B. —CANCER DU COL RESTANT
Le petit nombre de malades revues ne nous permet pas d'apporter aucun argument à cette queslion encore très discutée et dont la bibliographie est particulièrement abondante.
A la Société de Chirurgie elle revient périodiquement depuis les rapports de Richelot (1903) et de Chaput (1910).
M. Robert Monod y a consacré deux rapports l'un en mars 1926 à propos d'une observation de MM. Jeanneney et Chavannais, l'autre en mai 1930,
en commentant un cas de M. Georges Ferry de Strasbourg.
Ce qui frappe à la lecture de ces deux rapports c'est que l’auteur, en quatre ans, change diamétralement d'opinion.
En effet, dans son travail de 1926 M. Robert Monod, après avoir rapporté de très nombreuses statistiques, et remarqué le petit nombre des cas observés (85) conclut en disant :
« La seule prophylaxie possible serait donc de pratiquer systématiquement l’hystérectomie totale.
Mais la fréquence de ces complications est-elle si grande qu’elle doive imposer la totale, opération plus longue, souvent plus meurtrière ? Nous croyons que l’on peut sans trop de risque d'erreurs affirmer que la proportion des cancers du col chez les hystérectomisées n’est pas plus élevée que la proportion du cancer du col chez les non hystérectomisées et, dans ces conditions la crainte du cancer du col restant ne devra pas à notre avis trop fortement peser sur notre conduite ».
Quatre ans après M. Monod, à propos d’un cas de cancer sur col restant, déclare
« On peut regretter que, se conformant aux conclusions de mon travail de 1926 M. Ferry n'ait pu pratiquer l'hystérectomie totale ».
A la suite du deuxième rapport de M. Monod de nombreux auteurs ont donné leur opinion
Les uns MM. Sauvé, Dujarier, Brocq sont de l’avis des rapporteurs.
Par contre, MM. Lenormant, J.-L. Faure,
Bo
Schwartz, Forgue, Lapointe ne trouvent pas que ces cancérisations soient fréquentes.
M. J.-L. Faure les estime à 1 sur 5oo et encore, dit-il, parmi ces cancers tous ne mourront pas, la moitié au moins guériront.
M. Schwartz montre que si, comme l'avait indiqué M. Monod ,les cancers du col sont plus fréquents après hystérectomie pour fibrome, qu'après hystérectomie pour salpingite, c’est que le diagnostic de fibrome est trop souvent porté, à tort, en présence de métrorragie.
M. Lenormant ajoute la notion suivante : « En tous cas, et comme on vient de le dire, l'hystérectomie totale ne met pas sûrement à l'abri de cette complication. Pour ma part, je fais certainement plus d’'hystérectomies totales que de supra-vaginales, hors je n’ai jamais vu, chez mes opérées, de cancer du col restant ; mais en revanche j'ai observé deux cas de cancer de la cicatrice vaginale après hystérectomie totale ».
À ce dernier argument M. Monod répond en rappelant que dès 1926 il avait fait une statistique comparative des cancers du vagin et des cancers du col après hystérectomie ; « j'avais trouvé, dit-il, trois cancers du vagin pour 8o cancers du col restant. Ces chiffres concordent bien avec le peu de fréquence du cancer du vagin en général ; car nous sommes tous d'accord pour reconnaître qu'en dehors même de l'hystérectomie, le cancer du vasin est beaucoup plus rare que le cancer du col uté-
rin ».
PR
On pourrait cependant, à ce sujet, faire remarquer à M. Monod que le cancer du vagin n’est pas le cancer de la cicatrice vaginale et que le traumatisme chirurgical et la modification apportée à la vascularisation de la muqueuse sont des faits qui ont peutêtre leur importance.
La fréquence de la cancérisation du col restant est donc très difficile à déterminer.
La difficulté vient du fait que les opérées, quand elles présentent des troubles, ne reviennent pas nécessairement revoir le chirurgien qui les a opérées. Les Centres anti-cancéreux ont bien mis ce fait en évidence. En consultant les chiffres de quatre Centres, M. Monod a pu réunir rapidement 101 cas nouveaux, et il aurait pu pousser son enquête dans 10 autres Centres.
« La plupart des récidives sont maintenant drainées vers les Centres anli-cancéreux. Beaucoup d’entre vous ne se doutent pas que nous voyons dans nos Centres beaucoup de leurs opérées qui viennent nous trouver sans qu'ils le sachent ».
Voilà donc l’argument que l’on peut opposer aux chirurgiens qui jugent rare la cancérisation parce qu'ils n’en voient qu’exceptionnellement.
Pur contre, à ceux qui les trouvent fréquentes on peut rappeler que « tout cancer du col survenant après une hystérectomie subtotale ne constitue pas un cancer du col restant ». Il convient en effet, d’éliminer les cas où la lésion utérine ayant nécessité l'hystérectomie était un cancer latent qui peut d’ailleurs coexister avec toute autre lésion.
Le temps écoulé entre la subtotale et le début clinique du cancer doit être précisé. Il est certain que les cancers survenant dans les six mois après l'hystérectomie (et le cas de M. Ferry en fait partie) peuvent à juste titre, être soupçonnés d’avoir préexisté à l'intervention.
Une question se pose encore.
Le cancer est-il plus fréquent après hystérectoniie pour fibrome qu'après les subtotales pour salpingite ? |
Deux tiers des cas disait M. R. Monod en 1926 ; peut-être, ajoutait-il, parce que le tiers restant correspond à des salpingites chez des femmes en général plus jeunes.
Par contre en 1930 Gelezkoff, dans une thèse, inspirée par le Professeur Villard de Lyon, trouve les cancers plus nombreux après hystérectomie pour salpingite et il en trouve la raison dans la fréquence des lésions métritiques ulcéreuses coexistant souvent avec les infections annexielles.
Enfin, quelle est la gravité de ces cancers sur col restant ?
En guérit-on la moitié P comme le disait M.
J.-L. Faure.
M. Lecène en 1926, insistait sur la grande difficulté de ces opérations pratiquées pour cancer sur le moignon de col après hystérectomie subtotale. « Les résultats immédiats ou éloignés, concluait-il,
sont médiocres et pour ina part je prescris aujour-
