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ETUDE CLINIQUE. -— Les accidents peuvent débuter dès les brenners jours de la vie et c’est le cas le plus fréquent, ou bien apparaître plus tardivement. Les vomissements sont bilieux, jaunâtres ou verdâtres, mélangés où non à des grumeaux de lait; peuvent survenir immédiatement après la tétée ou précéder au contraire la tétée suivante. Le caractère bilieux du contenu gastrique peut être mis en évidence après lavage d’estomac, par la réaction de GriIMBERT. Ces vomissements persistent avec des améliorations et des aggravations temporaires, quel que soit l’aliment ingéré. Tantôt quotidiens, ‘sans rémission nette, ils surviennent dans d’autres cas au contraire, par crises intermittentes, durant plusieurs jours, sont séparés par des intervalles de une à deux semaines, de deux ou trois mois. La phase de rémission à laquelle il est permis, d'assister, et la plupart du temps trompeuse et de courte durée; qu’elle se maintienne toutefois pendant 24 heures, les déjections deviennent normales, et le poids augmente, Quand les vomissements se produisent immédiatement après

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la tétée, et deviennent incœærcibles, le pronostic devient très grave: c’est la mort à brève échéance. Les selles sont presque toujours anormales en

qualité et fréquence. La constipation peut être continue ou intermittente.

L'examen physique permet de constater assez fréquemment un météorisme localisé à la région sus-ombilicale et parfois une, véritable tumeur gastro-duodénale; il n’est pas rare-de noter du péristaltisme gastrique dont les ondes se dirigent de gauche à droite.

Tels sont les signes principaux que la Clinique met en évidence; ils réalisent, en somme, un véritable syndrôme pylorique (vomissements répétés, tuméfaction gastrique avec contractions péristaltiques, témoignant d’un obstacle); ils s’en différencient par le caractère bilieux des vomissements indiquant le siège sous-vatérien de l’'obstruction.

L'état général est précaire, l’amaigrissement

varie avec le degré de la sténose.

La RADIOSCOPIE. — Elle fournit un appoint considérable au diagnostic. Elle montre une très forte dilatation duodénale.

Pierre Duvaz affirme que l’on peut, grâce à la radioscopie, faire non seulement le diagnostic de sténose duodénale et préciser son siège, mais encore différencier les sténoses organiques des occlusions mécaniques; dans les premières la position du malade, la pression de la main ne modlifient pas l’image radioscopique; dans les secondes

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au contraire, ces manœuvres tendraient à soulager le pédicule mésentérique et suffiraient à faire cesser l’occlusion: on verrait alors la bouillie barvytée passer dans le jéjunum. Pourquoi, dès lors, ne pas appliquer aux nourrissons ces données radiologiques qui nous sont tellement utiles chez l'enfant et chez l’adulte?

HEIGEL a démontré récemment, avec la confirmation de l’autopsie, que les sténoses du duodénum pouvaient donner des images trompeuses d'estomac en sablier. L’estomac biloculaire cependant est une rareté chez les nourrissons.

PRONOSTIC. — Quoique très grave encore, il est loin d’être aussi sombre que dans les cas d’atrésies des nouveaux-nés.

Les nourrissons même très jeunes sont justiciables de l'intervention.

Sur 6 interventions 4 succès opératoires complets permettent d'espérer que le traitement chirurgical a dorénavant les plus grandes chances de succès.

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Diagnostic des sténoses duodénales du nourrisson.

De l'étude clinique qui précède, il résulte que, pratiquement, les sténoses duodénales du nourrisson sont toujours sous-vatériennes, et que leur signe capital est le vomissement bilieux, continu ou intermittent; ces vomissements peuvent apparaître dès la naissance ou au contraire ne se manifester que quelques jours ou quelques semaines après.

Les sténoses sous-vatériennes du duodénum doivent donc prendre place parmi les affections digestives avec prédominance des vomissements. Ces affections digestives de la première enfance ont été d’une facon parfaite classées, sur des bases cliniques, par MarrFan, et c’est en suivant cette classification que nous pourrons tracer un tableau clair, tout en nous limitant dans le champ du diagnostic différentiel.

Deux affections, infiniment plus fréquentes que les sténoses sous-vatériennes, se partagent la presque totalité des «vomisseurs», ce sont le rétrécissement congénital du pylore, et le syndrome des vomissements habituels,

Le syndrome des vomissements habituels débute parfois dès les premières semaines, géncralement au cours du troisième mois, presque jamais après les huitième et neuvième mois. Il se caractérise essentiellement par des vomissements répétés survenant un certain temps après la tétée; ce sont des vomissements de lait déjà coagulé, auquel s'ajoute plus tard du mucus. Les matières vomies peuvent avoir une teinte jaunâtre, souvent due à la présence de bile. Les accidents évoluent d’une façon intermittente; tantôt avec des alternatives de calme relatif; tantôt les vomissements sont incærcibles. Dans la forme commune, des évacuations alvines normales alternent avec des selles muco-grumeleuses. Dans la forme spasmodique qui correspond à la «maladie spasmodique de LESAGE», on note des périodes de constipation, pendant lesquelles le vomissement incœrcible, explosif, peut contenir quelques filaments noirâtres et témoignent ainsi d’un suintement sanguin de la muqueuse gastrique; en même temps il existe une agitation nerveuse, une hypertonie des muscles, tous signes qui ont valu à cette forme lépithète de maladie spasmodique.

L’affection évolue pendant plusieurs mois, s’accompagne d’hypothrepsie; correctement et médicalement traitée, elle peut guérir.

L'examen radioscopique montre que le spasme de l’estomac est total et constant, tandis que celui du pylore est inconstant et irrégulier. L'écran révèle parfois l'aspect d’une fausse bilocution par spasme,

L’aérophagie souvent notée chez les vomisseurs ne doit pas être considérée comme la cause

essentielle du syndrome émétisant: elle n’a qu'une action tout à fait secondaire.

Le rétrécissement congénital du pylore. — Due à l’hypertrophie congénitale des couches musculaires du pylore, cette affection est beaucoup plus rare que la maladie des vomissements habituels. Les vomissements qui en constituent le syndrome principal n'apparaissent généralement que quelque temps après la naissance, du diKième au trentième jour; ils sont incessants et explosifs, se reproduisent après chaque repas; les hémaiémèses sont rares el transitoires. Jamais on ne trouve de bile dans les matières vomies; le seul fait d’y constater la présence de celle-ci exclut le diagnostic de rétrécissement pylorique; il faut s'assurer par la réaction de GMELIN que cette teinte (jaune) est bien due au pigment biliaire; elle pourrait être due à la présence d’un peu de sang. |

En dehors des vomissements dans le rétrécissement pylorique la constipation parait constante et devient un symptôme de grande valeur. D’autres signes plus rarement constatés, partant moins importants, viennent confirmer le diagnostic: voussure sus-ombilicale, mouvements péristaltiques, tumeur pylorique, stase alimentaire décelée par le tubage de lestomac.

Mais c’est encore et surtout la radioscopie qui aidera le plus au diagnostic. Elle montre, en effet, après ingestion d’une bouillie opaque, des contractions péristaltiques anormales, un retard notabie

de l'évacuation de la bouillie dans le duodénum,

dans un dixième des cas de la dilatation gastrique,

Abandonné à lui-même le rétrécissement congénital du pylore aboutit presque toujours à la mort par Tl'athrepsie.

C’est donc avant tout avec ces deux affections maladies «des vomissements habituels» et <«rétrécissement congénital du pylore> que le diagnostic des sténoses sous-vatériennes se posera.

Chez des petits malades aussi fragiles, ce qui importe surtout, c’est de savoir si une intervention chirurgicale s'impose ou peut être différée. Etablissons Île traitement des vomissements habituels: diététique raisonée, médication anti-émétique. Si cette thérapeutique appliquée, la dénutrition progresse, posons nettement la question de l'intervention chirurgicale, elle seule pourra fixer

d’une feçon certaine le siège, la cause de l’obstacle

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et amener la guérison.

Traitement.” 7

Lorsque les parents ont été amenés à consulter précocement, les accidents sont moins immédiatement graves que plus tard et la thérapeutique médicale peut être mise en œuvre pendant un certain temps pour fixer le diagnostic et aussi dans l'espoir d’amener la rétrocession des accidents. Il peut, en effet, exister des sténoses assez làches pour permettre une nutrition relativement salisfaisante et laisser au médecin le choix du moment opportun à l'intervention. On mettra donc en œuvre un traitement médical qui consistera essentiellement en une diététique raisonnée où le lait de femme tient la place principale, en une médication antiémétique (belladone et bromure), en lavages d'estomac lorsque les vomissements résistent à la thérapeutique précédente. Si l’âge de l'enfant le permet, on introduira dans l'alimentation des bouillies maltosées ou des bouillies ordinaires, des bouillies épaisses, on pourra même essayer ie régime sec préconisé par GaLLois. En cas de crises aiguës d’occlusion duodénale, le grand lavage d'estomac, la position genu-pectorale (efficace lorsqu’il s’agit d’une constriction par corde mésentérique) seront mis en œuvre en attendant le traitement chirurgical.

En somme on procédera par tàtonnements, en se souvenant toutefois qu’il faut alimenter l’enfant malgré les vomissements pour éviter Pinanition.

Le traitement médical devra être mis en œuvre deux semaines environ, mais si au bout de ce temps les vomissements persistent, si la chute du poids continue, si la disparition du pannicule adipeux montre que l'enfant s’achemine vers lhypothrepsie prononcée, il faut sans plus attendre recourir à l'intervention chirurgicale alors que l’enfant est encore capable de la supporter.

Certes, elle est grave chez ie nourrisson. Mais elle ne doit pas effrayer au point de refuser leur plus grande chance de salut à ces petits malades, car il ne faut pas trop compter sur la facilité admirable d'adaptation du tube digestif qui a permis à des sténoses peu serrées d'assurer une nutrition suffisante pour aboutir au développement de sujets que l’on retrouve adultes porteurs de ces lésions.

L'intervention: Suivant la nature de l’obstacle les interventions diverses ont été pratiquées:

Section des brides quand celles-ci sont seulement péritonéales.

Gastro-entérostomie avec exclusion du pylore — où duodéno-jéjunostomie, quand la compression est due au pédicule mésentérique.

Nous estimons que cette dernière intervention cest la plus rationnelle étant donné qu’elle permet l'évacuation complète du duodénum. La radioscopie prouve que ce dernier reprend progressivement un calibre normal tandis que le contenu duodénal passe directement par l’anastomose.

Avant d’être appliquée aux nourrissons, la duodéno-jéjunostomie était l'intervention que pra-

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tiquait DuvaLz dans les cas de sténose chronique du duodénum chez l’adulte,

Les résultats obtenus plaident en sa faveur, car sur 32 Cas on a pu noter 27 très bons résultats éloignés.

2 améliorations sensibles, définitives:

2 améliorations transitoires avec reprise ultérieure des trothbtes;

1 mort post-opératoire dans un très mauvais Cas.

Quand nous comparons ces résultats avec ceux obtenus par la gastro-entérostomie avec ou sans exclusion du pylore, nous trouvons sur 16 cas:

8 guérisons prolongées; 5 mauvais résultats;

3 morts peu après l'intervention.

Ces deux statistiques montrent d’une façon assez probante la valeur de la duodéno-jéjunostomie qui semble être réellement l'opération de choix pour les sténoses sous-vatériennes du duodénum.