L. LES SUPPURATIONS PARENCHYMATEUSES

SIEGE. — On estime en général que le poumon droit est plus souvent atteint, nos chiffres confirment cette opinion : 25 fois les lésions siégaient à droite, 12 fois à gauche. Le côté atteint ne présente aucun intérêt clinique ou thérapeutique. Les discussions pathogéniques seules tiennent compte de cette inégalité, bien à tort semble-t-il.

Etudiant la situation des lésions dun point de vue thérapeutique, le seul intéressant, nous avons classé nos observations de la façon suivante (1) :

Suppurations du sommet ................... 4 Suppurations de la base .:..::............. 4 Suppurations centrales .........,........... 6 Suppurations thnlaires #7:).-41.005 ue. 2 Suppurations superficielle :

ARTÉLIEUTES EE Me amuse ecee ses 3 MATE NE be ra dope 4 postérieures....................... 11 Suppurations occupant tout un poumon.... 2 MOtAREEEEAE EUN 36

Ces chiffres montrent que les suppurations postérieures sont de beaucoup les plus fréquentes : 12 fois sur 35 soit dans le tiers des cas.

(1) L'observation 38 figure dans les suppurations axillaires et postérieures. Nous n’avons pas pu déterminer le siège dans 4 de nos observations.

eue

Si nous cherchons à classer par lobe atteint nous trouvons :

3 fois les deux lobes atteints 12 fois le lobe supérieur 15 fois le lobe inférieur

Tous les abcès classés parmi les suppurations postérieures et basales sont dans le lobe inférieur. Tous les abcès du sommet, antérieurs ou axillaires sont dans le lobe supérieur. Le lobe inférieur est donc atteint plus souvent que le supérieur. Ceci confirme les chiffres des autres auteurs (voir thèse Kourilsky).

DIMENSIONS. — Le volume des lésions est variable ; il atteint bien souvent d'importantes proportions. En cas de cavernes, la caverne s’il n’y en a qu’une, la plus volumineuse s’il y en a plusieurs, atteint facilement les dimensions d’une mandarine ou d’une orange. Autour d'elle s’étend une zone d'infiltration plus ou moins importante, parfois creusée de cavités plus petites et l’ensemble des lésions représnte souvent une grande partie, parfois la totalité d’un lobe, parfois enfin tout un poumon.

La guérison sera dans une certaine mesure d’autant plus difficile à obtenir que les lésions seront plus étendues. Or, s’il est vrai qu’une lésion peut d’emblée atteindre un volume considérable, il faut savoir qu’un lésion devenue chronique ne reste pas cantonnée dans son territoire initial ; elle s’étend, plus ou moins vite, parfois rapidement (obs. 34), parfois lentement (obs. 37), mais toujours elle gagne et indépendamment de toutes les autres modifications qui surviennent et que nous allons voir il se fait tandis que les mois et les années passent une extension qui aggrave considérablement le pronostic thérapeutique jusqu’à le rendre presque à coup sûr fatal.

DESCRIPTION. — Parmi les suppurations parenchymateuses la grande distinction qu'il importe d'établir est celle entre suppurations aiguës et suppurations chroniques.

Les suppurations aiguës, qu’elles soient putrides, dues à des microbes anaérobies et comportant surtout un processus nécrotique, qu’elles soient simples, comportant un processus suppuratif, sont essentiellement caractérisées par une infiltration dont l’aboutissant est la destruction pulmonaire.

Dans les suppurations chroniques, au contraire, la destruction pulmonaire passe au second plan si l’on veut, car elle est le résultat du processus aigu qui a précédé l’évolution chronique. Celle-ci est essentiellement caractérisée par le développement dans les parois cavitaires et tout autour d’elles d’une sclérose intense.

Coquelet a particulièrement bien mis en évidence cette grande opposition anatomique entre les suppurations aiguës et chroniques. Au processus destructif « liquéfiant » des premières, il oppose le processus constructif « scléreux » des secondes et il distingue ainsi en se

basant sur l’anatomie des lésions deux grands types de suppurations pulmonaires : le type liquéfiant et le type pyo-fibreux dont il fait les pivots de sa description des suppurations pulmonaires. Ces vues de Coquelet sont parfaitement justes et elles ont l’avantage de schématiser par des termes bien choisis les caractéristiques anatomiques essentielles des deux grands types de suppurations parenchymateuses.

Nous étudierons donc successivement les suppurations aiguës (type liquéfiant de Coquelet) et les suppurations chroniques (type pyofibreux de Coquelet).

A. - Les suppurations aiguës 1° ETUDE MACROSCOPIQUE

a) suppurations putrides.

I1 faut décrire ici successivement les lésions des gangrènes pulmonaires et celles des abcès putrides. À vrai dire, les lésions dans l’une et l’autre forme présentent les mêmes caractères fondamentaux. Nous avons montré qu'entre gangrène pulmonaire et abcès putride il y avait surtout une différence clinique évolutive. Les germes en cause sont les mêmes, le processus nécrotique en est la même lésion initiale. Cependant, entre gangrène et abcès putride il existe une différence clinique à laquelle il est possible de superposer des caractères anatomiques particulier à chacun de ces deux types.

1. GANGRÈNE PULMONAIRE. — <« Le poumon présente une couleur vert-brunâtre, irrégulière, qui prend par place des teintes marron, vert de gris et presque mordoré. Il a perdu toute tonicité, est complètement flasque, inconsistant, se déforme et s’affaisse dans les mains. Il dégage une odeur de gangrène ou de matières stercorales ». Cet aspect peut s'étendre à tout le poumon et dans ces cas de gangrène diffuse le poumon une fois extirpé n’est plus qu’une énorme masse informe.

Une coupe passant par les lésions les montre sous des aspects un peu différents selon la période évolutive. Tantôt on trouve une masse nécrosée. Entre cette masse et le tissu pulmonaire voisin il est possible « de glisser le doigt comme s’il y avait là une escharre prète à s’éliminer »> (Obs. 2). C’est bien d’une escharre pulmonaire qu’il s’agit : c’est le premier stade anatomique d’escharre de Laënnec.

Tantôt cette masse escharrifiée apparaît déjà détachée, d’elle-même, du parenchyme environnant, ramollie, fluidifiée, baignant dans du pus, réalisant le deuxième stade de sphacèle déliquescent de Laënnec.

Tantôt enfin la coupe conduit dans des cavités dont le volume et le nombre varient ; cavités « des dimensions d’une bille à celles d’une

noix et à celles d’une mandarine » qui sont remplies d’un pus crémeux, marron foncé ou verdâtre dans lequel flottent des débris sphacéliques informes. Ces cavités n’ont pas de parois propres et lorsqu’on les examine après avoir chassé leur contenu purulent par un courant d’eau on les voit « limitées par du tissu pulmonaire en voie de décomposition, tapissées de débris parenchymateux à demi détachés, de quelques mm. de long qui dans l’eau ondulent comme des algues fines. C’est le troisième stade de cavernes gangréneuses de Laënnec. Sur un même poumon, dans une même lésion, ces trois stades peuvent se rencontrer.

Tout autour de l’escharre ou de la caverne le tissu pulmonaire est infiltré de nécrose, gris brunâtre, ramolli, laissant sourdre de la sanie, bordé à sa périphérie par un parenchyme moins altéré plus consistant, congestif.

2. ABCÈS PUTRIDES. — Lorsque la virulence des microbes anaérobies est moins grande le type d’abcès putride est réalisé.

Il n’est guère possible de faire une description particulière des lésions de début de l’abcès putride. Ce sont des lésions de sphacèle comme dans la gangrène. À la période d’état seulement l’abcès putrid'e prend une individualité anatomique.

Parfois la lésion est uniquement constituée par une infiltration suppurative creusée de multiples petites logettes pleines de pus. Ce sont ces cas qui donnent cliniquement un syndrome de suppuration putride avec opacité radiologique homogène sans image cavitaire.

Le plus souvent à l’autopsie on trouve des lésions cavitaires caractéristiques.

Parfois la cavité est unique, volumineuse, parfois les cavités inégales, juxtaposées sont multiples, 2, 3 ou davantage. Le contenu cavitaire est un pus brunâtre, épais, putride dans lequel on trouve parfois, malgré une évolution de plusieurs semaines, des blocs sphacéliques qui n’ont pu pi se liquéfier ni s’éliminer : ce fut le cas dans notre obs. 19 où lors de la pneumotomie au 40° jour de la maladie un bloc sphacélique d’une vingtaine de grammes fut évacué ; ce fut aussi le cas d’une observation de Lejars où cet auteur retira à l’opération tout un lobe supérieur sphacelé. Le plus souvent les cavités volumineuses sont en grande partie vides, seules les petites cavités qui avoisinent les cavernes principales sont remplies.

Une fois bien vidée par un courant d’eau, la cavité d’abcès putride apparaît anfractueuse, soulevée par des colonnes et des saillies irrégulières. Maïs, et c’est là ce qui la distingue des pertes de substances gangréneuses, elle est assez nette dans son ensemble et tapissée d’une fine membrane pyogène. Elle n’a certes pas la précision de la paroi que nous décrirons plus loin aux abcès chroniques ; en certains points la membrane pyogène fait défaut, la surface cavitaire prenant presque le même aspect que dans la gangrène. Cependant dans l’ensemble, comme dans un abcès simple, il y a une ébauche de paroi

qui parfois même est infiltrée de sclérose (Bezançon, Etchegoin, Celice et Delarue). Les colonnes et les saillies qui la rendent anfractueuses se montrent à la coupe essentiellement constituées par un paquet vasculo-bronchique.

Lorsqu'il existe plusieurs cavités elles sont plus ou moins juxtaposées prenant dit Coquelet « un aspect irrégulièrement aérolaire comparable à une éponge gorgée de pus ». Les cloisons qui les séparent sont plus ou moins fragiles et parfois le doigt peut les effondrer facilement.

Il est particulièrement intéressant d'attirer l'attention sur les orifices de drainage bronchique. Lorsque dans une cavité ouverte et nettoyée on cherche à les découvrir, on n’y parvient habituellement pas. 11 faut injecter de l’eau par les bronches et pousser parfois assez fort pour voir l’eau ressortir dans la caverne. Parfois même l’eau sourd sans qu’on puisse préciser pendant un instant par où. On finit enfin par les découvrir. Il s’agit en général d’orifices multiples, 2 ou 3, d’un ou 2 mm. de diamètre, encombrés par des sécrétions et sans doute plus ou moins obturés par de l’œdème.

On comprend que les sécrétions expulsées par de violents efforts de toux puissent les franchir et que par contre une huile iodée ou antiseptique quelconque livrée à elle-même et à une aspiration thoracique très diminuée ne puisse les pénétrer.

Les tissus péricavitaires présentent parfois un aspect brunâtre infiltrés de pus, d’autre fois à la paroi cavitaire fait rapidement suite un parenchyme qui présente simplement des lésions d’œdème ou de splénisation. Ces lésions sont différentes de l’hépatisation pneumonique, elles appartiennent à la spléno-pneumonie et expliquant l’abolition des vibrations qu’il est de règle de trouver dans les suppurations pulmonaires aiguës. La sclérose pulmonaire que nous aurons à étudier surtout avec les suppurations chroniques peut parfois apparaître très précocement et Bezançon avec Etchegoin, Celice et Delarue a insisté sur la rapidité d’apparition de la sclérose dans les processus gangréneux aigus dupoumon ,». Dans trois cas de suppuration putride ayant «évolué vers la mort (chez des sujets indemnes d’affections scl: rosantes antérieures et âgés de 25, 19 et 54 ans) dans un cas en deux mois 1/2, dans les deux autres en un mois, ils trouvent des cavités à parois scléreuses, de la sclérose péri-broncho-vasculaire et pleurale et enfin dans le parenchyme des traînées fibreuses et des lésions d’alvéolite fibro-vasculaire. Ces auteurs sont frappés par cette rapidité d'apparition de la sclérose, ils pensent qu’elle ne s’explique pas par une simple réacion cicatricielle et comme dans ces mêmes cas ils ont trouvé à tout coup des spirochètes dans les lésions ils interprètent la sclérose comme une lésion évolutive spécifique de l’infection spirillaire et comparable en cela à la sclérose que provoque le tréponème de la syphilis. Cette sclérose qui paraît au début systématisée au niveau des plèvres, des bronches, des alvéoles tend, « tôt ou tard, à mutiler l'architecture alvéolaire et à former des plages scléreuses ».

CAES

Kourilsky et Léon Kindberg pensent aussi que la sclérose apparaît avec une rapidité particulière dans les infections putrides à spiro-

chètes.

Les vaisseaux sont thrombosés au voisinage des cavités. Lorsque cette thrombose fait défaut le processus peut les ulcérer et ainsi se produisent des hémorragies. Lorsque l’ulcération porte sur un gros vaisseau, elle peut être mortelle. Delbet put faire l’autopsie d’un de ses malades mort d’une hémorragie foudroyante : « la cavité dit-il a une forme triangulaire, à base antérieure, à sommet postérieur ; au fond de cette fosse sous la pression d’une injection poussée par la branche gauche de l’artère pulmonaire on voit jaillir un jet volumineux qui révèle la perforation vasculaire. Cette perforation est à contours irréguliers et déchiquetés. Le vaisseau qui la porte a le volume d’un porte-plume. C’est une des branches primaires ».

b) suppurations simples.

Les lésions de début presentent à la coupe l’aspect d’un amas jaunâtre, granuleux, plus ou moins cyclique, à limites imprécises, entouré d’une zône congestive, de consistance ramollie et que l’on dilacère ou que l’on creuse facilement avec un ciseau courbe, par exemple. Ces lésions en un mot représentent un foyer d'infiltration suppurative, d'hépatisation grise ; liquéfaction suppurative, dit Coquelet, preumonie suppurative, disent les Américains. Get état, s’il n’est parfois que l’aboutissant vers la suppuration d’une pneumonie franche ou d’une broncho-pneumonie, est le plus souvent précédé de lésions congestives non fibrineuses, banales, dont le principal caractère est d’être d’emblée « destinées à suppurer » (Kourilsky).

Cette pneumonie suppurative peut persister assez longtemps donnant l'aspect radiologique d’opacité homogène diffuse.

En général, la suppuration détruit le parenchyme et un abcès se forme. On peut alors trouver : 1° des abcès petits et multiples, miliaires, petites masses de pus perdues dans une zone plus ou moins étendue d'infiltration suppurative ; 2° des abcès plus volumineux, gros comme une bille ou comme une noix ; 3° des abcès de grand volume.

Les abcès de moyen et grand volume contiennent un pus épais bien lié, jaune ou vert selon les cas. Ces abcès sont le plus souvent déjà ouverts dans les bronches et Le pus ne les remplit qu'en partie.

Les abcès petits, non ou mal drainés, sont entièrement remplis de pus et l’on comprend qu'ils ne donnent pas une image radiologique caractéristique mais simplement une opacité.

La paroi de l’abcès est irrégulière. Dans un de nos compte-rendus, nous lisons : « La coupe traverse une zone d’hépatisation grise creusée de quatre cavités du volume d’un noyau de cerise à celui d’une amande. Ces cavités ont une paroi peu distincte qui a la même coloration jaune grisâtre que le tissu ambiant et qui est légèrement plus résistante que lui ; l’une d’elle probablement plus ancienne est tapissée par une membrane pyogène épaisse (1 mm.) et résistante ».

MPG

Cette description est celle de tous les auteurs. Laennec, Grisolle, aux descriptions de qui il n’y a rien à ajouter ont déjà remarqué que tantôt « les parois sont inégales, ramollies, formées uniquement et sans intermédiaire par du tissu hépatisé « tantôt » la cavité de l’abcès est tapissée par une fausse membrane grisâtre ayant environ un 1/2 millimètre d’épaisseur ».

Autour de la ou des cavités on trouve successivement de l'infiltration suppurative puis congestive.

Les orifices bronchiques sont petits comme dans les suppurations putrides.

L’aspect anatomique ne varie guère avec les microbes en cause. Kourilsky fait remarquer que le streptoccoque plus virulent que les autres microbes peut parfois déterminer de la nécrose.

La description qui précède montre l’analogie qui existe anatomiquement entre l'abcès simple et l'abcès putride et l’on s'explique que ce dernier, quoique résultant d’un processus nécrotique, mérite son nom d’abcès.

À tous les deux on peut appliquer les lignes par lesquelles Kourilsky résume sa description des abcès simples : abcès creusés en plein parenchyme ; absence de coque fibreuse définie entre l’abcès et le poumon avoisinant, présence inconstante d’une membrane tapissant la cavité de l’abcés.