partie de la ES a sutrice que l’on serait tenté

7 d’ attribuer È à la constatation d'un souffle.

es peut-on de cette constatation, présumer

’étendue de la zone infarcie ? | D'une façon générale, on Ru dire que la perception d'un. souffle traduit d'ordinaire |” existence d’un

“vaste champ de nécrose cardiaque. Toutefois, là encore,

- rien d’absolu comme en témoigne l'observation de

notre malade où la longue survie nous RÉURe de

: croire à une > lésion hirnitée.

Le sure est-il un élément de pronostic ?

Un dernier problème reste à examiner : quelle est la valeur pronostique de ces souffles ?

Là encore, il convient de faire une distinction et de

se rapporter au mécanisme qui les engendre.

Dans un premier cas, il s'agira d’un souffle d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë et le pronostic: général sera celui de l'insuffisance mitrale fonction nelle. C’est assez dire qu'il est sérieux puisqu'il suppose des troubles tonicardiaques profonds.

. Toutefois, cette insuflisance mitrale fonctionnelle, par elle-même ne semble pas capable d'apporter nécessairement un supplément de gravité ; bien plus, elle pourrait amener éventuellement une certaine amé-

lioration. On a vu assez souvent après l'apparition: du souffle caractéristique une hypertension menaçante-

faire place à un abaissement durable et même relati= vement bienfaisant, à condition toutefois que les chiffres se maintiennent à un niveau suflisant ; tout se:

Lu AE lil ide, de LC) jéxt pa).

passe comme si une sorte de soupape de sürelé avait été mise en jeu. De même, certaines douleurs angineuses graves et subintrantes peuvent céder presqueimmédiatement à cette « mitralisation ».

Dans un second cas, et c'est là la partie intéressantedu problème, il s’agira d’un souffle organique indu bitable, conséquence d’une topographie particulièredes lésions de l’infarctus. Son apparition viendra-telle apporter un élément de gravité au tableau ?

On ne peut évidemment nier que la lésion qui engendre le souffle ne vienne encore donner un surcroît: de travail à ce cœur déjà si déprimé par l’infarctus. Toutefois on ne saurait considérer que les altérationsanatomiques, causes immédiates du souffle, comportent toujours et obligatoirement une aggravation du pronostic.

S'il s’agit par exemple d’une perforation de la: cloison interventriculaire, le pronostic dépend de la: manière dont l'irrigation et l’hématose pulmonaires: sont conservées. Si le trou n’est pas trop grand et sile ventricule gauche garde la prépondérance sur le droit (ce qui est la règle, puisque ces lésions prédisposent surtout à la défaillance ventriculaire droite), il n'ya pas de troubles circulatoires importants. La: lésion sera compatible avec une longue survie.

S'il s’agit d’une rupture de pilier ou d’une thrombose ventriculaire créant une insuffisance mitrale orga-nique, tout dépend alors du degré de cette insuf-

re

fisance. On sait que si elle est peu accentuée, sa tolérance est parfois remarquable et reste compatible avec une vie longue et suffisamment active. Toutefois, il faut reconnaître que sa tendance habituelle se fait vers l’asystolie terminale.

On peut d’ailleurs rapprocher ces ruptures de pilier par infarctus des très rares ruptures traumatiques, et l’on sait que dans ces dernières l'accident dramatique initial (douleurs, angoisse, tendance syncopale, dyspnée) ne dure qu’un instant, après quoi l’équilibre circulatoire peut se rétablir.

Ainsi donc, qu'il s'agisse d’une communication interventriculaire ou d’une rupture de pilier, l'évolution reste fonction de la valeur du myocarde. C’est assez dire que tout le pronostic dépend de l’étendue de l’infarctus lui-même.

Le souffle organique apparaît alors un épiphénomène au cours des nécroses myocardiques ; il traduit l'atteinte élective d’un pilier ou du septum et n’a pas plus de signification pronostique en lui-même que le frottement, signe décelant la participation des fibres sous-péricardiques.

Notre observation en fournit un exemple typique. Le caractère limité de la nécrose a permis la survie, et l’insuflisance de la mitrale, vraisemblablement consé-

cutive à la rupture tardive d’un pilier, n’a pas empé-

ché la cicatrisation de l’infarctus et est parfaitement

tolérée.

Toutefois, si l'apparition d'un souffle modifie peu par elle-même l’évolution propre de linfarctus, il

k SOnIoNt de remarquer ques sauf din notre Nitro

vation, tous les cas d’infarctus accompagnés de souffle se sont terminés par une mort rapide. (Deux jours

dans l'observation de MM. Soulié et Gerbeaux, 21 jours

dans celle de von Glalm et Horowitz, 36 heures dans <celle de Jetzler, avec tous les intermédiaires pos-

sibles.)

Pour Laubry : « quelle que soit Meur pathogénie, ces 74 « souffles si brutaux. us leur apparition, imposants ko « par leur intensité, nous paraissent un symptôme Le redoutable : : ils ont toujours été chez nos malades,

çun prélude de mort ».

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