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ques, l’exérèse fragmentaire progressive s'impose. I] s’agit en tout cas, d’un acte chirurgical grave qui devra être soigneusement « préparé » par des traitements adjuvants (bronchoscopie, phrénicectomie).
Nous n'avons pas d’observation personnelle à citer et nous renvoyons à l'observation 35, pour montrer la façon dont le traitement doit être conduit. Nous n’en sommes qu’à demi contrarié car il nous paraît ainsi qu’en citant à titre d'exemple dans ce chapitre sur les bronchiectasies compliquées, une observation d’abcès chronique, nous mettons mieux en évidence la similitude étroite de ces deux types morbides devant la thérapeutique d’exérèse.
Naturellement, ce traitement est d'autant plus grave, que les lésions sont plus étendues, et cette étendue même devra parfois faire renoncer à le tenter.
Cas particulier
Voici une observation particulière de bronchiectasie.
OBSERVATION n° 23, due à l’obligeance de M. le Docteur Benhamou. —— Dilatation bronchique compliquée, évoluant depuis 2 ans, phrénicectomie.
L. Fraïm, 30 ans. — Ne présente pas d’antécédents particuliers.
En Janvier 1928 (il y a 3 ans 1/2), a présenté un épisode pulmonaire aigu, caractérisé par un point de côté violent, de la toux sèche sans expectoration, une hyperthermie à 39°-40°, une durée de un mois, qui fut étiquetée pleurésie et qui semble effectivement avoir été un épisode pleural.
Cet épisode disparaît mais il persiste de la toux avec de temps à autre de l’expectoration et un état général qui ne se remonte pas.
En octobre 1928, le malade se fait hospitaliser à Oran, où on le considère tout d’abord comme un bacillaire. Mais les examens de crachats restent négatifs et une amélioration se produit marquée par la disparition complète de tous les symptômes.
En janvier 1929, le malade va très bien, il quitte l'hôpital et reprend son travail.
Depuis lors se sont succédées des alternatives analogues de reprise des troubles pulmonaires et généraux et de sédation. Ainsi, en février 1929, rechute : amaigrissement, toux, crachats qui n’arrêtent cependant pas le malade dans son travail, puis une amélioration survient, eter:
En janvier 1931, il y a 3 mois, il consulte un médecin qui porte le diagnostic d’abcès du poumon et fait un traitement émétinien ; à la suite de ce traitement, amélioration passagère.
Le 20 mai 1931, il entre à l’hôpital de Mustapha, à Alger, dans un service de chirurgie, d’où on l’évacue le 22 juin salle Laveran.
Examen du 22 juin. — L'état général est médiocre ; pâleur, gros amaigrissement, asthénie marquée, température oscillant autour de 36,5 le matin et 38,5 le soir.
Au point de vue pulmonaire : toux et expectoration muco-purulente jaunâtre, non fétide, dont la quantité oscille entre 30 et 75 cc. I] y a dans l’ensemble parallélisme entre la courbe thermique et la
courbe d’expectoration ; contenant une flore variée banale. Bacillo-
ie négative. J Î mi te en arrière et à droite dans les 2/3 inférieurs, et prédominant à la base de la matité avec vibrations normales, et de l’obscurité respiratoire avec gros râles humides. A
Radiographie. — L’hémithorax droit est considérablement rétréci, mesurant à hauteur de la 4° vertèbre dorsale un diamètre transversal de 2 à 3 cm. inférieur à celui de l’hémithorax gauche. Le sommet est - particulièrement ramassé. Les espaces intercostaux sont deux fois moins hauts que ceux du côté sain.
La colonne vertébrale est incurvée à concavité droite. Le médiastin est relativement indemne.
Les 2/3 inférieurs de la plage pulmonaire droite sont très opaques ; on ne peut distinguer les coupoles diaphragmatiques. Le sommet pulmonaire est seul à peu près clair. ! ke
On remarque en outre une opacité plaquée contre les 4 premières côtes et espaces intercostaux dans la région axillaire ; nettement limitée en dedans, homogène.
Un lipiodol est pratiqué. L'arbre bronchique du lobe inférieur est bien injecté. Il est nettement pathologique, dilaté cylindriquement, de facon irrégulière, avec terminaison amputée des images dilatées, et absence d'injection broncho-alvéolaire. Absence aussi d'injection de la bronche terminale. Le lobe supérieur a été injecté ; ses bronches se sont vidées quand on a mis le malade debout pour le radiographier, mais le territoire alvéolaire est resté bien teinté, t{ est parfaitement normal. Le profil n’apprend rien de particulier.
On conclut au diagnostic de bronchiectasie post-pleurétique du lobe inférieur remontant à 3 ans ; accompagnée actuellement de suppuration bronchiectasique avec séquelle d'atteinte pleuro-parenchymateuse ancienne.
Une série d’émétine est pratiquée qui reste sans action. Du reste, on a bien l’impression qu'aucun traitement médical ne peut agir.
Un traitement chirurgical est proposé. Le malade n’accepte qu’une simple phrénicectomie.
Intervention. — Le 15 septembre 1931. Phrénicectomie selon la technique de Félix.
Les suites opératoires sont simples. Le malade n’est pas amélioré immédiatement, et il rentre chez lui à Tlemcen.
En décembre, le malade est revu. Il se trouve amélioré, depuis deux mois il ne crache à peu près plus. Son état général s’est remonté, il a engraissé de 2 kilogs et exerce son métier de tailleur.
L'examen clinique et l’examen radiologique ne montrent aucun changement.
En Avril 1932, on a des nouvelles du malade. Son état général s’est encore un peu amélioré, il a pris 2 k. 500. Mais il continue à présenter de l’expectoration qui atteint parfois 60 cc. par jour et survient par périodes de 10 à 15 jours, espacées par des périodes de 4 à 5 jours de calme ; et une température vespérale de 58°.
Chez cet homme, il s’agit évidemment d’une bronchiectasie postpleurétique. Cette bronchiectasie, par le peu d’ancienneté des lésions bronchiques, et le peu d’intensité des troubles généraux ou fonctionnels, pourrait appartenir aux bronchiectasies simples. Cependant la plèvre, est le siège d’une symphyse avec pachypleurite "qui contreindique toute intervention réglée, toute lobectomie typique et en ce sens il s’agit d’une bronchiectasie compliquée.
Du point de vue thérapeutique, on ne peut discuter que: 1° l’affaissement. C’est ce que l’on avait entrepris chez cet homme par une phrénicectomie et qu’il faudrait compléter par une thoracoplastie et 2° l’exérèse au cautère. Il nous semble que les deux méthodes ne s’excluent pas, une thoracoplastie doit être faite d’abord. Elle à des chances d’agir. Si les troubles subsistent il faudra pratiquer une exérèse à la Graham.
En résumé : les bronchiectasies compliquées se présentent du point de vue thérapeutique comme les suppurations parenchymateuses chroniques. Elles relèvent dans la règle d’une seule thérapeutique curatrice: la preumectomie progressive fragmentaire. Parmi les autres traïtements, il faut retenir, d’une part, la bronchoscopie et la pneumotomie qui peuvent améliorer par le drainage qu'elles provoquent, d'autre part, la phrénicectomie. Ces traitements ont un rôle palliatif ou adjuvant.
Dans un cas que nous rapportons, sans doute exceptionnel, ces thérapeutiques ont suffi à amener la guérison.
Les bronchiectasies post-pleurétiques, sont intermédiaires aux bronchiectasies simples et aux bronchiectasies compliquées et relèveront des thérapeutiques d’affaissement ou de la pneumectomie, mais pas de la lobectomie.
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