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supérieure est de 18 centimètres, à gauche, elle est de 21 centimètres.

Pas d’altération des réflexes.

Nous sommes ici en présenced’une sciatique relativement récente, et les troubles de contractilité sont notables, nous avons déja fait remarquer cette précocité des altérations nerveuses à l’occasion de deux autres observations de sciatiques récentes.

Nous voyons d’après cette série d'observations qu’on retrouve les troubles de contractilité à toutes les époques de la sciatique, aussi bien au début qu’à la fin des phases douloureuses, ce signe se retrouvant même longtemps après que l’élément douteux a disparu ainsi que les autres symptômes. Sa persistance nous semble de durée indéterminée. I1se manifeste dès la première atteinte de sciatique et ne semble subir aucune modification bien sensible avec le temps. Il prouvera donc que le malade a ou a eu une sciatique; saconstatation ayantunc valeur définitive et ne pouvant être invoquée à elle seule pour démontrer une sciatique récidivée si elle ne s’accuse par d’autres symptômes.

Voici maintenant l’observation d’un malade qui avait été considéré comme atteint de sciatique, et chez lequel la recherche de la contractilité nous a conduit à un diagnostic

différent.

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OBsERVATION XIII (personnelle).

Congestion légère de la moelle lombaire.

Salle Saint -Augustin, lit n° 47, service de M. Bondet, 21 mars

R..., trente ans, garçon d'hôtel. N’a jamais été malade avant le début des accidents actuels.

Le malade exerce sa profession depuis plusieurs années ; il est, paraît-il, assez surmené au point de vue du travail. Il monte et descend très fréquemment dans la même journée de nombreux étages, il se couche tard. Il n’est pas alcoolique, il le nie du moins, et ne présente pas en effet le tremblement particulier à cette intoxication. Il se surmène à un autre point de vue. Il a une maîtresse avec laquelle il ne peut avoir que des rapports furtifs; il pratique le coït debout et cela depuis plusieurs mois. ]1 a remarqué qu’à la suite de ces rapprochements, il éprouvait dans les reins des sensations de chaleur et parfois des fourmillements pro longés.

C’est dans ces conditions qu’il fut pris il y a environ un an de sensations d’engourdissement dans tout le membre inférieur droit et d’une très grande lassitude. La douleur ne fut cependant jamais bien vive. Il dut s’aliter, et, après quinze jours ou trois semaines, son état s'était très sensiblement amélioré.

Il reprit alors son métier de garçon d’hôtel, et ses habitudes favorites.

En fin de février de cette année, il retombe dans un état analogue à celui qu’il éprouva il y a un an. Il entre à l'hôpital. La révulsion le long de son sciatique n’amène aucune amélioration.

Symptômes actuels. — Absence des signes de Lasègue et de Bonnet.

Pas d’atrophie de la cuisse ni de la jambe.

Abaissement à peine notable du pli fessier. Aplatissement de la fesse droite.

Or —

L'extension forcée du membre inférieur droit provoque une douleur dans la région lombaire, mais rien au point d’émergence du sciatique.

Douleur diffuse dans la cuisse et dans la jambe. Sensations de chaleur passagères. Hyperesthésie notable du côté malade.

La station debout est normale.

La marche est normale.

La contractilité faradique semble légèrement exagérée du côté malade, des deux côtés on obtient une con-traction forte à 12, et une contraction appréciable à 18 du charriot de du Bois-Reymond, alors que chez nos autres malades nous n’obtenions guërede contractions fortes qu’à 11 ou à 10. Il nous a paru que cet état de la contractilité

rapproché de l’hyperesthésie notable des membres inférieurs, d’une part, de la bénignité des symptômes douloureux et de l’absence de signes objectifs suffisants devait faire songer à un état congestif de la moelle, les habitudes du malade étant une cause assez fréquente de cet accident.

Nous donnons maintenant une courte observation de morbus coxæ senilis où l’absence de troubles de la con tractilité fournit un élément certain de diagnostic. Le morbus coxæ senilis, affection essentiellement articulaire, présente assez souvent des symptômes objectifs qui peuvent en imposer à première vue pour une sciatique; douleurs périarticulaires, atrophies, abaissement du pli fessier, douleurs irradiées dans les lombes, la fesse et la cuisse. L'examen attentif des articulations ne permet pas l'erreur et la recherche de la contractilité, qui reste intacte, confirme le diagnostic de cette affection.

por

OBsERvATION XIV (personnelle) Morbus coxæ senilis.

Salle Saint-Augustin, lit no 6, service de M. Bondet.

P..., soixante ans, cultivateur. Entré le 3 avril 1894.

Bons antécédents héréditaires. Père mort de pneumonie à quatre-vingt-quatre ans. Mère morte asthmatique à soixantequatre ans. Sœur vivante à soixante-cinq ans, s’est toujours bien portée.

Notre malade eut la petite vérole en 1871, une pleurésie en 1887, une pneumonie en 1893. En dehors de ces trois affections, il n’a jamais été sérieusement malade. Il n’a jamais eu ni rhumatismes, ni attaques de goutte.

L'état actuel durerait depuis le 20 juillet et ne se serait pas modifié depuis cette époque. Il éprouva dès le début une douleur sourde dans la hanche et la cuisse droites, qui pendant assez longtemps ne l’empêcha pas de vaquer à ses occupations habituelles.

Actuellement, le malade accuse derrière le grand trochanter droit une douleur peu intense, mais constante, il en est de même au niveau du pli inguinal du même côté.

Quand le malade s’assied, c’est au niveau de la tubérosité ischiatique et en arrière, au niveau du sacrum que la douleur se localise. Le malade marche en boitant, il déplace son membre droit en bloc, son pied rasant le sol. Pendant la station debout, le poids du corps est supporté par le membre inférieur gauche (côté sain), car le genou droit est légèrement fléchi et le talon est notablement soulevé de sorte que la plante du pied droit ne porte sur le sol que par son extrémité digitale. Le pli fessier droit est sensiblement abaissé, la fesse droite est tombante, légèrement aplatie,

Les signes de Lasègue et Bonnet font défaut.

Le trajet du sciatique est indolent.

Nous ne trouvons pas les points douloureux de Valleix. Les articulations sont, dans les mouvements provoqués, le siège de

craquements articulaires transmis à la main exploratrice. Ces mouvements sont limités, douloureux. Le bassin se déplace quand on cherche à fléchir la cuisse au delà d’une certaine limite.

Avec les courants faradiques, les muscles fessiers et cruraux se contractent d’une façon identique, il ne saurait en être ainsi, Si J'intégrité nerveuse n'était pas conservée,

Il s’agit donc bien ici d'un morbus coxæ senilis, affection essentiellement articulaire et assez commune chez les vieillards.

Nous ne nous sommes pas contenté de rechercher l’état de la contractilité sur les sujets atteints de sciatique; nous l’avons exploré aussi sur deux malades atteints de coxalgie avec atrophie des muscles périarticulaires. Nous n'avons pas trouvé que la contractilité faradique ait subi aucune modification, et nous nous sommes demandé pourquoi ces atrophies ne se comportaient pas comme celles qui dépendent de la sciatique.

Nous croyons que l’état de la contractilité et la nutrition du muscle doivent être soigneusement distingués. Ces deux fonctions sont sous la dépendance de deux systèmes de nerfs: les nerfs moteurs d’une part, les nerfs trophiques d’autre part. Les uns peuvent rester indemnes, tandis que les autres sont frappés. Si avec une atrophie notable, consécutive à une lésion articulaire quelconque, aucun trouble ne se manifeste du côté de la contractilité, c'est que les nerfs trophiques seuls sont modifiés. Si, dans une sciatique même de longue durée, on ne constate aucune atrophie malgré des altérations sensibles de la contraclilité, c'est que les nerfs moteurs ou du moins leurs extrémités périphériques seules sont touchées.

Ces deux propositions ont pris pour nous un caractère de certitude par l’étude comparée de la marche de l'atro-

M. Ge 9

F0 phie et des troubles de la contractilité dans la sciatique. Ces atrophies apparaissent, en effet, assez tardivement ; on peut dire du moins qu’elles ne sont pas une manifestation du début, elles sont un phénomène secondaire ; la contractilité au contraire nous paraît modifiée dès les premiers jours, elle est peut-être un phénomène initial et ce fait demande en effet à être étudié de plus près. On comprend bien que, si la lésion nerveuse intéresse les extrémités motrices, les choses doivent se passer ainsi.

D’autre part, l’atrophie, même très accentuée, peut disparaître assez rapidement ; le traitement et surtout le retour à l’usage du membre semblent avoir sur elle une influence résolutive notable ; il n’en est pas de même pour les troubles de contractilité qui subsistent à l’atrophie après des années, ainsi que nous l’avons fait remarquer dans l’observation VIII. Nous ferons remarquer enfin que les deux phénomènes ne paraissent pas avoir la même constance; l’atrophie n’est pas commune dans les sciatiques récentes, si elle l’est dans les sciatiques anciennes, tandis que les troubles de contractilité nous ont paru constants et tout aussi manifestes, sinon davantage dès les premiers jours que plusieurs mois ou plusieurs années plus tard.

Ces remarques faites, nous croyons que, si l’expérience confirme dans tous les cas les résultats que nous avons trouvés, si la contractilité faradique est constamment diminuée, cela signifie, si l’on se reporte aux lois de la contractilité formulées plus haut, lois qui ont un absolu caractère de certitude, cela certifie, disons-nous, qu'en l’absence de toute mamfestation d’origine centrale, les éléments nerveux moteurs terminaux sont lésés.

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Aïnsi, les données expérimentales semblent démontrer que la sciatique est, dans tous les cas, une névrite périphérique. Nous ne sommes donc plus surpris que l’examen anatomique du nerf présumé malade ait été sisouvent infructueux. D’après la théorie que nous soutenons, en effet, le tronc du sciatique ne serait atteint que secondairement, la lésion primitive étant à la périphérie. On nous objectera qu’il est surprenant que la douleur ait une acuité aussi grande dans une affection où les éléments moteurs seuls seraient intéressés. Ce à quoi nous répondrons que la douleur localisée par le malade le long de son sciatique et, parfois en certains points déterminés du trajet du nerf, ne prouve pas que la lésion siège à ce niveau, les sensations douloureuses en ces points pouvant n’être que des sensations réflexes dont l’origine réelle est ailleurs; qu’enfin, s’il y a réellement lésion du nerf à ce niveau, cette lésion peut être due à la propagation de l’inflammation périphérique.

L’altération des éléments moteurs ou trophiques peut d’ailleurs fort bien être le point de départ de sensations douloureuses, n’en est-il pas ainsi dans nombre de manifestations intéressant les principaux viscères, entérite, péritonite, pleurésie, etc.