintient négative le 29 mai et le 25 juin 1913 sans nouveau traitement.

Ogserv. II. — B... 21 décembre 1913, accident primitif, tréponèmes : réaction positive; réaction incomplètement positive le 25 janvier 1914 après 4 injections de Néo- Salvarsan ; devient incomplètement négative le 13 février après une nouvelle injection de Néo-Salvarsan, et se maintient à ce degré le 19 mars et le 13 mai sans nouveau traitement.

Osserv. III. — C... Syphilis secondaire non traitée, le 5 juillet 1912 : réaction positive; devient incomplètement