AOÛT
deux premières portions du duodénum qui présente une dilatation très marquée.
Une bouillie opaque prise sous le contrôle de l'écran, en position debout, effectue sans difficulté la traversée œsophagienne et remplit normalement la cavité gastrique en s’ajoutant au résidu de la tétée précédente. L’estomac apparaît de forme et de dimension normales. Son péristaltisme survient assez rapidement; il est plus vif et plus énergique que normalement, mais le pylore libre est perméable. Le contenu gastrique passe facilement dans la première moitié du duodénum, mais s’y arrête et revient même de temps en temps dans l'estomac. Il ne progresse que très difficilement sous l'effet d’une augmentation de pression due à des ondes péristaltiques violentes; le calibre de la troisième portion du duodénum apparaît très réduit. Cette réduction de calibre persiste pendant toute la durée de l'examen et ne paraît pas due à un simple spasme.
Le 14 octobre, l'enfant dont le poids est de 3 k. 540, est soumis à un nouvel examen approfondi et on se décide de continuer momentanément le traitement médical, puisque les vomissements sont plus rares, moins abondants, et que le malade a repris 220 grs en sept jours.
Le 18 octobre dans la soirée, le petit malade, agé de cinq semaines, est ramené d'urgence à la clinique, parce que les vomissements, continuels depuis 24 heures, sont nettement bilieux et qu’il a perdu de poids. Il ne pèse plus que 3 kg. 310.
Pouls petit et rapide, température 36°8. On admet le petit malade pour intervenir chirurgi-
calement. Anesthésie . générale au chloroforme: incision paramédiane; l'estomac apparaît très dilaté comme dans une sténose pylorique.
Il est extériorisé, et on note qu’il est remarquablement flasque, à linverse de ce que l’on observe habituellement dans la sténose hypertrophique du pylore. Le coton transverse est rabattu en haut, extéricrisé avec je colon ascendant, le cæcum et l’appendice. En regardant au-dessous de lui on aperçoit une anse dilatée, ayant le même volume que le colon: on s'assure que cette anse est bien le duodénum fixé dans la profondeur, impossible à déplacer.
En cherchant à voir au delà, on tombe sur une bride très résistante, qui n’est autre chose que le mésentère normalement immobile et dur, et on a l'impression que le duodénum est coincé entre la colonne vertébrale formant plan résistant et le mésentère agent comprimant. Pour apercevoir le
segment intestinal correspondant à la bride et à la portion en avel il fallait pouvoir mobiliser le duo-
dénum et l’abaisser. On arrive à rompre le muscle de Trerrz, au mioyen d’une petite incision transversale de 1 cm, sur le péritoine et sur le bord supérieur de la portion distendue du duodénum, puis avec une sonde canelée, on rompt quelques attaches profondes assez facilement, qui permettent d’abaisser le segment répondant à l’angle duodénojéjunal.
Ceci fait, il s'agissait de vérifier si l’obstacle était levé.
Une éviscération presque complète permet de rabattre les anses intestinales à droite. À gauche du mésentère, apparaît le segment rétréci corres-
pondant au siège de la bride; les anses en aval sont réduites au volume d’un petit crayon, mais l’étranglement s’efface spontanément et le passage des matières est libre.
Les viscères sont rentrés avec quelques difficultés, puis, la paroi abdominale est refermée. L'opération a consisté essentiellement dans la libération du muscle de Trerrz, qui maintenait l’anse duodéno-jéjunale en situation anormalement élevée et, sans qu'il soit possible de l’affirmer, étranglée dans le défilé ostéo-mésentérique, formé par le rachis en arrière et le mésentère anormalemeni tendu en avant.
Suites opératoires normales, après une élévalion éphémère de la température à 39 degrés, le lendemain de l'intervention. Lavements chauds, enveloppements sinapisés, huile camphrée et sérum glucosé, réalimentation progressive au lait d’anesse d’abord, puis au lait condensé.
Les vomissements deviennent beaucoup plus rares et ne sont plus bilieux; l'enfant augmente de poids assez régulièrement et la mère emmène le petit malade le 28 octobre en bon état de nutrition. Poids: 3 kg. 700.
Un nouvel examen radiologique montre une disparition complète de la stase duodénale constatée avant l'opération.
La progression de la bouillie opaque se fait lentement, mais régulièrement. Le point antérieurement sténosé est franchi sans difficulté, mais à un débit relativement faible,
Le 9 décembre, l'enfant pèse 4 kg. 300, A cette date les vomissements ont réapparu brusquement,
2 MOS VE Ils deviennent plus importants et sont parfois bilicux.
Le 11 décembre apparaissent des selles glaireuses, sans matières, la fièvre atteint 40°, l’abdomen est météorisé; il y a bientôt arrêt des selles et des gaz.
Le 13 décembre dans la soirée, l'enfant présente tous les signes d’une occlusion intestinale, le pouls est incomptable, les extrémités sont froides, des convulsions apparaissent, l’estémac est nettement dilaté, et, sous la paroi abdominale, on aperçoil des mouvements péristaltiques érergiques. Les vomissements sont fécaloïdes.
Il meurt dans la nuit sans avoir pu être opéré.
On se rend compte le lendemain que l’occlusion est due à une bride de nouvelle formation. Une anse longue de 5 cm s’est insinuée entre celleci et la paroi postérieure de l’abdomen: elle s’y est étranglée. La bride est absolument filiforme; ce n’est pas uüne ficelle, c’est un fil de moins de 1/2 millimètre de diamètre, mais d’une dureté fibreuse. Elle s’insère en arrière exactement au niveau de l’incision de 1 centimètre faite au péritoine pour abaisser l’angle duodéno-jéjunal. Elle est longue de 4 cm et s’insère sur le grêle, au niveau de l’attache mésentérique, sur le segment de l'intestin, à environ 40 centimètres de l’origine du jéjunum. Ce n’est pas l'insertion de l’anse qui a fait l’occlusion, c’est la hernie du grèle derrière la bride.
Enfant de 4 ans 1/2. Depuis sa naissance, l'enfant est mal portant et présente des crises sur-
En She
venant tous les deux mois. Ces crises sont caractérisées par des douleurs épigastriques avec vomissements et éructations. Sensations nauséeuses persistantes. À l'examen, on note des mouvements péristaltiques dans la région gas'ro-duodénale, En même temps, on peut déceler du clapotage au niveau d’une saillie, véritable tumeur duodénale. La radiologie confirme ces données et montre un duodénum dilaté. Les lavages d'estomac montrent la présence de bile.
Intervention. — On trouve un estomac d'aspect normal contrastant avec un duodénum volumineux. Cette augmentation énorme de calibre s'arrête brusquement au niveau du pédicule mésentérique qui tire en corde sur le duodénum, troisième portion. On fait une gastro-entérostomie postérieure, et l’on achève l'opération par une exclusion du pylore à la soie, afin d'empêcher le reflux duodénogastrique.
Les suites opératoires commencent à être bonnes lorsque, au huitième jour, tous les symptômes reparaissent.
On réintervient alors et l’on pratique la section du pylore.
Après l'intervention, nausées interrompues.
Algidité. Phénomènes de shock grave. En même temps, on note l'apparition d’une voussure tympanique de la région sus-ombilicale traduisant la dilatation considérable du duodénum. Lavages d’estomac. La situation, extrêmement critique, s'améliore peu à peu et l’auteur annonce une guérison sans préciser davantage.
Enfant de 8 semaines. À commencé à vomir un liquide jaune dès le troisième jour de la vie. Perte de poids de 2 livres en deux mois. Facies mongolen. Les vomissements se produisent à intervalles irrégulières, ils contiennent du lait mélangé de bile, Ballonnement abdominal.
