CHEZ L'ENFANT

Les dilatations bronchiques chez l'enfant se présentent toujours sous cette forme. Les signes cliniques sont modérés, l’état général très bon, l'enfant présente des périodes de bien-être complet.

Le début peut le plus souvent être assez nettement rattaché à un épisode broncho-pulmonaire aigu dont l'évolution vers la guérison fut traînante. De temps à autre surviennent des poussées caractérisées, fait essentiel d’une grande valeur diagnostique chez l’enfant, par une expectoration purulente, s’accompagnant exceptionnellement d’hémoptysie et localement par des signes bronchiques ou cavitaires à localisation fixe. L'évolution dans les cas peu intenses peut se faire avec la croissance (Hutinel) vers une disparition progressive des poussées bronchorrhéïques et vers la guérison. D’autres fois, le syndrome persiste indéfiniment et on le retrouve chez l’adulte à moins qu'une complication ne soit survenue entre temps.

PSN, ee 2. — CHEZ L’ADULTE

Parfois le syndrome peut remonter à l’enfance. Le plus souvent le début moins ancien peut être rattaché soit à un chancre (Azoulay) soit au réveil tardif d’une lésion bronchique congénitale ou de l’enfance restée silencieuse, soit à une bacillose fibreuse (Sergent, Pruvost et Cottenot) soit enfin à aucun antécédent bien net. Quoiqu'il en soit le syndrome est le même. Il est fait de poussées bronchitiques reve-

nant par intervalles pendant lesquels le malade crache abondamment.

L’expectoration ici encore est le « Maître symptôme ». Abondante (3 à 400 cc. ou davantage) elle est rejetée par quintes, par vomiques bronchiques pénibles et surtout intenses le matin. Elle se dépose dans le verre conique en 3 couches classiques. L’odeur des crachats est variable : Sergent pense que l’odeur fade (de plâtre frais) est caractéristique des ectasies cylindriques et moniliformes où le pus ne stagne pas, tandis que la fétidité est le propre des ectasies ampullaires et sacciformes où la stagnation entraîne la pullulation de microbes anaérobies cause de fétidité. Les hémorragies assez fréquentes peuvent être abondantes. Enfin, l'examen du thorax révèle des signes à localisation fixe, mais à caractères variables, tantôt cavitaires, tantôt peu nets, tantôt presque absents, et que l’on trouve surtout pendant les poussées.

Lors des poussées bronchorrhéïques et ceci est capital, les signes généraux restent réduits, la température inexistante ou peu marquée et le malade souffre surtout de la gêne et du désagrément que lui procure l’abondante expectoration.

Ces poussées enfin, sont suffisamment espacées et courtes pour que ni l’état général, ni l’existence du malade n’en soient troublés et Patteinte de l’organisme ne se révèle que par l’hippocratisme digital presque constant.

En somme, plutôt qu'une véritable maladie, la dilatation simple est une lésion bronchique qui se manifeste de temps à autre par des crises bronchorrhéiques et des hémoptysies.

À côté de ce type habituel, il en est un autre sur lequel on a insisté récemment.

Forme sèche hémoptoïque et forme silencieuse insoupconnée.

La forme sèche hémoptoïque a été décrite par Bezançon et Azoulay puis par Rist et ses collaborateurs. Dans ces cas les hémoptysies à répétition sont le seul symptôme. Le diagnostic ne repose que sur elles et n'est fait vraiment que par le radio-lipiodol bronchique.

L'étude de cette forme a attiré l’attention sur les ectasies bronchiques silencieuses et a permis a Azoulay de montrer qu’il est des dilatations qui peuvent pendant un temps imprécis et fort long. ne se manifester par aucun symptôme et rester complètement ignorées. Il a pu en conclure que souvent lorsqu’après un épisode pulmonaire aigu,

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on découvre les dilatations bronchiques, ces dilatations peuvent être non pas la conséquence comme on a tendance à le penser, mais la cause jusqu'à ce moment insoupçonnée de cet épisode aigu.

Ces faits sont fort intéressants et montrent que certains épisodes aigus d'apparition soudaine chez un individu vierge de tout antécédent et présentant tous les caractères d’un abcès peuvent ne traduire qu'une poussée bronchiectasique évolutive. Le diagnostic n'est évidemment pas possible cliniquement et ne peut être qu'une découverte de lipiodol (Obs. 41).

B) Bronchiectasie compliquée

Elle représente l’évolution fatale des bronchiectasies simples. Celles-ci après avoir évolué pendant des mois et des années comme nous venons de le dire, se transforment. La suppuration atteint le parenchyme, les lésions de pyo-sclérose apparaissent.

Avec les lésions, les signes cliniques se transforment. Un état catarrhal persistant s’installe. L’expectoration abondante, persistante, plus ou moins fétide devient insupportable. L'état général s’altère. Bien plus, de la température, de la leucocytose, se manifestent plus ou moins irrégulières. Le malade qui avait pu supporter jusqu'alors sans en souffrir sa suppuration bronchique prend l’aspect d’un infecté. Si les signes cliniques se modifient peu, l’aspect radiologique par contre se transforme comme Hedblom y insiste et comme nous le verrons plus loin.

La bronchiectasie est compliquée ou infiltrante, comme dit Brauer, ou abcédée, comme dit Sergent. Le malade se présente désormais comme s’il avait un abcès chronique. Il devient impossible par l’examen clinique de reconnaître la nature bronchiectasique de la suppuration. Nous reviendrons plus loin sur la difficulté que l’on éprouve à faire la différence entre une bronchiectasie compliquée et une suppuration parenchymateuse chronique. À vrai dire du reste, ce diagnostic différentiel n’a pas une importance capitale, dans un cas comme dans l’autre, on se trouve en présence d’une pyo-sclérose et la sanction thérapeutique d’exérèse radicale est la même que la pyosclérose soit d’origine bronchique (bronchiectasie compliquée) ou qu’elle soit parenchymateuse.

Autres aspects des bronchiectasies compliquées.

1°») Les bronchiectasies compliquées d'emblée.

Etudiant les dilatations simples, nous avons vu qu’elles pouvaient rester complètement silencieuses avant de se révèler par une hémoptysie ou une poussée bronchorrhéïque. Il peut arriver que d’emblée cette poussée inflammatoire atteigne le parenchyme présentant tous les caractères d’un véritable abcès. Ce fut le cas dans notre obs. 41 et probablement dans notre obs. 40.

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2°) Les dilatations secondaires aux abcès du poumon.

Nous insisterons sur cette forme puisqu'elle constitue l’un des multiples traits d'union qui unissent les suppurations parenchymateuses et bronchiques.

Kindberg et Cottenot en ont rapporté, en 1926, le premier cas, puis Kindberg avec Kourilsky, en 1927, Kourilsky dans sa thèse, Sergent et ses collaborateurs en ont rapporté de nouveaux cas. C’est à ces abcès, cause de bronchiectasie que Sergent a donné le nom « d’abcès bronchiectasiants ». On peut distinguer à ces bronchiectasies 2 formes :

a) A la première, correspond la première obs. de Kindberg et Kourilsky. Il s’agit d’un opéré qui fait une suppuration putride aiguë cavitaire post-opératoire du poumon gauche. Après sérothérapie, la guérison clinique et radiologique est complète. Dans les mois qui suivent, l’expectoration réapparaît et un radio-lipiodol montre des dilatations bronchiques en doigt de gant. /ci, un abcès putride guéri est suivi de dilatations bronchiques qui évoluent seules à l’état pur.

b) La deuxième forme correspond aux abcès chroniques. La suppuration chronique invétérée s’accompagne d’infection bronchique, de sclérose et en fin de compte de dislocation bronchique qui peut aller jusqu'à la dilatation. Notre obs. 37 est typique à cet égard. (Voir photos fig. 3 et radios fig. 22 et 23). A l’autopsie, de ce malade, dont l’abcès chronique avait évolué pendant 30 mois, on trouva, outre 2 énormes cavités parenchymateuses, des bronches disloquées et nettement dilatées cylindriquement.

Ici, l’abcès persiste, la dilatation qu'il provoque ne fait que coexister avec lui, elle n’a pas de signes propres ; elle forme avec lui un tout clinique et n’a pas d’existence clinique propre. L’expectoration, les poussées infectieuses, tous les signes cliniques, en un mot, relèvent à la fois des lésions primitives d’abcès et des lésions bronchiques secondaires et la radiologie elle-même est souvent incapable de dissocier ces deux éléments morbides.

Cette bronchiectasie n’en est pas moins importante à connaître car elle complique notablement les lésions et la thérapeutique des abcès chroniques. En effet, d'emblée, elle présente l’aspect d’une bronchiectasie compliquée, ulcéreuse, pyo-scléreuse, qu’il faudra détruire et extirper avec les lésions parenchymateuses initiales.