III. - LES SYMPTOMES RADIOLOGIQUES DES SUPPURATIONS PULMONAIRES

Deux éléments se combinent pour donner les diverses images radiologiques des suppurations pulmonaires : l’opacité de la plage pulmonaire et son excavation.

L’opacification n’est nullement caractéristique d’un seul substratum anatomique. Sous une opacité se cache aussi bien une hépatisation pneumonique, une congestion pré-suppurative ou une collection de pus avant son ouverture dans les bronches.

L'image cavitaire est au contraire l’image type d’abcès pulmonaire.

Nous étudierons successivement la radiologie des suppurations aiguës et des suppurations chroniques.

A. SUPPURATIONS PULMONAIRES AIGUES

Les articles de Thoyer-Rozat, Serrand, Chantel, Beclère, le récent traité de Sergent, Bordet et Durand en ont bien établi la symptomatologie radiologique.

Avec Sergent, Bordet et Durand nous pensons qu’il n’est pas possible d'établir de distinction radiologique entre les suppurations putrides et les suppurations simples. Certains auteurs ont tenté une telle distinction (Luigi, Mario, Asti) sans y parvenir.

1° AVANT L’OUVERTURE DANS LES BRONCHES (Voir fig. 13)

L’abcès donne alors une image opaque homogène à limites plus ou moins imprécises. Le plus souvent cette image siège en plein parenchyme et présente une forme arrondie assez caractéristique. Elle est parfois très sombre masquant en son centre les ombres costales. Son interprétation reste cependant difficile car elle peut traduire aussi bien une zone congestive ou hépatisée qu’une suppuration collectée. Seule l'intensité de l’obscurité centrale peut faire supposer une collection.

Lorsque la suppuration fait suite à une pneumonie, à un infarctus ou une affection qui par elle-même était déjà cause d’une ombre pulmonaire l’image ne se modifie pas au moment où la lésion primitive suppure.

Lorsque l’abcès est situé près du hile son opacité se présente comme plaquée contre le médiastin en forme de demi lentille (voir fig. 16).

En résumé ïil n’existe pas d'image caractéristique d’abcès avant l’ouverture dans les bronches.

2° APRES L'OUVERTURE DANS LES BRONCHES a) Opacité diffuse (voir fig. 14).

L’opacité diffuse de la période précédente subsiste parfois après que le malade se soit mis à cracher. Dans ces cas, il n’y a pas eu en général de vomique et il s’agit anatomiquement d’un foyer de suppu-

ration sans formation nette de cavité ou ne contenant que des cavités petites et plus ou moins pleines, « qui ne parviennent pas à rompre l’homogénéité de l’opacité périfocale » (Sergent, Bordet et Durand) ou ne parviennent qu’à lui imprimer une certaine irrégularité imprécise. C’est la pneumonie suppuraälive des Américains. Souvent il s’agit de Cas subaigus et traînants. Il faut les connaître afin de ne pas exiger une image hydro-aérique pour poser le diagnostic de suppuration pulmonaire. Ces images seraient fréquentes pour Chantel, représenteraient un quart des cas pour Nanu-Muscel et Stoïchitza ; nous les croyons encore moins fréquentes.

b) L’image hydroaérique.

C’est l’image caractéristique d’abcès aigu du poumon. Elle existe dans la grande majorité des cas.

Selon que le drainage de l’abcès se fait plus ou moins bien, le niveau liquidien de l’abcès s’abaisse ou s’élève et l’image hydroaérique varie d’une petite bulle d’air aplatie susjacente à une importante masse opaque à une grande cavité aérique dont le bas-fond est occupé par du liquide (1).

La limite de l’image hydroaérique est variable : Parfois elle est très nette, un simple liseré borde l’image et la sépare de la plage pulmonaire voisine normale (voir fig. 7 et 10 bis). Cet aspect qui indique une nette limitation du processus est d’un bon pronostic et se rencontre plutôt dans les abcès simples.

D’autres fois l’image hydroaérique est entourée d’une ombre diffuse qui s'étend plus ou moins loin d’elle dans la plage pulmonaire voisine (voir fig. 12). Parfois l’importance de cette opacité est considérable par rapport à l’image hydroaérique qui n’apparaît plus que comme un petit niveau liquide au milieu d’une large opacité. Parfois dans l’opacité étendus peuvent se voir des images cavernulaires multiples. On voit d'ici tous les aspects intermédiaires qui peuvent se rencontrer entre l'image hydroaérique simple et l’opacité diffuse simple. Cette diffusion de l’image radiologique indique un processus mal limité et peut-être plus grave.

c) L’image cavitaire simple. — Les abcès hilaires.

Tous les auteurs remarquent que l’image donnée par les abcès hilaires est moins nette que les autres. Il n’est pas habituel, en effet, d'y observer l’image hydroaérique. Nous croyons d’après nos cas qu’ils se traduisent le plus souvent par une cavité aérique sans niveau

(1) En 1922, Paisseau et Iser Salomon indiquèrent comme caractères essentiels de l’image hydroaérique d’abcès parenchymateux, le and axe vertical et le doub'e contour. En fait, ces deux éléments ont aujourd’hui bien perdu de leur valeur. On sait qu’un abcès du poumon peut donner une image à grand axe transversal (Paisseau lui-même). D’autre part, Coquelet a publié une observation précise de pleurésie interlobaire ayant donné une image hydroaérique à grand axe vertical.

liquidien. C’est aussi l'opinion de Ballon. Ceci s'explique par leur ouverture dans les bronches larges et leur drainage facile. Cette image claire aérique ne présente pas de contraste net et comme elle se trouve projetée sur les ombres hilaires on s’explique qu’elle soit le plus souvent d’une lecture difficile (voir fig. 16).

En résumé, les abcès aigus du poumon peuvent être classés radiologiquement de la façon suivante :

IL. — Forme donnant une simple opacité. C’est le cas des abcès avant ouverture bronchique et dans quelques cas aprés ouverture bronchique.

II. — Forme cavitaire hydroaérique à limites nettes. Elle se rencontre de préférence dans les abcès à pyogènes.

III. — Forme à la fois infiltrante et cavitaire, allant de l’image hydroaérique unique bordée d'une large opacité, à l’'opacité percée d’un ou plusieurs niveaux liquidiens. Elle se montre plutôt dans les suppurations putrides.

IV.— Formes donnant une image cavitaire aérique. C’est le cas des abcès hilaires et d’une façon plus générale des abcès qui se drainent bien.

Le lipiodol dans les abcès aigus. — Sergent et son école, puis la plupart des auteurs après lui ont montré que le lipiodol ne pénètre pas dans les abcès aigus. Les raisons en sont simples (Sergent) : Les orifices de drainage bronchique des abcès aigus sont le plus souvent minuscules, ils sont en outre encombrés de sécrétions ; enfin l’aspiration thoracique ne joue pas dans le territoire malade.

Cette règle de la non injection des abcès aigus n’est cependant pas absolue. Kourilsky a réussi à injecter des abcès aigus. Comme il l’a montré avec le Professeur Sergent, il s’agit alors d’abcès d’un type un peu particulier, petits, multiples qui apparaissent radiologiquement comme appendus à un pédicule représenté par leur bronche de drainage ; abcès dont l’injection s’expliquerait par leur développement bronchio-pneumonique. I1 les dénomme abcès péribronchiques. La fig. 5 en est un bel exemple. Peut-être faut-il, avec Kourilsky, ranger ces abcès un peu à part et leur attribuer une bénignité particulière.

Il peut arriver aussi que le lipiodol injecte des abcès qui n’ont pas le type péribronchique. Personnellement nous avons une fois pu injecter un abcès aigu (fig. 12) où l’autopsie confirma qu’il s'agissait d’un gros abcès qui n’était ni bronchiectasique ni péribronchiques:

En somme la règle de la non injection des abcès aigus est exacte mais elle souffre des exceptions qu’il est un peu trop schématique de grouper en un seul type péribronchique.

À la non injection de la cavité correspondent des images de bronches coupées au pourtour de l’abcès.

Fig. 6.

OBsERVATION N° 2

Image précavitaire.— Les opacités du poumon droit, délimitent une image claire grosse comme le poing du lobe supérieur. Cette image correspond à un bloc de sphacèle qui en s’éliminant aurait laissé la place à une vaste cavité.

Fig. 5.

H. B. Nadji (Service du P' Raynaud. Non rapporté dans ce travail). — Lipiodol fait par voie intercricothyroïdienne en position couchée. Il s’agit d’abcès parenchymateux et non de dilatations bronchiques car des lipiodols pratiqués 3 mois plus tard (après guérison clinique) n'injectent plus de cavités. Radio prise

à 71cm);

Quoiqu'il en soit, le lipiodol bronchique ne présente pas d’intérêt particulier dans les suppurations. De plus, il est une manœuvre pénible chez ces malades déjà fatigués. Donc en règle générale on ne fera pas d'injection de lipiodol chez des malades atteints d’abcès aigus.

Une réserve doit être faite : dans certains cas on peut hésiter entre le diagnostic d’abcès aigu et celui de dilatation bronchique brusquement révélée par des phénomènes aigus. Un radio-lipiodol est alors d’une réelle valeur. Il devra être fait ; mais, toutefois, après que les phénomènes aigus se seront dissipés.

3° EVOLUTION RADIOLOGIQUE DES ABCES AIGUS

1° Evolution radiologique dans les formes mortelles.

L'image radiologique évolue parallèlement aux manifestations cliniques. On voit les ombres diffuses se creuser d’images cavitaires (obs. 12), les images cavitaires s’accroître aux dépens de la zone d’infiltration périphérique, confluer, et atteindre rapidement dans certains cas un volume considérable (obs. 20) se compliquer enfin de l'apparition de cavernes nouvelles.

Dans ces cas les examens radiologiques répétés ont la plus grande valeur car ils indiquent parfois mieux que la clinique l'accroissement des lésions et l'opportunité d’une intervention.

2° Evolution dans les formes évoluant vers la guérison apparente.

a) Le nettoyage radiologique complet. — Dans ces cas des radiographies prises en série montrent le retour à la normale de la plage pulmonaire.

Cette évolution n’est pas exceptionnelle (E. Bernard, Patourel, Decourt et Louvel la trouvent deux fois sur cinq cas. Nanu-Muscel et Stoichitza une fois sur 4 cas). Nous l’avons nous-mêmes notée dans deux de nos observations (obs. 10 et 11). Ce nettoyage radiologique intégral se produit en quelques semaines, parfois en quelques jours, surprenant même par sa rapidité.

Cette évolution est en rapport avec la souplesse du parenchyme voisin et la facilité avec laquelle l’emphysème compensateur comble la perte de substance. C’est pourquoi nous la constaterons, d’une part dans les abcès dont l’évolution a été brève et qui ne se sont accompagnés d’aucune infiltration étendue du parenchyme : c’est-à-dire surtout dans les abcès simples. D’autre part, chez les individus dont le parenchyme est simple, souple, non altéré par des atteintes sclérogènes (âge, sexe, bronchite chronique et toutes les causes si variées infectieuses, toxiques ou dyscrasiques de sclérose) : c’est-à-dire chez l’enfant et un peu chez la femme. Naturellement cette règle souffre des exceptions et nous avons pu observer un nettoyage radiologique chez un homme de 53 ans atteint d’abcès putride subaigu (obs. 26).

La constatation d’un retour parfait à l'intégrité pulmonaire présente l'intérêt considérable de pouvoir affirmer, où presque, une guérison définitive. Cette règle appelle toutefois quelques réserves. En effet la plage pulmonaire peut apparaître parfaitement normale alors qu’une cavité persiste. D. H. Ballon rapporte un tel cas : un abcès du lobe supérieur du poumon gauche est traité par pneumotomie. Quatre mois après le malade est revu. Sa cavité n’est plus du tout visible ; un lipiodol est pratiqué et injecte cette cavité invisible. Cette observation, conclut Ballon avec juste raison, montre bien que l’image cavitaire est due au contraste de la densification périphérique et non pas à la perte de substance.

Toutes les autres images que nous allons étudier maintenant laisseront toujours supposer la persistance d’un foyer latent d’infection ou pour le moins d’une épine irritative cicatricielle qui pourrait être la cause efficiente ou favorisante d’une récidive.

b) Nettoyage radiologique incomplet avec persistance d’images anormales. — C’est le cas le plus habituel. Dans les semaines qui accompagnent et suivent l’amélioration et la guérison clinique on voit l’opacité pulmonaire se dissiper, l’image cavitaire faire place à une image résiduelle difficile à définir : opacité plus ou moins uniforme, mal limitée, renforcée en certains points, zébrée de trainées opaques parfois cycliques avec accentuation du squelette bronchovasculaire (fig. 10) ; parfois cette image résiduelle n’est qu’un simple nodule opaque plus ou moins étoilé, parfois elle reste étendue à toute la zone primitivement malade.

Le remaniement des images vers un nettoyage progressif peut s’étendre sur un temps fort long. Chez l’un de nos malades (obs. 7) il s’est prolongé pendant des mois et la comparaison des radios prises à 12 et à 18 mois de la guérison clinique indiquait un progrès persistant de l’amélioration radiologique.

Que se cache-t-il anatomiquement derrière ces images résiduelles ? Cicatrice scléreuse d’une cavité comblée ; sclérose broncho-vasculaire ; cavité réduite et non disparue complètement, asséchée et dont le contour reste partiellement distinct ? Tout ceci sans aucun doute selon les cas. La radiologie ne permet pas de dire plus ; elle n’indique pas si ces tissus cicatriciels sont ou non restés pathogènes.

c) Persistance de l’image cavitaire. — Elle n’est pas exceptionnelle. Le niveau liquidien et l’infiltration péri-cavitaire disparaissent. Ils ne laissent place qu’à un fin liseré circulaire plus ou moins difficile à

distinguer (voir obs. 4, fig. 7 et 8). Parfois même la cavité devient invisible (Ballon).

Quel processus anatomique correspond à cette image ?

La cavité est-elle épithélialisée, est-elle simplement tapissée d’une couche scléreuse ? La radio ne permet pas de le dire. L’une et l’autre éventualité sont possibles.

3° Dans les formes évoluant vers la chronicité.

L’aspect radiologique devient progressivement celui que nous allons voir maintenant.