CHAPITRE VI
Le traitement
Nous envisagerons d’abord les moyens thérapeutiques mis à notre disposition ensuite leurs indications et leurs résultats.
LES MOYENS THERAPEUTIQUES Le traitement général.
Nous n'’insisterons pas autrement sur ce traitement général qui est celui de toute tuberculose.
La cure hygiéno-diététique doit être sévère, le malade doit être au calme, au repos absolu, et observer dans la mesure du possible le silence.
silence.
Chez de tels malades, lorsqu'ils présentent en outre un $ros syndrome de suppuration bronchique, on devra instituer une cure dite de « position déclive » pour faciliter le drainage de leur arbre bronchique.
Certains auteurs Suisses, SCHUBERT en particulier avaient préconisé une hyper-ventilation pulmonaire - pour faciliter le nettoyage bronchique chez ces malades,
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ÎT ne semble pas qu'ils aient été suivi par beauceup d’'autres dans leurs conseils. On voit mal d’ailleurs comment cette hyper-ventilation pourrait avoir une action sur l'élément anatomique qui est cause de l’hypo-ventilation.
La vitamino-thérapie a été étudiée particulièrement par les Suisses.
On connaît bien maintenant les besoins en vitamine D de l’organisme des tuberculeux et l’action favorable du traitement vitamino-calcique.
Certaines lésion cutanées de nature tuberculeuse ont été traitées avec succès par des doses massives de vitamine D et par analogie certains auteurs (DUFOURT et MOUNIER-KUHN) ont vu régresser des ulcéro-sténoses bronchiques tuberculeuses sous l’effet de ce même traitement. |
L'action de la vitamine C a surtout été étudiée en Amérique et HAWKINS, sur deux séries de malades porteurs de sténose tuberculéuse a montré l’action favorisante de la vitamino-thérapie © à fortes doses.
L'action de la vitamine À dans la protection des épithéliums semblerait légitimer son emploi dans ces ïesions de la muqueuse bronchique. Aucun travail, à notre connaissance, n’a été fait dans ce sens.
La médication spécifique, anti-bacillaire, n’a donné aucun résultat appréciable aux auteurs qui l’ont expérimentée.
- À noter cependant le travail de HIGOT de LOGIVIÈRE qui rapporte plusieurs cas où il a eu une amélioration sensible par la chryso-thérapie. |
Depuis 1946, la streptomycine est venue apporter de $rands changements et de grands espoirs dans le traitement de cette affection.
On peut l’administrer soit par voie générale, soit par voie endoscopique, directement sur la lésion, soit enfin en aérosols. Nous verrons au moment de la discussion des indications thérapeutiques que l’accord est loin d’être fait au sujet de l’action de cet antibiotique.
Le traitement symptomatique.
C’est un traitement palliatif, sédatif de la toux, en particulier, et parfois injections intra-veineuses d’atropine pour lever un spasme bronchique très hypothétique qui accentuerait la sténose.
Ce n’est qu'exceptionnellement que ce traitement devra être chirurgical en cas de syndrome asphyxique aigü avec mise en place d’une canule intrabronchique.
Le traitement endoscopique.
La détersion et l’aspiration simple sont toujours appliquées lorsqu'on explore l’arbre bronchique. Comme nous le verrons, l’aspiration trouve son indication majeure dans les cas de bronchectasies surajoutées.
L’attouchement avec de solutions décongestionnantes (adrénaline au millième en particulier), semble avoir une action très momentanée, facilite l’exploration bronchique mais n’a qu’une faible valeur curatrice.
La cautérisation chimique avec des solutions plus ou
moins concentrées de nitrate d’argent ou d’acide chro-
mique a été employée avec des résultats variables. On l’a surtout accusé d’être la cause de sténoses cicatricielles particulièrement serrées.
La cautérisation électrique a surtout été employée en Amérique.
WARREN, FIAMMOND et TUTTLE ont close la cauté-
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risation galvanique à l’anse rouge puis l’ont abandonnée au profit de la coagulation par courant de haute fréquence.
PACKARD et DAVIDSON ont aussi employés la coagulation en appliquant la cautère de façon à ne pas cautériser plus profondément que 1 mm. Le but à atteindre n'étant pas tellement de détruire le tissu tuberculeux que de stimuler le processus réparateur.
KERNAN a préconisé l’application de rayons ultra-violets sur la sténose par l’orifice du bronchoscope.
Dans les fibro-sténoses la dilatation progressive par les bougies d’Eckard est la méthode la plus employée encore.
Enfin certains ont préconisé la radiothérapie thoracique profonde.
Le traitement chirurgical.
C’est la lobectomie ou bien la pneunomectomie totale en cas de sténose serrée ou compliquée de grosses suppurations pulmonaires. (SANTY, BÉRARD, MAGNIN).
LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Les ulcéro-sténoses :
A l’aide du bronchoscope on peut aspirer les sécrétions et cocaïniser la muqueuse bronchique, ce simple procédé qui permet déjà de diminuer les effets de la sténose et d’assurer un meilleur drainage.
Les auteurs Américains ont conseillé le nitratage des lésions avec des solutions de nitrate d’argent allant de 5 à 30 %. Cette méthode a le gros inconvénient de
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laisser après elle des sténoses cicatricielles très serrées.
Cependant, pour ces mêmes auteurs, l’ulcéro-sténose tuberculeuse n'aurait aucune tendance spontanée vers la guérison et évolurait vers une sténose encore plus serrée que celle que l’on obtient après nitratage. De deux maux il faut choisir le moindre et c’est ce qu'ils font.
C’est pour éviter cet inconvénient que KERNAN a préconisé l’électro-coagulation des ulcérations.
PACKARD et DAVIDSON rapportent 8 cas traités par cette méthode avec 7 succès complets.
L'électro-coagulation a été pourtant actuellement abandonnée au profit de la diathermo-coagulation qui aurait pour but non seulement de détruire Îles tissus tuberculeux maïs encore d’activer le processus de réparation en augmentant l’hyperhémie et en favorisant la prolifération du tissu conjonctif.
En dehors du fait, que cette méthode peut être quelquefois rangereuses (KERNAN rapporte en effet un cas d’hémorragie mortelle), elle ne semble pas avoir donné de bons résultats entre les mains des auteurs français et elle reste peu utilisée en France.
Quant à l’application de rayons ultra-violets par le bronchoscope selon la technique de KERNAN, LEMOINE et ROUX, BERGER et SOULAS en ont rapportés plusieurs observations avec des résultats variables.
Pratiquement à l’heure actuelle le traitement des sténoses bronchiques tuberculeuses ulcéro-végétantes est la streptomycinothérapie.
La majorité des auteurs administre |” antibiotique par voie $énérale à la dose de 1 $r. par jour et pour une cure totale de 60 à 80 gr. Ils y associent quelquefois et
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surtout en Amérique des aérosols de ce même antibiotique. Les résultats sont en général très favorables, l’élément inflammatoire étant le premier à disparaître et les lésions bronchiques elles-mêmes guérissant en laissant après elles un rétrécissement plus ou moins marqué mais sans signe d'activité.
Nous n’avons rencontré dans la littérature que peu d'observations sur le traitement de ces ulcéro-sténoses par les instillations de streptomycine locale.
Au Centre de Phtisiologsie de Purpan nous les traitons par instillations directes de l’antibiotique sur la lésion bronchique aux doses croissantes de 50 cé. à 1 gr. 50, à la cadence de 3 séances par semaine.
Nous avons toujours observé une rétrocession spectaculaire du syndrome fonctionnel, en particulier la disparition de la toux et de l’expectoration après deux ou trois semaines de traitement.
L'état $énéral du malade a toujours été amélioré et sa courbe thermique a été rapidement stabilisée autour de la normale. |
La négativation de l’expectoration a été obtenue dans le mois qui a suivi le début du traitement et les cultures ont été négatives dans les mois suivants.
Localement nous avons observé des modifications rapides de l’aspect de la muqueuse bronchique.
Les épaisses sécrétions blanchâtres qui étaient enlevées par écouvillonnement ne réapparaissent plus. L’œdème et les signes d’inflammation disparaissent les premiers, enfin la muqueuse bronchique perd rapidement son aspect tomenteux et granité.
La disparition du processus inflammatoire augmente d'autant le diamètre de la lumière bronchique, maïs il reste cependant un certain degré d’ovalisation de la bronche au niveau de l’endroit ou siégeaient les lésions. La muqueuse y est plus pâle, mais on ‘n’y trouve aucun signe d'évolution.
Les fihro-sténoses :
La dilatation par les bougies, méthode préconisée par HAWKIN, donne parfois des résultats merveilleux dans l’immédiat.
Le malade est soulagé, son syndrome de suppuration diminue mais |à, comme pour tous les rétrécissements en général le résultat n’est que temporaire et les dilatations devront être reprises ultérieurement.
Pour beaucoup d’auteurs d’ailleurs cette méthode est illusoire. MYERSON prétend qu’elle est inefficace ou dangereuse. |
Si on l’applique sur une sténose cicatricielle très ancienne, elle est incapable de dilater un tissu beaucoup trop résistant, si au contraire la sténose est plus fraîche, il y aura encore des tissus tuberculeux en activité et la bougie risque de provoquer une dissémination. |
Personnellement, nous appliquons cette méthode au Centre de Phtisiolosie de Purpan et dans deux cas au moins elle nous a donné de bons résultats.
Nous n’avons jamais observé de dissémination et par contre en permettant l’instillation d’antibiotique dans l’arbre bronchique sous-jacent elle a toujours ‘permis d'améliorer la suppuration bronchique qui accompagnait la sténose.
La diatermo-coagulation a aussi été préconisée pour les fibro-sténoses et DELPUECH rapporte un cas d’amélioration.
| LES RESULTATS THERAPEUTIQUES
Toutes ces méthodes ne sont en fait que palliatives. Au mieux elles peuvent donner une amélioration de
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la sténose, elles peuvent augmenter de quelques millimètres le diamètre d’une sténose punctiforme ou bien amener la cicatrisation du processus ulcératif, mais on a jamais obtenu encore la « restitutio ad intesrum » de la muqueuse bronchique lorsque la sténose était réellement constituée.
- Pour MYERSON qui est absolument catésorique et aussi pour SCHUBERT, ou bien la sténose est bénigne et les ulcérations vont guérir spontanément et alors tout traitement est superflu, ou bien elles sont malignes d'emblée et vont continuer de s’étendrent malgré les cautérisations et le traitement local.
Le mode de guérison de la sténose est la cicatrice rétractile, évolution encore plus $rave que le mal luimême et contre qui nous ne pouvons que bien peu de chose.
Quant aux stabilisations obtenues par la streptomycine elles se font toujours en laissant tout de même derrière elle un certain degré de rétrécissement et nous manquons d’ailleurs de recul pour pouvoir affirmer qu’elles n’évoluent pas ultérieurement vers la fibrose.
Par contre, le traitement endoscopique permet de lutter très efficacement contre les conséquences de ces sténoses. En particulier il permet de tarir les foyers de suppuration mais là aussi le traitement ne sera que palliatif, car l’obstacle bronchique persistant, les bronchectasies en amont vont toujours se réinfecter et le malade devient un suppurant chronique qu’il faudra traiter périodiquement.
Le traitement de ces sténoses bronchiques tuberculeuses s'oriente actuellement dans deux directions.
Pour les sténoses ulcéro-végétantes, évolutives, la streptomycine apporte incontestablement des raisons d’être optimiste,
Pour les fibro-sténoses, lésions cicatricielles et stabilisées, le traitement médical ne pourra jamais être que palliatif et on ne pourra guère espérer que l’amélioration du syndrome de suppuration bronchique.
Par contre les dilatations n’apporteront guère d’amélioration à la lésion anatomique elle-même.
C’est alors que si l’on a affaire à un malade jeune en bon état général, et ayant un côté opposé indemne, il sera logique d’envisager pour lui l’exérèse chirurgicale.
Actuellement les tout derniers travaux Américains sur la qustion tendent d’ailleurs à remplacer cette chirurgie d’exérèse par une chirurgie conservatrice.
C’est ainsi que GEBAUER rapporte plusieurs cas de sténoses bronchiques tuberculeuses opérées et guéries par des greffes de peau au niveau de la sténose.
Il est évidemment trop tôt pour juger cette méthode qui semble ne pas avoir été encore introduite en France mais qui serait évidemment la méthode idéale puisque au lieu d’enlever la sténose et ses conséquences, c’est-à-dire le bloc pulmonaire condensé elle tend à reperméabiliser la bronche, à lui rendre un calibre normal et à supprimer ainsi les troubles de ventilation pulmonaire.
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Conclusions
Les auteurs modernes s'accordent à reconnaître la plus $rande'fréquence de l’atteinte bronchique au cours de la tuberculose pulmonaire.
Cette augmentation est d’ailleurs relative et -s’explique par les moyens d’investisation actuels qui permet: tent de mieux la déceler.
Les sténoses bronchiques tuberculeuses représentent une complication grave de cette atteinte de l’arbre trachéo-bronchique. La gravité tient à la sténose ellemême et surtout à ses conséquences au niveau du parenchyme pulmonaire.
Il y a lieu d’insister, tant au point de vue du pronostic que de la conduite thérapeutique, sur le stade évolutif auquel la sténose est diagnostiquée et sur son association avec d’autres lésions pulmonaires, que ces dernières soient déjà traitées ou qu’elles soient découvertes en même temps.
Au stade d’ulcéro-sténose, la part de l’œdème et de la congestion est prépondérante dans la formation du rétrécissement bronchique. La streptomycine aura bien dés chances d’améliorer une telle lésion. Les résultats que nous rapportons, et ceux d’autres auteurs qui ont eu plus de recul que nous pour juger de l’efficacité éloi-
£née de ce traitement, permettent de penser que l’on peut médicalement stopper l’évolution du processus.
Au stade de fibro-sténose par contre, tous les traitements proposés jusqu'à présent sont d’une inefficacité déconcertante et les innombrables méthodes en sont la meilleure preuve.
À notre avis, la conduite du médecin doit se guider sur la façon dont le malade supporte cette sténose,
Il se peut qu’il l’a supporte bien. Disons tout de suite que. c’est l’exception.
Dans ce cas, le mieux est de s$arder le malade sous surveillance, de lutter contre l’élément infectieux, mais de se garder d’entreprendre un traitement local contre la sténose elle-même qui serait voué à l’échec.
Par contre, lorsque cette fibro-sténose cicatricielle se complique de bronchectasies importantes et que l’état général du malade s’en ressent, on est en droit alors de poser l’indication d’une exérèse chirurgicale. En effet, la streptomycine n’aura dans ce cas aucune action sur ce rétrécissement formé en majeure partie par du tissu cicatriciel et l’on ne doit rien attendre d’elle.
Telle est, en bref, la conduite thérapeutique à tenir vis-à-vis de la sténose elle-même. Nous savons que malheureusement elle est le plus souvent associée à une lésion pulmonaire.
La sténose peut être découverte en même temps qu’une lésion pulmonaire. La concomitance des deux ne doit pas faire retarder, à notre avis, la mise en œuvre de la collapsothérapie. On doit traiter les deux en même temps.
Il s’agit d’ailleurs le plus souvent dans ces cas d’ulcéro-sténosés et la streptomycine associée au pneumotho-
