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Par l’examen et en injectant de l’eau dans les bronches on trouve facilement un certain nombre d’orifices bronchiques qui s’ouvrent dans ces cavités. Leur abouchement est, pour presque tous, dilaté en entonnoir : par exemple, tel qui, à un centimètre de son abouchement cavitaire, présente un calibre de deux millimètres, présente au niveau même de son abouchement un diamètre de 5 à 6 mm. Il est très difficile d’apprécier au niveau de certaines cavités ce qui est bronche et ce qui est parenchyme, Au lieu d’une ligne d’abouchement, il y a souvent une « zone d’abouchement broncho-cavitaire ». Dans l’intervalle des cavités le tissu pulmonaire est induré.

A la coupe. — La coupe intéresse :

1° Les parois cavitaires. Elles sont faites d’une membrane le plus souvent assez distincte, épaisse de 1/4 à 1/2 min., dont la face interne présente l'aspect décrit plus haut et qui par sa face externe se perd dans le parenchyme voisin.

2° Une caverne qui n’était pas visible extérieurement, dont l’aspect est différent. Sa paroi est déliquescente et putrilagineuse et se continue progressivement sans délimitation avec le tissu ambiant. Il semble qu’il s’agisse d’une cavité récente.

3° Les bronches ; leur paroi est épaissie et indurée, entourée d’un épais anneau de sclérose blanchâtre. Leur calibre est sensiblement normal.

4 Le parenchyme pulmonaire. Il est dans l’ensemble congestionné et densifié ; il est surtout sillonné de traînées scléreuses, épaisses, très dures, nombreuses qui semblent rayonner à partir des parois bronchiques.

5° La plèvre interlobaire complètement symphysée et qu’il n’est possible de reconnaître que dans la partie inférieure de la coupe.

Dans l’ensemble, le poumon présente à la coupe une plage, creusée des cavités multiples anciennes et indurées ou bien récentes, parsemée d’anneaux bronchiques volumineux et de travées scléreuses entrecroisées dont la blancheur sillonne le parenchyme jaunûâtlre ou congestionné.

Une injection de lipiodol dans l’arbre bronchique a été réalisée post mortem (fig. 2), avant toute section du poumon. Nous avions au préalable bouché tous les orifices bronchiques découverts dans les cavernes exposées pour n’avoir que l’arbre bronchique. Cependant le lipiodol a pu pénétrer dans des cavités centrales comme le montre la radiographie.

L’injection de lipiodol a été poussée sous écran. Nous avons vu se remplir les tuyaux bronchiques et à partir d'eux avec la plus grande facilité et sans pousser l'injection les cavités parenchymateuses.

Les bronches apparaissent légèrement dilatées en certains points mais ce qui frappe c’est surtout l’irrégularité du calibre et du profil bronchique. Les bronches sont contournées, leurs bords festonnés, leur aspeet parfois moniliforme, successivement rétréci et dilaté, effilé et amputé. C’est bien l’expression de Kourilsky de « dislocation bronchique » qu’il faut ici employer.

G. Sadek (Obs. 37, fig. 3). — Le poumon droit malade est beaucoup plus petit que le gauche : poids 435 gr. (le poids moyen normal est 600). La plèvre qui le recouvre est transformée en une membrane résistante, blanchâtre, épaisse de plusieurs millimètres qui représente les deux feuillets pleuraux symphysés. Elle adhère au poumon sur presque toute son étendue.

En arrière on voit largement ouverte une cavité de 10 cm. de haut sur 5 à 6 de diamètre ; sa paroi irrégulière, anfractueuse, traversée de colonnes pareilles aux piliers du cœur est tapissée d’un fin enduit gris verdâtre adhérent. Elle ne présente pas de débris sphacélés en voie d’élimination, elle est au contraire lisse et uniforme. À sa partie inféro-interne on aperçoit un prolongement qui n’est autre que la fistule œsophagienne. On voit un certain nombre d’abouchements bronchiques (3 ou 4) d’un diamètre qui ne dépasse pas 2 mm, sauf un où l’on voit la bronche se dilater progressivement pour s’aboucher à la caverne.

Le sommet du poumon est tout occupé par une caverne du volume d’une petite

Aotee

mandarine située juste au-dessus de la précédente. Les deux cavernes sont séparées lune de l’autre par une membrane pyo-fibreuse percée de deux trous de commu-

nication.

La coupe du poumon montre

1° les cavités dont la paroi épaisse (1/2 mm.), dure et résistante présente intérieurement l’aspect décrit plus haut et se continue en dehors sans démarcation bien précise avec le parenchyme voisin auquel elle adhère intimement.

2° de petites cavités qui contiennent une masse purulente et nécrotique et qui sont creusées sans paroi nette dans une zone d'infiltration purulente du parenchyme.

3° les bronches. Elles sont entourées d’anneaux scléreux épais et durs. Leur lumière est nettement mais modérément dilatée. On voit nettement l’une d’elles se terminer progressivement en entonnoir à la base de la caverne principale et il est impossible de préciser exactement la limite broncho-cavitaire.

4° Les vaisseaux. Les vaisesaux eux-mêmes ont une paroi légèrement épaissie et indurée, leur calibre est normal. L’un d’eux qui aboutit à la caverne supérieure est le siège d’une thrombose nette au voisinage de celle-ci.

5° Ce qui reste de parenchyme entre les cavernes et les paquets vasculo-bronchiques est tout entier induré ; rouge ou jaune, selon que l’infiltration dont il est le siège est congestive ou purulente. Il reste, à vrai dire, très peu de parenchyme, étant donnée la grosse rétraction et diminution de volume du poumon et l’énorme place occupée par les cavernes. Ce parenchyme est sillonné de travées scléreuses qu’il n’est pas possible de systématiser. Il semble que l’une d’elles doive correspondre à une plèvre interlobaire.

6° La plèvre dont l’épaississement est considérable atteint par endroit 7 à 8 mm.

Dans l’ensemble, l'aspect de la coupe est celui de la photo. (fig. 3) : plage à moitié occupée par des cavernes parenchymateuses et dont le reste présente de nombreuses sections bronchiques dilatées, cerclées d’une gaine de sclérose blanchâtre entre lesquelles se voit encore du parenchyme profondément altéré, induré, sillonné de travées scléreuses.

Une injection de lipiodol a été pratiquée post-mortem. Elle montre des bronches dilatées modérément mais surtout extrêmement irrégulières, rétrécies, effilées, dilatées, tordues selon les points. Ce n’est pas la dilatation bronchique qui frappe le plus, c’est avant tout le bouleversement, la dislocation bronchique.

Ces deux compte-rendus sont assez typiques pour que nous n’ayons pas de longs développements à ajouter.

Les lésions cavitaires. Que la cavité soit unique et volumineuse, ce qui est pratiquement le cas de G. Sadek, que les cavités soient multiples (ce qui est le cas de C. Melchior) elles présentent les mêmes grandes caractéristiques. Ce sont des cavités anfractueuses, irrégulières, avec des cloisonnements et des recessus qui évoquent la face interne d’un ventricule cardiaque... comparaison fort juste qui est aussi vieille de Grisolle, Lorsque les cavités sont nombreuses, l’aspect devient celui d’un clapier, d’un marécage nous dit Archibal. Mais leurs parois sont nettes et lisses, formées par une couche scléreuse résistante, véritable coque. A lintérieur, cette coque n’est tapissée que par un fin enduit lisse et régulier, « velouté >, comme dit Poinso. Sa face externe adhère au parenchyme voisin avec lequel elle se continue. Ces cavités sont nettement délimitées, comme figées dans un aspect constant ; plutôt que comme une lésion évolutive, elles se présentent comme une lésion stationnaire. Ces cavités qui sont, en général presque vides parce qu’elles se drainent bien apparaissent

Fig. 4.

OBsERVATION N° 15 Poumon droit de H. —

e poumon est transformé n une éponge à pus. Il agit vraiment d’une pneuonie disséquante (malgré évolution chronique en 7 O1.

IP 2 OBsERVATION N° 37 Poumon de G. Sadek.

— Enormes cavités. Dilatation bronchique avec sclérose péribronchique, pachy-pleurite, densification avec trainées scléreuses de ce qui reste de parenchyme.

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bien plus comme des surfaces ulcéro-purulentes que comme des abcès au sens propre du mot : ce sont des « ulcères du poumon ». Leur couleur verdâtre, la sanie qui tapisse leur paroi, complètent cet aspect.

Les lésions de voisinage. La sclérose entoure la cavité et donne à sa paroi l’aspect d’une coque résistante. Mais surtout cette sclérose atteint tout le poumon. Elle s’attaque aux bronches, au parenchyme, dépasse le poumon et atteint les plèvres et enfin par sa tendance rétractile intense elle retentit plus loin encore sur le médiastin, sur le diaphragme et sur la cage thoracique (voir radio de G. Sadek fig. 22).

Les bronches. — Elles sont entourées d’une gaine épaisse et dure de sclérose, tellement dure que la paroi donne au toucher l’impression d’être cartilagineuse.

Les vaisseaux eux-mêmes présentent une paroi infiltrée de sclérose.

Le parenchyme au voisinage de la lésion est induré, sillonné de traînées scléreuses plus ou moins épaisses. Cette sclérose semble tantôt systématisée à partir des anneaux bronchiques tantôt disposées sans systématisation, en travées entrecroisées au hasard.

La plèvre est symphysée en regard de la lésion et très largement à distance. La plèvre interlobaire ne forme plus qu’une lame de sclérose dont on ne reconnaît l’origine qu’à sa situation et à son importance. Du reste, si dans les abcès relativement récents elle paraît constituer une barrière à l’extension de la suppuration, cette barrière finit par être forcée et l’interlobe peut disparaître complètement.

Les ganglions médiastinaux sont régulirement hypertrophiés ; ns les avons toujours trouvés tels que les décrit Kourilsky ; « généralement ils ne sont pas suppurés, mais ils sont gros, épais, rénitents, noirâtres, volumineux ».

Le calibre des bronches. — Kindberg et Cottenot, Sergent et après eux tous les auteurs ont attiré l’attention sur la dilatation des bronches dans ces abcès chroniques, confirmant les descriptions plus anciennes et isolées de Tuffier, Delbet, Quincke, Faisans qui avaient établi non seulement l’existence des ectasies, mais aussi son rapport avec la sclérose.

De nos deux cas l’un (G. Sadek) présente une dilatation bronchique nette, chez l’autre le calibre bronchique est sensiblement normal. Mais chez tous deux c’est beaucoup plus l’irrégularité des bronches, qui attire l’attention. Le terme de dislocation bronchique de Kourilsky, convient parfaitement à ces lésions. L’aboutissant de la dislocation est la dilatation, dit Kourilsky. Sans doute, encore faut-il s’entendre sur les termes. Il ne faut pas s’attendre à trouver des dilatations bronchiques sacciformes ou ampullaires à la suite d’une suppuration parenchymateuses. Il s’agit de dilatations dont celles de G. Sadek sont le type. C’est pourquoi le terme de dislocation bronchique nous semble mériter d’être plus souvent utilisé aux dépends de celui

de bronchiectasie. Les bronches sont disloquées avant d’être dilatées, et lorsque la dilatation est apparue les bronches restent plus disloquées que dilatées.

D'autre part, on en est peut être venu aujourd’hui à croire que dans les abcès chroniques invétérés du type que nous décrivons, les lésions bronchiques et la multiplicité des abcès parenchymateux devenaient telles qu’il n’était plus possible dans un dédale de cavités de reconnaître les cavités d’origine bronchique pulmonaire. En fait, si cet état peut s’observer à la suite d’une suppuration parenchymateuse chronique, il est loin d’être la règle. Dans nos deux cas, dont l’un était ancien de deux ans 1/2, les lésions cavitaires n’offrent pas la moindre ambiguité, elles sont nettement parenchymateuses. A côté d’elles les bronches malades sont parfaitement reconnaissables et ce n’est qu’au niveau de quelques abouchements bronchiques en entonnoir que sur quelques millimètres il existe une zone de transition difficile à définir. On ne peut dans nos deux cas parler d’abcès bronchiectasiques et le premier seulement peut être dit abcès bronchiectasiant.

Evolution. — On trouve toujours à l’autopsie, et Kourilsky l'avait déjà remarqué, des lésions qui stigmatisent le mode d’extension des abcès parenchymateux chroniques. Ce sont des lésions qui présentent l’aspect des suppurations jeunes aiguës ; cavités sans paroi propre, taillées à même le parenchyme pulmonaire, présentant une surface plus ou moins déchiquetée et difluente. Tantôt cet aspect est celui d’une partie d’une ancienne caverne (c’est le cas au niveau du plancher de la caverne principale chez C. Melchior) tantôt il existe à côté des vieux ulcères des abcès jeunes. Ces abcès. jeunes et le tissu qui les environne sont soit fétides et brun-verdâtres comme dans un abcès putride (C. Melchior), soit non fétides et jaunâtres comme dans un abcès simple, (G. Sadek).

Ces lésions jeunes témoignent, semble-t-il, de la dernière poussée évolutive qui a conduit à la mort. Elles permettent de reconstituer l'histoire évolutive des lésions : au cours de chaque poussée évolutive, il se produit une extension des lésions, soit que les cavités déjà existantes s’accroissent, soit qu’il en apparaisse de nouvelles à côté d’elles.

Enfin, l’observation de G. Sadek montre que les poussées destructives peuvent avoir pour résultat de fusionner des cavités multiples en une seule, « de transformer le marécage en un lac ».

L'évolution extensive qui se produit ainsi peut être rapide et lente. Elle s’accompagne de l’accroissement progressif de la sclérose et des lésions bronchiques. Ces lésions scléreuses et bronchiques expliquent pourquoi ces ulcères chroniques du poumon sont inguérissables et doivent être extirpés, pourquoi à côté de l’évolution extensive que nous venons d'étudier il n’y a pas place pour une évolution regressive spontanée.