IL - HEMORRAGIE

Elle est bien et anciennement connue. Son importance et le moment de l’évolution où elle apparaît sont éminemment variables.

Parfois elle n’est qu’un symptôme. Dans les abcès aigus en particulier, l’expectoration est fréquemment hémoptoïque. Dans les abcès chroniques on peut voir aussi coïncidant d’habitude avec une poussée évolutive, une légère hémoptysie apparaître.

D’autres fois, elle est importante. Elle constitue alors une complication redoutable et assez souvent mortelle. Personnellement, un de nos malades est mort d’hémoptysie (obs. 36). Il n’est pas rare, en parcourant la littérature, de trouver des cas semblables, et il n’est pour ainsi dire pas de statistique importante qui ne comporte au moins un cas de mort par hémorragie.

Alors même qu’elle n’est pas mortelle, elle peut être très grave, persistant 2 ou 3 jours, affaiblissant le malade, moralement et physiquement. Plusieurs de nos malades eurent de telles hémoptysies dont ils mirent longtemps à se relever (obs. 29 et 33, p. ex.).

L’hémoptysie survient n’importe quand : il n’est pas de jour ni de mois pour une hémorragie de suppuration pulmonaire. Tel malade paraît guéri depuis plusieurs semaines qui meurt brusquement d’hémoptysie.

Les interventions pour abcès du poumon influencent-elles les hémorragies ? (Certains auteurs pensent que la pneumotomie favorise les hémorragies. D’autres estiment que les hémorragies après pneumotomie ne sont pas plus fréquentes. Nous serions assez tentés d’être de l’avis des premiers. Il est fréquent en effet, de voir la pneumotomie déterminer des poussées inflammatoires aiguës qui sont elles-mêmes si fréquemment liées aux hémorragies.

Par contre, toutes les thérapeutiques de collapsothérapie combattent nettement les hémorragies.

Il. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

La pleurésie purulente

Les réactions liquidiennes non purulentes ne sont pas exceptionnelles, nous en avons noté à plusieurs reprises. La pleurésie purulente peut compliquer une de ces réactions ou survenir brusquement. Lorsqu’elle survient brusquement elle peut s’être produite par contiguité, maïs le plus souvent l’opération ou l’autopsie permettent de trouver un orifice de rupture de l’abcès pulmonaire dans la plèvre (Cecchini et Ferri. Notre observation 39).

La pleurésie purulente complique surtout les suppurations aigués. Certes, on peut la voir survenir dans les cas chroniques : Dans un cas que nous avons pu observer, elle survint après plusieurs mois de guérison apparente marquant le début d’une nouvelle poussée évolutive et dans l’obs. 39, où elle survint après 5 mois. Mais en règle générale, c’est une complication précoce. L’explication en est simple: l’abcès n’a pas encore eu le temps de déterminer des adhérences pleurales, il peut donc s’ouvrir dans la cavité pleurale libre. Plus tard, des adhérences existent toujours ; lorsqu'il n’y en a pas, c’est que l’abcès est profond et n’a par conséquent aucune tendance à infecter la plèvre.

La pleurésie purulente est une complication très grave. Survenant chez un malade déjà affaibi, elle est souvent mortelle, même lorsque par une pleurotomie on la draine précocement. Elle constitue le grand argument des auteurs qui condamnent le pneumothorax.

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Cependant, il en est qui guérissent lorsque naturellement une pleurotomie a été faite précocement et ici, une remarque nous paraît intéressante à propos de 2 de nos 4 cas de pleurésie purulente. Tous deux survinrent au cours de l’évolution d’une suppuration putride. Dans un cas, un pneumothorax avait été pratiqué (obs. 25), l’autre avait été traité médicalement (obs. 24). Dans ces 2 cas une simple pleurotomie d’urgence fut pratiquée ; les 2 malades guérirent non seulement de leur pleurésie mais aussi de leur suppuration pulmonaire. Nous avons pu vérifier cette guérison après 8 mois chez l’un ets

Nous nous sommes demandé si, au cas où une pleurésie n’entraînait pas la mort, elle ne favorisait pas au contraire la guérison, directement par la compression liquidienne du poumon et indirectement par le drainage chirurgical de la plèvre et par conséquent du poumon ouvert dans cette plèvre. Nous n’aurions peut-être pas fait état de nos 2 cas, si nous n’avions trouvé dans la littérature une confirmation de notre impression : en 1927, Carp et de Vloo, en 1928, Guilleminet rapportent chacun un cas de guérison d’abcès soit simple, soit putride compliqué de pleurésie purulente et guéri par simple pleurotomie. En 1928, Whittemore et Balboni, sur 5 pleurésies purulentes post-pneumothorax traitées par pleurotomie, ont 3 guérisons complètes ; en 1930, Armand-Delille et Mme Roudinesco- Weiss, Cecchini et Ferri rapportent 2 cas de pleurésies purulentes, l’une spontanée, l’autre post-pneumothorax traitées par pleurotomie et suivies de guérison complète.

Enfin, Eggers à lui seul, apporte une statistique importante de 10 cas d’abcès du poumon compliqués de pleurésie purulente, guéris par la simple pleurotomie.

Eggers et Kernan écrivent : « le simple drainage de l’empyème entraîne habituellement la cure de l’abcès sous-jacent du poumon. Le mécanisme de la cure dans ces cas est dû aux deux facteurs : 1° le drainage de l’abcès ; 2° le collapsus du lobe ou de la portion de lobe. Il est même probable que la compression du poumon résulte alors de la combinaison de l’air et du pus. Après drainage de l’empyème, les adhérences du poumon à la paroi vont aider l’oblitération par attraction en dedans les côtes.

Il nous paraît donc que : si la pleurésie est une redoutable complication qu’il faut. chercher à éviter, on doit lorsque, grâce à une pleurotomie précoce on a évité la mort, escompter la guérison complète du malade.

Certes, nous ne voulons pas dire que dans ces circonstances la pleurésie guérisse le malade, et nos observations 30 et 39 le prouvent puisque dans le premier de ces cas la maladie ne guérit qu'après une thoracoplastie et dans le deuxième elle mourut.

Nous concluerons qu'à côté des cas d'emblée mortels, à côté des cas où après la pleurotomie on est obligé d'agir secondairement sur

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la lésion pulmonaire, il est des cas où la simple pleurotomie suffit à guérir le malade et où la pleurésie elle-même n'est peut-être pas étrangère à la guérison.

Abcès du cerveau

C'est une complication bien connue, peu fréquente, mais qui s’est toujours montrée mortelle. Comme l’hémoptysie, elle est imprévisible, et survient parfois longtemps après que tout symptôme pulmonaire a cliniquement disparu. Tuffier en observa 6 cas sur 45 malades, nous n’en avons pas observé.

Infection pulmonaire

Il n’est pas habituel de décrire cette complication. En la classant à part, nous avons voulu en faire ressortir l'importance. Nous entendons surtout indiquer ici les broncho-pneumonies ou congestions pulmonaires aiguës qui se greffent sur un état subaigu ou chronique et emportent rapidement le malade. Il ne s’agit pas d’une extension du processus initial, mais d’une véritable complication. Le plus souvent elle survient après une opération et c’est, nous le verrons, ce qui aggrave le pronostic opératoire. Parfois elle apparaît spontancment. |

Dans notre obs. 11 et dans un autre cas récemment observé, nous avons vu un abcès putride, évoluant sans phénomènes aigus sérieux, prendre brusquement l’allure d’une gangrène suraiguë et en moins de 8 jours emporter le malade dont, à l’autopsie, on trouvait les poumons transformés en une énorme masse gangréneuse. On peut dans ce cas parler de gangrène pulmonaire compliquant un abcès.