TRUE

lomoplate sur deux cent. de largeur environ. Le plan osseux est alors attaqué à la pince coupante. Il est très épais de deux cent. environ, et on l’enlève à la pince gouge. La plèvre pariétale est alors mise à nu sur 8 à 10 cent. de haut et 4 à 5 de large depuis le premier espace intercostal en haut jusqu’au 5° en bas. Pendant les manœuvres, la plèvre s’est perforée vers le bas. Délibéremment cette ouverture est un peu agrandie pour. permettre l’exploration digitale et oculaire intra-pleurale. On se rend alors compte que le lobe inférieur est intact, libre de toute adhérence et mobile dans la cavité pleurale, tandis qu’au dessus de lui le lobe supérieur est adhérent et induré. Deux catguts sont mis sur la brèche pleurale avec lesquels on accroche le lobe inférieur qui bat violemment dans la plèvre, puis on panse à plat par des compresses tassées. L’opération a durée une demie heure.

Suites immédiates. — Elles sont très simples. Dans la soirée, toux douloureuse, expectoration hémoptoïque couleur chocolat. :

Les jours suivants : la plaie est parfaite : la brèche que l’exérèse scapulaire a MENU élargie est profonde de 10 cent. environ, son fond pleural se mobilise avec les mouvements respiratoires. Un petit épanchement pleural sans importance apparaît .

Le 17 mars 1932, téléstéréo-radiographie. Elle montre que la lésion est plus antérieure que postérieure.

Pendant plusieurs semaines, l’état reste inchangé, on décide d'intervenir pour enlever la lésion. Mais après une petite poussée inflammatoire, une amélioration se manifeste. Actuellement le malade va très bien, ne crache que 20 à 30 cc. d’une expectoration sans signification ; a engraissé de 6 kilos. Cette amélioration qui remonte à moins de trois mois ne peut certes pas pour l'instant être considérée comme une guérison ; cependant elle est susceptible de le devenir et contre indique pour l'instant toute intervention nouvelle.

OBSERVATION n° 32, recueillie dans les services des Professeurs Gillot et Lombard. — Abcès chronique de la partie postéro-supérieure du lobe inférieur droit, ayant débuté par un épisode putride aigu et évolué pendant 7 mois. Cavité hydro-aérique. Vomiques répétées. Pneumothorax artificiel incomplet, émétine, stovarsol, double résection costale paraissent rester sans influence. La guérison finit par survenir, elle se maintient depuis deux ans.

N. Renée, 9 ans, après trois semaines d’un état de rhino-pharyngite avec léger fébricule à 37°5, 38°, anorexie et amaigrissement présente le 26 janvier 1930, brusquement, une petite vomique purulente rosée, et une température à 39°.

RQ : paludisme, sujette aux rhumes, traînants chaque aiver.

Fillette dont l’état général est assez atteint, lèvres et pommettes cyanotiques, doigts hippocratiques. Température 39°, Dyspnée. Toux sans expectoration. Râles parenchymateux et bronchiques de la base droite en arrière, avec matité. Une radiographie montre une image cavitaire hydro-cérique de la partie moyenne du poumon droit située en arrière dans la gouttière vertébro-costale, Un examen de sang montre de la polynucléose (86 %).

On fait une série de sérum anti-gangréneux et le 5 février un preumothorax, qui décolle incomplètement le poumon (le sommet). On fait en outre, dans le courant du mois de février 12 ctgr. d’émétine et 50 ctgr. de sulfarsénol. Le 16 février, vomique d’un pus brunâtre et fétide d’une tasse environ. Les jours suivants, l’état général s’améliore, l’appétit reparaît, la température, la fétidité de l’haleine et la toux disparaissent. L'image hydro-aérique disparait aussi, il ne persiste qu’une ombre réduite se détachant de la paroi thoracique et du diaphragme.

Le 11 mars l’enfant sort. Elle est cliniquement et presque radiologiquement guérie.

Quatre jours après, elle rentre, elle a fait chez elle une nouvelle vomique d’un verre et demi de pus environ et présente à nouveau de la température et de la fétidité de l’haleine. On peut recueillir quelques crachats où l’on trouve : nombreux fusiformes, pneumo et streptocoque, pas de spirille. On retrouve les mêmes signes cavitaires discrets. À la radiographie, dans une large opacité on retrouve l’image hydro-aérique.

Dans le courant d’avril, l’état se maintient assez bon, mais à trois reprises, une nouvelle vomique survient (de 100 cc. chaque fois environ). Entre temps l’enfant tousse peu et ne crache pas du tout.

On redonne du sulfarsénol (0 gr. 77 en 20 jours) puisqu'il avait paru agir la première fois.

L'état clinique s'améliore légèrement mais radiologiquement, l’opacité pulmonaire s’étend, masquant la cavité hydro-aérique et l’on décide une intervention.

L'enfant est évacuée en chirurgie.

Le 12 mai, intervention. — Résection des 8° et 9° côtes en arrière sur 6 cm. de long. On trouve une plèvre libre, on place à son contact des mèches iodées.

Le 19 mai, la plèvre est épaissie et symphysée, des ponctions répétées sont faites à ce niveau qui ne permetient pas de découvrir la poche. Une radiographie ultérieure montrera qu’elles étaient trop basses. Les jours suivants, l’état est assez bon, l’image hydro-aérique disparaît puis réapparaît. On retrouve encore des traces du pneumothorax pratiqué en février. Le 16 et 17 mai, nouvelles vomiques de 50 cc. environ. Cependant l’état reste inchangé.

Le 10 juillet, l'enfant est emmenée, après sa sortie une amélioration se produit, qui aboutit bientôt à une disparition complète des troubles fonctionnels et généraux.

En juin 1931, un an plus tard, nous avons revu cette enfant, son état est “excellent, elle a pris 4 kilog. elle ne tousse, ni ne crache plus du tout, et va régulièrement à l’école. On entend encore à la base droite quelques sous-crépitants.

En janvier 1932, nous apprenons que l'enfant reste en excellent état.

Dans ces 5 observations, la dernière seule paraît ne pas avoir été influencée par les traitements. Il semble bien qu'il se soit produit-là une guérison spontanée tardive, ce qui doit être exceptionnel et dû sans doute à l’âge de la malade.

Les observations 28, 29 et 30, sont trois beaux exemples de guérison par des interventions conservatrices. Dans l’obs. 28, au moment où l’on intervient, la suppuration date de 4 mois, il y a eu déjà 2 ou 3 poussées successives; à 2 reprises l’émétine a été suivie d’une amélioration, puis elle a cessé d'agir; le passage à la chronicité est manifeste. Une thoracectomie limitée avec décollement pleuro-pariétal (technique allemande) est pratiquée et après des suites opératoires un peu mouvementées la guérison clinique et radiologique complète et durable est obtenue. Dans ces observations, les images radiologiques sont particulièrement instructives. Elles montrent bien l’affaissement et surtout l'attraction qui se sont produits dans la zone libérée et illustrent remarquablement le mécanisme de guérison par rétraction.

Roux-Berger s'était demandé si dans l’opération de Tuffier ce n’était pas le simple décollement plus que la compression qui agissait. Cette observation prouve qu’il avait vu juste au moins pour certains cas.

Dans l’obs. 29, l’action du pneumothorax est immédiate, complète et durable.

Dans l’obs. 30, l’action du traitement est aussi remarquable. La suppuration est vieille de 6 mois, lorsque l’on pratique à quelques semaines d'intervalle une phrénicectomie et les 3 temps d’une thoracoplastie totale. L’amélioration n’est pas immédiate mais s’affirme progressivement et aboutit à la guérison 3 à 4 mois après le dernier temps.

L’obs. 31 sans doute trop récente pour qu’on puisse affirmer la guérison est cependant fort intéressante. Ici encore, il s’agit d’une suppuration chronique à poussées successives datant de 8 mois, lorsque l’on entreprend d'intervenir. Nous pensions alors, avec notre Maître le Professeur Costantini, qu’une exérèse pulmonaire serait nécessaire et voici qu’une importante thoracoplastie supérieure transforma le malade qui présente actuellement toutes les apparences de la guérison.

Quelles conclusions convient-il de tirer de ces observations ?

1° Elles prouvent que des suppuration passées à la chronicité mais dont l’évolution n’est pas ancienne peuvent guérir par des méthodes autres que les méthodes d’exérèse et qu’elles méritent vraiment d’être isolées sous le nom de suppurations chroniques récentes.

2° Dans nos 4 observations ce furent 4 fois, des techniques de collapsothérapie que l’on utilisa avec succès. Il faut croire qu’à cette période, d’une part l'épisode inflammatoire aigu et phlegmasique passé, le drainage se fait assez bien, d’autre part, du fait de l’ancienneté relative de la lésion, la sclérose rétractile commence à jouer, se trouve en puissance et que « c’est le moment d’en profiter ».

Est-ce à dire que les méthodes collapsothérapiques soient seules de mise à cette période ? Nous ne le pensons pas, les méthodes de drainage, bronchoscopie et pneumotomie peuvent être indiquées.

La bronchoscopie en particulier mérite d’être utilisée. Comme dans toute suppuration chronique, elle favorise le drainage, et peut améliorer l’état général et fonctionnel du malade. Mais elle a peu de chance d’entrainer la guérison.

La pneumotomie a aussi ses indications. En présence d’une suppuration chronique récente surtout caractérisée par une image cavitaire superficielle dont un niveau liquide élevé indique le médiocre drainage, ii faut drainer chirurgicalement, Cette pneumotomie, suffira parfois à entraîner la guérison. Le cas récent de Barthélemy et Rousseau (1931) est significatif à cet égard. Il s’agissait d’une suppuration qui après un épisode de début aigu putride était devenue chronique et traînait sans soins depuis 4 mois. La radiographie montrait une caverne située superficiellement. Barthélemy et Rousseau firent une pneumotomie et drainèrent. La cicatrisation fut obtenue simplement

en 2 mois. Le malade reprit son travail et 2 mois plus tard la guérison se maintenait parfaite. Mais dans ces cas, encore moins que dans les cas aigus il ne faut pas craindre de pratiquer une large brèche en sorte qu’au drainage s’associe l'opération d’affaissement.

Les associations thérapeutiques conservatrices sont parfois enfin susceptibles de guérir ces suppurations chroniques récentes. Ainsi chez l’un de ses malades qui traînait depuis 5 mois avec une suppuration persistante, suite d’un abcès putride post-amygdalectomique Guilleminet fit successivement une phrénicectomie qui améliora l’état du malade et fit disparaître la fièvre puis une thoracectomie localisée (résection des 2°, 3°, 4° côtes sur 6, 10 et 8 cm.) et une preumotomie qui en quelques jours aboutirent à la guérison.

Naturellement, une suppuration qui paraît chronique récente peut nous l'avons dit résister à ces traitements et réclamer par la suite une exérèse. Mais les tentatives de conservation que l’on aura faites n’auront été nullement nuisibles au contraire (le pneumothorax mis à part). On se trouvera bien d’avoir procédé par échelons comme ce doit être si souvent le cas en matière de suppuration pulmonaire.

Voici par exemple un cas, qui aurait peut être conduit à une exérèse secondaire mais qui mourut de complications pulmonaires infectieuses massives après thoracoplastie. .

OBSERVATION n° 33, recueillie dans le service du Professeur Costantini. — Abcès putride primitif du sommet droit. Aérobies et anaérobies, pas de spirochètes. Cavité hydroaérique entourée d’une zone d'infiltration. Pneumotomie. Amélioration. Thoracoplastie, mort.

T. Jean, 37 ans, évacué de la Salle Trousseau (clinique médicale), le 15 décembre 1928, pour intervention chirurgicale.

Après quelques jours d’une toux banale, le 30 novembre vers 4 heures de l'après-midi il fut terrassé par un frisson intense. Sa température à ce moment est 40. Le lendemain une expectoration apparaît muco-purulente sans fétidité ; trois jours apres apparait la fétidité. Depuis lors aucun changement n’est survenu et le malade entre à l'hôpital le 29 novembre. Il a maigri de 12 kilogs.

Antécédents. — Il y a deux ans, chancre syphilitique bien traité.

Examen. — Etat général assez bien conservé.

A droite, en arrière au 1/3 supérieur, matité, exagération des vibrations, sigres cavitaires (souffle, egophonie, pectoriloquie aphone) pas de bruits surajoutés. Plus bas, signes de condensation pulmenaire.

Radioscopie. — Dans la région claviculaire et sous-claviculaire droite zone opaque du volume d’une tête de fœtus.

A sa partie supérieure cavité hydroaérique de la dimension d'une petite mandarine.

Par ailleurs, foie débordant de trois travers de doigts ie rebord costal.

Examen des crachats : flore microbienne banale.

Du 29 novembre au 15 décembre : Sérum anti-gangréneux. Teinture d’ail hyposulfite de soude. Aucune amélioration ne survenant, on décide de pratiquer une pneumotomie. Un repérage radioscopique récis est pratiqué juste avant l'intervention. La cavité correspond à 2 C3 C4 et est plus postérieure qu’antérieure.

Le 5 janvier 1929,intervention (Professeur Costantini). ee

Anesthésie locale. Incision postérieure verticale dans la région interscapulo-vertébrale. On resèque sur quelques centimètres les 3 et 4° côtes. On tombe sur une plèvre épaissie scléreuse, symphysée.

On l’incise et on tombe dans la poche. Drainage et mèche.

Ultérieurement, pansements au sérum antigangréneux dans a cavité, après nettoyage au Dakin. : FORTS

Le 24 janvier 1929. L'état général s’est bien amélioré. L’expectoration & beaucoup diminué, sans avoir complètement disparu, localement la plaie se comble. On pratique une nouvelle T'adto. Celle-ci montre une clarification considérable de la zone densifiée, une diminution de volume de la cavité. Il y a peut-être apparition d’une petite cavité nouvelle.

Le 26 janvier 1929. Hémoptysie qui se poursuit le 27, le 28 et le 29 au matin. Traitement actif. Emétine. Anthéma. Ergotine. Sérum antidiphtérique. Citrate de soude. C’est lui qui paraît faire cesser l’hémoptysie.

Le 1‘ février 1929. L’Hémoptysie ne s’est pas reproduite. Localement tout va bien. Les crachats sont réapparus malgré le maintien d'un état général excellent.

Un radio-lipiodol est pratiqué par la fisture opératoire. (Fig. 17). On voit qu’il existe une cavité peu importante qui communique d’une part avec l’extérieur par la plaie opératoire (par où l’injection a été faite) d’autre part avec la bronche apicale.

Le 15 mars. Un traitement par le vaccin Iod antigono et le sérum antigangréneux est institué, et l’on imprègne les mèches du pansement de sérum antigangréneux.

Le 5 avril. Ce traitement semble donner un résultat, les crachats se font moins abondants. L'état général reste excellent.

Les jours suivants : l’état étant stationnaire on décide de faire une thoracoplastie.

Le 8 mai, intervention. Anesthésie locale et régionale correspondant aux six premiers espaces et à la région interscapulo-vertébrale.

Incision. — Sur la précédente incision, résection de 2 à 6 ou 8 cm des six premières côtes, résection plus ou moins facile selon les niveaux à cause de la gangue cicatricielle et des néoformations osseuses très épaisses développées au niveau de C3 et C4, primitivement réséquées.

On incise sur les six premiers espaces le tissu cicatriciel et sclérosé, mettant ainsi à nu le trajet fistuleux et la poche pulmonaire subsistante. Pansement à plat.

Suites opératoires mauvaises. Dès le lendemain de l'opération le malade fait 39° de température et se plaint de douleurs à type de brûlures très violentes. Il ne dort pas, son faciès s’excave. L’expectoration persiste.

. Le 1} mai. Etat grave, pouls 160. Respiration, 58. La plaie est infectée par les anaérobies de la lésion pulmonaire. Pansements au sérum antigangréneux. Inhalations d’oxygène.

Le 15 mai. Mort. Autopsie impossible.

Cette observation est typique des cas où un développement précoce de la sclérose se produit. Elle montre bien qu’il est artificiel d’assigner une limite de temps précise, aux suppurations chroniques récentes, et que c’est parfois l’échec seul du traitement ‘conservateur qui autorise à parler de suppurations invétérées et à passer au traitement d’exérèse qui en est le corollaire,

En résumé : Dans cette période intermédiaire à limite imprécise de chronicité récente, les thérapeutiques doivent d’une part, réaliser le drainage comme dans les cas aigus (mais moins que dans les cas aigus), d'autre part et surtout satisfaire à la tendance rétractile qui est à sa période optima. C’est donc dans cette catégorie de cas que les techniques d’affaissement trouvent leurs meilleures indications.

Les indications des différentes techniques peuvent se poser à peu près de la façon suivante : la bronchoscopie doit être utilisée dans tous les cas. Si elle n’est pas suivie de guérison (cas le pius habituel probablement) d’autres thérapeutiques doivent être entreprises, ce sont : le pneumothorax dans les abcès profonds, le décollement pleuro-pariétal et la thoracoplastie dans les abcès centraux et superficiels, parfois la pneumotomie dans des cavités nettes mal drainées, superficielles ; enfin, souvent associée à l’un quelconque de ces traitements : la phrénicectomie. »

SUPPURATIONS CHRONIQUES INVETEREES

Qu'il s'agisse de cas contre lesquels les tentatives conservatrices que nous venons de voir ont échoué, qu'il s’agisse de suppurations déjà très anciennes datant de nombreux mois ou de plusieurs années, ces suppurations du fait des lésions de sclérose et d'infection bronchique avec dislocation bronchique sont devenues inguérissables. II faut les enlever (1). <

Les thérapeutiques conservatrices (pneumotomie ou affaissement) ne peuvent plus guérir ces Cas. Tous les auteurs sont d’accord à ce sujet: Sauerbruch, sur 38 cas de pyo-sclérose traités par des méthodes conservatrices, n’a pas une seule guérison; Guilleminet, sur 10 cas, n’a pas une seule guérison; Lilienthal, Coquelet, Graham, Baumgartner, Lagos, etc. partagent la même opinion.

Voici toute une série d'observations qui vont illustrer cette thérapeutique des suppurations chroniques invétérées.

(1) Certes, il est des cas où la thérapeutique conservatrice a pu guérir des supurations anciennes Nous pouvons citer, par exemple, le cas rapporté par Tuffer, £ la Société de Chirurgie, en 1906. Il s’agit d’un homme atteint d’un abcès chronique vieux de 2 ans. Tuffier intervient et trouve une cavité grosse comme la dernière phalange du pouce et draine. Le malade guérit admirablement. On ne peut admettre, après 2 ans, un comb'ement et un affaissement d’une cavité car après une si longue évolution, les lésions scléreuses sont trop marquées. Maïs il est possible que dans ce cas et ceux de ce genre publiés, la cavité se soit détergée et cicatrisée par épithélialisation entraînant ainsi la guérison clinique.

I1 faut, du reste, mettre en doute a réalité des guérisons de ce genre, Car souvent, il s’agit de cas qui n’ont pas été observés à longue échéance (celui de Tuffier, par exemple) ou de cas qui remontent à Lea années, à une époque où l’atfention m'était pas attirée comme aujour “hui sur les suppurations pulmonaires et où l’on ne disposait pas des moyens d'investigation que nous connaissons

aujourd’hui.

1° Observation montrant l’évolution extensive des lésions chroniques que l’on ne traite pas chirurgicalement.

OBSERVATION n° 34, recueillie dans le service de M. le Professeur Aubry. — Suppuration chronique de la région interlobaire. Expectoration non fétide (600 gr.) pneumocoques. Tous les traitements médicaux échouent. Ostéite engainante des diaphyses, extension des lésions à presque tout le poumon. Mort en neuf mois.

D. Mohammed, 33 ans, journalier, entre à l’hôpital le 6 mars 1930, pour toux et expectoration.

Antécédents. — Paludisme et blennorraggie. à

Il y a un mois et demi, de la toux avec expectoration, des phénomènes généraux avec fièvre, un point de côté sont apparus et ont persisté. 3 l 3

Aspect général assez bon, appétit conservé, température entre 37 et 39°. Léger œdème des paupières et de la face, œdème des membres inférieurs. Albumine dans les urines. Urée du sang, 0 gr. 30 p. 1000, doigts hippocratiques.

La toux est fréquente, surtout la nuit, s'accompagne d’une erpectoration abondante muco-purulente, nummulaire, jaune verdâtre non fétide 600 gr. par jour environ. Pas de bacilles de Koch. Flore microbienne peu abondante, banale. Recherche des amibes dans les crachats : négative.

L’'haleine est parfois fétide.

On trouve : matité, abolition des vibrations et obscurité respiratoire surtout à la partie moyenne et à la base du poumon droit.

La percussion est très douloureuse. Points phréniques nets. Signes cavitaires à hauteur du mamelon droit.

Par ailleurs : hépatomégalie considérable (le foie déborde les côtes de trois travers de doigts) et douloureuse ; pas d’amibes dans les selles.

Formule et numération normales.

Examens radioscopiques et radiographiques (Fig. 18 et 19). — Image de la région interlobaire qui présente tous les caractères d’une pleurésie interlobaire. De face on aperçoit une ombre. dense transversale à mi-hauteur du poumon, triangulaire à sommet axillaire, à base médiastinale. 1

De profil cette image se présente comme une bande opaque postéro-antérieure, oblique en bas et en avant. Sa limite supérieure est floue, mais sa limite inférieure est nette et convexe vers le bas.

Traitement : Emétine : 44 ctg. en 7 jours qui réduit parfaitement Fe foie, mais n’agit pas sur le poumon. Sfovarsol : qui n’agit pas non plus.

Le 2% avril 1930. L'état général s’est amélioré depuis une dizaine de jours ; la température oscille entre 37 et 37,4. À signaler simplement l'apparition d’arthralgies avec gonflement articulaire diffus aux deux poignets, aux deux coudes et aux genoux que l’on traite sans succès par le salicylate de soude.

Les signes fonctionnets puimonairés se sont amendés ; la toux est beaucoup plus rares et surtout lPexpectoration ne dépasse pas 100 cc. L’haleine n’est plus fétide.

Les signes physiques sont les mêmes, moins intenses. L’aspect radiologique reste inchangé.

Examen de crachats. — Nombreux pneumoccoques.

Le 30 avril 1930. Poussée avec température, expectoraticn abondante et hémoptysie. ÿ

Le 12 mai 1930. Depuis 15 jours l’état du malade est sérieux. Toux

et expectoration fétide marquées (5 à 600 cc.). Température aux environs de 38°.

Fig. 18 et 19.

OBsERVATION N° 34

Suppuration chronique. -

Image radiologique du type . scissural. Pleurésie inter* lobaire vraie, ou abcès avec réaction scissurale? L’aspect de la radio de face avec une image de diffusion supérieure fait pencher vers la 2° hypothèse.

Fig. 21.

OBsERVATION N° 35

Suppuration chronique. — Image cavitaire avec infil-

tration diffuse.

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LA. nets

Fig. 20.

Même malade que sur les 2 fig. précédentes, 6 mois plus tard. — La suppuration a envahi presque tout le poumon. Image polycavitaire en nid d’abeilles de pyofibrose. Cavités multiples, irrégulières, et vides.

Ron

Du côté de ses articulations, aggravation manifeste. Tuméfaction articulaire considérable des poignets, genoux, coups-de-pied, articulations métacarpo-phalangiennes. Les extrémités osseuses sont très iuméfiées et très douloureuses. L’interligne aussi. Dans les articulations pas de liquide (sauf peut-être léger choc rotulien à droite), mais infiltration considérable des parties molles périarticulaires.

Radiographiquement : réaction périostée considérable des extrémités osseuses, avec décalcification et flou articulaire.

Du mois de mai au mois de septembre l’évolution se poursuit de la même facon avec des hauts et des bas, et une courbe thermique oscillant entre 37 et 39.

Traitement. — On fait dans le courant de mai une série de novarsénobenzol. En juillet dix piqûres de vaccin polyvalent IO.D. En août quatre piqûres de bactériophage qui coïncident avec un abaïissement de la température. En septembre une série d’émétine, 0,60 cg et du salicylate, 4 gr. par jour.

Le 9 septembre 1930. L’expectoration est toujours abondante (400 cc. par 24 heures), fétide, purulente avec des filets de sang.

Des troubles dysentériformes apparaissent (tous les examens sont négatifs). Recrudescence des phénomènes articulaires. Des douleurs exquises persistent aux genoux ,mollets, cous de pied, mains, Spontanées et à la pression. Les genoux sont chauds, non rouges. Leur flexion active ou passive est très douloureuse ; ils contiennent du liquide.

Mains et doigts : mobilisation moins douloureuse.

Au cou-de-pied qui est globuleux : fausse fluctuation.

Une radiographie (Fig. 20), montre : une grosse extension du processus morbide, presque tout le poumon est atteint à l'exception de la partie infero-interne de la plage pulmonaire qui est libre. Il existe une densification irrégulière, creusée de cavités irrégulières multiples, disposées de façon désordonnés. Le diaphragme est attiré; la trachée est aussi attirée, fortement sinueuse. C’est l’image en nid d'abeille typique de la pyofibrose de Coquelet.

Le malade sort le 8 octobre dans un état toujours pareil. On apprend sa mort un mois après. Autopsie impossible.

I1 semble bien s’être agi dans ce cas d’une forme extensive rapide qui serait presque autant subaiguë que chronique. Mais dans tous les cas, plus ou moins vite, l’évolution fatale est la même (obs. 37 et 38).

20 Observation où l’exérèse fut décidée assez tôt et pratiquée avec plein succès.

OBSERVATION n° 35, due à l’obligeance de M. le Professeur Sergent et du Docteur Iselin. — Suppuration chronique primitive du lobe supérieur gauche. Bronchoscopies faites sans résultat. Pneumectomie au thermocautère en cinq temps dont deux préparatoires. En voie de guérison depuis deux mots.

M. X…., âgé de 45 ans, ne présente pas d’antécédents pathologiques importants (appendicite opérée à 25 ans ; dans l’enfance rougeole et diphtérie sans séquelles). Dir

Le 1° février 1931, M. X... est pris brusquement d’un point de côté gauche accompagné de toux et d’une cxpectoration jaunâtre fétide, présentant un mauvais goût. I1 n’y a pas d’élévation de température. Le malade ne garde pas le lit. Pendant 20 jours cet état se maintient

sans changement.

Le 22 février, hémoptysie (1/2 verre). Le malade s’alite, la température qu normale Hauts l’état général est médiocre et le malade crache 15 cc. de pus par jour. ne :

Le 3 mars. Un examen clinique est à peu près négatif. Une radiographie (Fig. 21) montre une image hydroaérique de la Are axillaire gauche, du volume d’une noix entourée d’une zone d’infiltration peu étendue, Dans les crachats ; pas de bacilles de Koch, flore microbienne banale . +

Pendant deux mois les phénomènes pulmonaires restent stationnaires, une cure d’émétine pratiquée reste inactive ; l’image hydroaérique cavitaire n’est plus visible sur une radiographie pratiquée le 30 mars. Elle y est remplacée par une opacité diffuse, homogène, un peu moins étendue ; son état permet au malade de remplir ses occupations.

Fin mai, après un voyage fatiguant, la température s’élève à 38°3; asthénie. L’haleine et l’expectoration redeviennent fétides (cette dernière est touojurs de 15 crachats par jour environ). Radiologiquement, la lésion a nettement augmenté d’importance, elle s’est étendue en bas et en dedans, en direction du hile et a l'étendue d’une petite paume de main. L’aspect est celui d’une opacité très marquée, percée d’une caverne grosse comme une noix à sa partie inférieure, à un niveau plus bas situé que celui de la première cavité. Le poids est tombé à 67 kilogs.

En juin- juillet. On pratique quatre bronchoscopies. Leur action est à peu près nulle. Le poids remonte à 69 kilogs.

Le 15 juillet. — Consultation avec le Professeur Sergent. Malgré la légère expectoration (3 à 4 crachats fétides par jour) et le bon état général apparent, la persistance de la cavité sur la radiographie indique la nécessité d’une opération. Un repérage radiologique est pratiqué (D' Couvreux) : La cavité est assez haut située sur l’horizontale passant par l’extrémité antérieure de la 2° côte.

Pendant toute la période qui va suivre, un traitement au novarsenobenzol va être régulièrement poursuivi, sans résultat appréciable.

1** temps. — 31 juillet. — Anesthésie générale (Schleich). Incision axillaire en T renversé, résection des 2°, 3°, 4° côtes sur 6, 10, 12 cm. Ligature des paquets vasculo-nerveux. La plèvre est nettement symphysée en haut ; à la partie inférieure, elle est libre. Tamponnement. Dès que la poussée fébrile est terminée (le 8° jour) :

2° temps. — Le 8 août. — Repérage de l’abcès à l’aiguille, il est à peu près à 3 cm. de profondeur dans la partie haute de la plaie. Incision en croix au thermo. Au fond. on aperçoit une cavité. On agrandit. C’est un pneumothorax localisé, s'étendant devant l’omoplate. Ne voulant pas ouvrir l’abcès à travers une cavité pleurale, même limitée, on arrête l’intervention, on suture la brèche et on retamponne la plaie. Dès lors l’état général empire, la température se maintient autour de 39° et le malade maigrit presque à vue d’œil.

Le 21 août. Examen (Prof. Sergent). Le poumon opposé est en parfait état. La radiographie montre une ombre bilobée et étendue avec niveau liquide haut situé que l’on croit être un épanchement de la cavité du pneumothorax.

Le 22 août. — 3° intervention. On part pour ouvrir le pneumothorax à l'endroit où il est connu, c’est-à-dire par la plaie. La cavité est effacée, on ne trouve plus rien. On décide donc d’aller directement sur l’abcès. À 4 cm. de profondeur, se guidant sur l'aiguille, on le trouve. Il est considérable. On agrandit l’ouvertüre et de suite on voit une 2° poche en haut et en dedans. Ablation de toute la paroi externe des 2 poches, évidement et régularisation des berges de manière à avoir une cavité largement ouverte,

23 août. — La température a baissé. L’expectoration a disparu. Le .malade se sent revivre.

24 août. — Changement de l’état. La température remonte à 39°2,

le pansement est complètement inondé et le suintement a traversé le lit. Radioscopie qui montre un hydropneumothorax à la base gauche et une ombre pulmonaire assez intense que l’on décide de réséquer au thermo.

Le 25 août. —— 4° Intervention. Sans anesthésie. Résection de toute la partie interne du lobe malade. On remonte très haut, enlevant un cube de 10 cm. de haut sur 4 cm. de profondeur. On avance sous le contrôle de l'aiguille qui finalement pique un des gros vaisseaux du hile. A ce moment on s’arrête.

Aucune amélioration. Le suintement persiste nécessitant 3 ou 4 changements de pansement par jour, odeur intolérable, le malade s’affaiblit de jour en jour. On découvre un épanchement pleural.

Ponction de l’'épanchement. — Le liquide est puriforme et contient des streptocoques anaérobies. Examen sous radio. On essaye de repérer la cavité en introduisant du lipiodol par la fistule. Malheureusement il ne pénètre que dans les bronches (dilatation du lobe supérieur). On décide donc d’explorer méthodiquement à l’aiguille tout ce qui reste du poumon, centimètre par centimètre.

Le 2 septembre. — L’aiguille plongée à 3 cm. sous le plancher de la plaie ramène du pus. Exérèse immédiate de tout le plancher de la cavité existante sur un carré de 3 cm. de côté et de 2 cm. de profondeur.

Dès le soir même, le pansement cesse de suinter et le malade se sent revivre.

Le 2° jour, la température est à 37,2. Plus rien ne s'oppose à ouvrir

la plèvre.

4 septembre. — Pleurotomie déclive et siphonage.. Dès lors, l’évolution vers la guérison se poursuit.

Le 21 septembre. — On enlève le drain pleural.

Le 23 septembre. — Le malade se lève pour la première fois.

Le 28 octobre. — Suppuration minime. La pleurotomie n’est pas

encore tout à fait fermée. La pneumectomie est presque entièrement comblée par l’emphysème des parties intactes du sommet qui s’exerce de bas en haut et d’arrière en avant.

3° Voici une observation montrant que dans ces cas chroniques invétérés, les opérations d’affaissement, même associées, sont complètement inefficaces et risquent plutôt de faire perdre du temps.

Ogsenvarion n° 36, due à l’obligeance de notre ami le D' Huguenin (Service du P' Costantini). — Homme 29 ans. Début par pneumopathie il y a un an. Depuis, évolution intermittente, par poussées successives.

Prénicectomie — pas d'amélioration. Thoracoplastie — pas d’amélioration. On propose une pneumectomie. Elle est refusée. 3 mois après mort d'hémoptysie. :

L. Salvator, 30 ans. — Entre salle Laveran le 8 juillet 1930. Le début de son affection remonte à 1 an. Début brutal le 27 juin 1929

ar un point de côté droit mamelonnaire. Il s’alite. Toux fréquente, expectoration fétide blanchâtre peu abondante. Légère température.

Après quelques jours, amélioration. Après 15 jours, reprise des troubles avec expectoration abondante et hémoptysie. Après 6 piqüres de quinine sans effet, le malade entre à l'hôpital de Bône. Emétine et un vaccin qu’il ne peut préciser. Pas d'amélioration. Nouvelle

hémoptysie.

2 cure

IT entre à l'hôpital de Tunis le 1°* septembre 1929. Il pèse 51 kg. Nouveau traitement émétinien. Après une hémoptysie, grosse amélio-. ration. Le malade est considéré comme guéri, il pèse 66 kg.

Le # octobre. — Reprise des troubles : hémoptysie ; point de côté, toux, expectoration. L'évolution se fait alors de facon intermittente, l’expectoration persiste.

Le 8 juillet 1930. — Après une hémoptysie plus importante, le malade entre Salle Laveran.

Antécédents sans intérêt. Etat général assez bon. Légère température. Toux brève, fréquente, réveillée par les changements de position. Expectoration purulente fétide de temps à autre. 230 à 260 cc. par jour. Les crachats se disposent en 3 couches : inférieure purulente, moyenne séreuse, supérieure blanchâtre, souvent striée de sang. Examen des crachats : Flore microbienne variée : pas de spirilles ; bacilloscopie négative. Thorax non déformé. À la base droite matité, vibrations conservées, obscurité respiratoire, sous-crépitants après la toux.

Radio : Ombre opaque de la partie inférieure du poumon droit. Cette opacité à contours flous s’épanouit de la région hilaire à la paroi axillaire ; elle est nettement distincte du diaphragme et du sinus pleuro-diaphragmatique dont les contours sont libres. Elle est homogène.

Emétine sans résultat. Le malade sort et rentre le 29 octobre. Son état général et son état pulmonaire sont inchangés. Toux, expectoration fétide par moments, de 2 à 300 cc. par jour. La température oscille entre 37 et 38.

Le 7 novembre on l’évacue à la salle Larrey pour intervention.

Le 15 novembre 1930. —— Phrénicectomie : Extirpation de 15 centimètres de longueur du nerf.

Les jours suivants, l'amélioration est nulle. On décide de pratiquer Sans attendre une thoracoplastie.

Le 29 novembre 1930. — Intervention. — Anesthésie locale. On résèque les 10° et 11° côtes. Intervention pénible à cause de la pusillanimité du malade et de l’imperfection de la locale.

Aprés intervention, l’état est très légèrement amélioré. L'état général reste bon, mais l’expectoration subsiste avec tous ses caractères.

Le 13 décembre. — Une radio montre au-dessus d’une ombre épaisse et régulière, de la base qui empêche de distinguer le diaphragme une cavité hydroaérique grosse comme une noix, qui se projette dans le 8° espace sur la radiographie.

On propose au malade une pneumectomie qu’il refuse. Il sort.

On apprend depuis qu’il est mort d’hémoptysie.

4° Les 2 observations suivantes sont celles de malades chez qui l’exérèse était décidée qui moururent au cours du traitement.

OBSERVATION n° 37, recueillie dans les services des Docteurs Oulié et Masselot (Constantine) et du P' Costantini.

Abcès chronique ayant évolué en 30 mois. Pneumothorax au cours du premier épisode aigu ; phrénicectomie au 10° mois. Au 28° mois, une intervention directe est proposée. Après le 1°’ temps de thoracectomie, poussée évolutive et mort. Autopsie : volumineuses cavernes. pyofibreuses. Fistule œsophago-pulmonaire.

G. Sadek, 18 ans. Début brusque en juin 1929, par de la tempéra-

ture, un violent point de côté droit à la base et au 10° jour, après la pose d’un révulsif, une vomique de pus brun très fétide. Les jours suivants, tandis que le point de côté s’est calmé, la température se maintient entre 38-39 et l’expectoration se stabilise à 400 cc. environ. On tente aussitôt un preumothorax qui réussit incomplètement. Il est suivi les premiers jours d’une augmentation de l’expectoration. Pendant quelques mois on cherche à le maintenir en même temps qu’on applique des thérapeutiques médicales. L’expectoration reste abondante, irrégulièrement fétide et inodore. La température est presque normale, l’état général se remonte, le poids augmente.

Radiographie. — Bloc densifié creusé de plusieurs cavités, avec adénopathie à droite. La moitié supérieure de la plage pulmonaire est parfaitement normale.

En avril 1930, devant la persistance de cet état de chose on pratique une phrénicectomie.

Après un mois environ, l’expectoration diminue. Une radio montre un diaphragme peu remonté : 2 à 3 cm. et une image pulmonaire non modifiée.

Octobre. — Le malade est vu à l’hôpital de Constantine.

Etat général bon, pas de température ; expectoration de 200 cc. environ, très muqueuse, avec du pus jaune non fétide. Dans les 2/3 inférieurs à droite : matité, exagération des vibrations, souffle bronchique très intense avec pectoriloquie aphone. Retentissement de la VOIX.

En avant, obscurité respiratoire.

Radioscopie. — Le diaphragme droit ne respire pas, on observe le phénomène de Kiendbôck très nettement. Le thorax respire bien. Radiographie. — Densification peu marquée de la région malade.

On observe 3 cercles correspondant à des parois cavitaires mais sans niveau liquide.

Examen lipiodé. — Le iobe inférieur s’injecte de lipiodol. On voit nettement à la base et en dehors une cavité remplie. 12 octobre 1930. — Nouveau lipiodol. Il dessine 2 ou 3 assez larges

cupules que l’on croit être des bronches dilatées, alors qu’il s’agit en réalité de cavernes parenchymateuses.

21 octobre 1930. —— Néo-Emétinol : 1 ampoule par jour pendant 12 jours de suite. Amélioration. En novembre, nouvelle série d’émétine (0 gr. 40). Cette 2° série d’émétine ne semble pas accentuer l’amélioration. Malgré une température normale, malgré le bon état général, malgré une expectoration réduite à 40 cc. par 24 heures, la guérison n’est pas obtenue.

Le malade rentre chez lui en janvier.

Le malade est revu en juillet 1931, 6 mois après. Depuis 3 mois, les troubles se sont à nouveau accentués. Augmentation des crachats, réapparition de fétidité, amaigrissement.

Examen. — Malade amaigri ; asthénie, état général médiocre.

L'hémithorax droit respire moins bien que le gauche, et est rétréci. En arrière: matité sur toute la hauteur ; vibrations augmentées. Signes cavitaires sur presque toute la hauteur du poumon. On a l'impression de plusieurs cavernes de volume moyen.

La rate est très augmentée de volume. Le malade eut 2 accès de paludisme il y a quelques semaines qui l’ont beaucoup fatigué.

Radioscopie. — On voit un diaphragme droit assez peu élevé audessus de sa situation normale ; 3 à 4 cm. au-dessus du diaphragme gauche, et immobile. Un thorax qui respire moins bien du côté droit que du côté gauche. Grosse rétraction de l’hémithorax droit. Côtes obliques et rapprochées. Médiastin et trachée attirés.

Plage pulmonaire montre de nombreuses images cavitaires du bas au sommet du poumon entourées et re par des espaces densifiées de fibrose. Aspect en nid d’abeille typique. Toutes ces cavités sont vides, ne présentent pas de niveau liquidien.

Examen de sang : 5.900 globules blancs, 53 % de polynucléaires.

On tient le malade en observation. L’état général se maintient médiocre, expectoration 150 cc. par 24 heures environ, grisâtre, déposant en trois couches. Un traitement quinique et un traitement arsénical sont pratiqués dans le but de remonter l’état général ; ils n’ont guère d'influence. La température oscille autour de 37-37,5 avec quelques clochers à 38° qui n’est jamais dépassé.

En novembre, injection intra-trachéal de lipiodol (Fig. 22 et 23). Malgré qu’il ne pénètre qu’une faible quantité de lipio dans la bronche droite, on voit nettement 2 culs-de-sac donnant une image en nid de pigeon ; l’une à la base, l’autre à la partie moyenne et en arrière ; et surtout une image d’arbre bronchique profondément troublé, irrégulier, dilaté cylindriquement.

Ici encore nous avons pu croire que les cavernes injectées étaient des dilatations bronchiques. L’autopsie montrera qu’il n’en était rien et qu’elles étaient bien parenchymateuses.

Une exérèse pulmonaire s’imposait.

Le 10 novembre. Intervention. — Anesthésie locale, assise. Résection des 5° 6° 7° 8° 9° 10° 11° côtes en arrière.

Dès le lendemain la température s’élève, elle va osciller en cloches vesperaux, l’expectoration augmente, des signes de broncho pneumonie du côté opposé apparaissent. L’affaiblissement s’accentue progressivement.

Le 27 novembre le malade remarque que lorsqu'il boit il a limpression de passage dans son poumon des liquides et qu’il retrouve ces mêmes liquides dans ses crachats.

Le 28, le fait se confirme, une fistule œsophago-pulmonaire s’est constituée. On remarque en outre qu’à chaque respiration il se fait un va et vient d’air dans l’estomac, véritable respiration gastrique, que la main posée sur l’épigastre perçoit très bien et qui s’accompagne presque constamment d’un bruit rapeux qui s’entend à distance. Élle s'accompagne de phénomènes subjectifs d’aérogastrie.

Le malade s’affaiblit de plus en plus, ne s’alimente plus. Mort le 4 décembre dans l’adynamie complète.

Autopsie. — (Voir chapitre anatomie (athologique).

OBSERVATION n° 38, recueillie dans les Services des Professeurs Costantini et Aubry. — Suppuration pulmonaire chronique (abcèes chronique). Pneumothoraæx artificiel sans résultat au 4° mois de l’évolulion. Preumectomie jugée nécessaire. Mort après les temps préparatoires de phrénicectomie, thoracectomie et pneumotomie.

C... Melchior, 53 ans, sans antécédents, est pris brusquement, en février 1931, d’un point de côté avec température et après peu de jours d’une expectoration putride. Il entre à la clinique médicale. Etat général bon, les phénomènes aigus du début se sont amendés, l’expectoration persiste abondante. Signes de ramollissement dans l’aisselle gauche et sous la pointe de l’omoplate. Une radiographie montre une opacité suspendue, triangulaire, à base axillaire de teinte irrégulière, creusée d’une image cavitaire grosse comme une noix.

Storvasol en comprimés jusqu’à 3 gr. en 12 jours, puis 0 gr. 50 d'émétine en 7 jours. Pas d'amélioration. “

Le 19 mars, la température qui était restée à peu près normale, s'élève brusquement à 40° et le lendemain le malade fait une vomique

de pus pur de 150 à 200 cc. Dans les ,crachats, on trouve une flore variée.

Fig. 22 et 23.

OBsERVATION N° 37

Suppuration chronique invétérée. — Le lipiodol a pénétré dans les cavités d’abcès. Rétraction considérable du thorax, du médiastin, du diaphragme. Dilatation bronchique cylindrique, que l’on voit bien sur le profil.

Fig. 24. — OBsERVATION N° 38

Suppuration chronique. — Aspect au début de l’évolution. Image multicavitaire, avec une cavité maîtresse.

Fig. 25 et 26.

Même malade que fig. 24,

9 mois plus tard. — Il existe un pneumothorax partiel. Image multicavitaire en nid d’abeilles, surtout nette sur le profil. La cavité maîtresse n’est plus la même qu'il y a 9 mois.

Depuis lors, l’évolution se fait irrégulière. Le 30 mars et le 15 mai, le malade fait deux autres accidents paroxystiques où il paraît s’agit aussi surtout de rétention. De nouveaux examens montrent toujours la même image hydro-aérique et donnent des signes cavitaires en particulier un bruit curieux de glouglou lorsqu'on fait passer le malade de la position couchée à la position assise, bruit qui ne peut être dû qu’au passage de pus d’une cavité dans une autre.

Stovarsol et émétine pratiqués à nouveau restent encore sans effet.

Dans l’intervalle des poussées fébriles avec vomique, la température est normale ou à peu près, l’état général est assez bon.

Le 16 juin, preumothorax artificiel. Le décollement obtenu est très incomplet ; il est inférieur et antérieur ; toute la partie malade et le sommet sont restés adhérents à la paroi. Aucune amélioration. De temps à autre poussées de température et d’expectoration.

En octobre 1931, l’état général s’est aggravé, la température est élevée, des ostéoarthropathies hypertrophiantes du type Pierre- Marie sont apparues. Le malade est évacué en chirurgie, le 6 novembre 1931. A ce moment état sérieux, expectoration fétide, 450 ce par 24 heures se dépose en 3 couches : inférieure purulente purée de pois, moyenne séreuse, supérieure faite de trainées purulentes. Du point de vue ostéo-articulaire, le membre supérieur est atteint aux doigts et aux coudes. Les membres inférieurs aux orteils, aux cousde-pied et aux genoux. Les douleurs et le gonflement sont importants. Les radiographies décèlent de la périostose nette (nous n’insistons pas sur cette intéressante partie de l’observation qui doit faire l’objet d’un travail avec notre Maître le D' Dumolard), une pnewmectomie est décidée.

Le 1°’ novembre 1931, phrénicectomie. Technique classique. Dès le lendemain, la température qui oscillait aux environs de 39, tombe à la normale, l’état général se relève, l’expectoration reste inchangée.

Le 17 novembre 1931, thoraäcectomie. Un repérage radiologique montre une cavité postéro-externe que l’on décide d’aborder par la voie axillaire. Anesthésie locale décubitus latéral du côté sain, bras relevé. Incision parallèle aux côtes, axillaire, à hauteur de la 3° côte. Résection sur 8 à 10 cent, des 3° et 4° côtes. La surface souspériostée pleurale est dépressible à ce niveau et l’on se rend nettment compte qu’on est en présence du pneumothorax. Pansement à plat, avec des compresses. Les jours suivants, état stationnaire.

Le 4 décembre 1931, se produit une importante hémoptysie qui dure deux jours, Le 7 janvier 1932, l’état général s’est remonté, les signes cliniques ostéoarticulaires ont beaucoup régressé quoique les signes radiologiques soient restés les mêmes. Les radiographies du poumon montrent : cavité axillaire disparue et apparition d’une image hydroaérique, volumineuse, se projetant de face sur le hile et de profil dans la gouttière costo-vertébrale à hauteur du 8° espace. Le reste du poumon présente une opacité irrégulière faite d'images cavitaires claires sans niveau liquide et de travées et de plages de sclérose entremélées. I1 est intéressant de noter que ces images sont beaucoup plus nettes et beaucoup plus caractéristiques de profil que de face. Le pneumothorax persiste en avant et en bas.

Le 9 janvier 1932. — Deuxième thoracectomie. On abandonne la voie axillaire pour emprunter la voie postérieure. Anesthésie locale, décubitus ventral déclive, incision verticale inter-scapulo-vertébrale à hauteur convenable. Résection des 7°, 8° et 9° côtes sur 10 cent. environ. Pansement à plat un peu compressif. Les jours suivants le pansement est refait, les mèches changées tous les 4 ou 5 jours.

Le 20, l’expectoration prend le type vomical très net.

Le 23, pneumotomie. Anesthésie générale au kélène. Décubitus ventral déclive. Ponction : gaz fétide. Incision au bistouri d’une

coque peu épaisse. On se rend compte immédiatement que dans le bas, l’incision a ouvert le pneumothorax et dans le haut la caverne. Le pneumothorax a son fond constitué par le diaphragme, tapissé d’un enduit pyogénique granuleux et grisâtre, et qui ne respire pas. Sa paroi latérale interne et supérieure est constituée par un poumon réduit à une mince lame séparant la cavité pleurale de la caverne. Celle-ci est considérable, et en partie remplie de pus. On complète en réséquant la 10° côte. On bourre de mèches. Les jours suivants des

mèches vaselinées puis goménolées sont entretenues dans la cavité pleurale en bas et dans la cavité pulmonaire en haut. Cependant la plèvre est en contre-bas et se draine mal.

Le 4 février, sous anesthésie locale, on réséque sur la ligne axillaire un segment de 6 cent. de côte, au point déclive et l’on draine. Il s’écoule un résidu abondant de 150 à 200 cc. de pus fétide.

A noter que la fétidité du foyer pleuro-pulmonaire est extrême alors que les crachats n’étaient pas fétides du tout. Cette fétidité du foyer augmente du reste de jour en jour. L’aspect est franchement nécrotique, la nécrose gagne dans les plaies opératoires malgré des pansements quotidiens au sérum anti-gangréneux et des lavages au liquide de Delbet. L’état général décline. Des signes d'infiltration apparaissent au poumon droit, la température présente de larges oscillations.

Le 13 février 1932, le malade meurt.

Autopsie. — Voir anatomie pathologique.

Dans ces deux cas, vieux de 30 et 12 mois, on trouva à l’autopsie des lésions considérables. Ils sont à opposer à l’obs. 35, car ils prouvent que des lésions chroniques trop anciennes sont plus étendues et plus difficiles à soigner. Le traitement d’exérèse comporte alors la plus haute gravité. Ainsi la comparaison de ces 3 observations met en évidence que l’amélioration des résultats thérapeutiques est aujourd’hui à rechercher plus dans la précocité des indications et de la décision d'intervenir que dans la technique thérapeutique elle-même.

Ces quelques observations, succès ou échec ; nous permettent de confirmer entièrement les idées actuellement admises par tous les auteurs sur le traitement des suppurations chroniques (invétérées).

1° Les suppurations chroniques non traitées évoluent fatalement vers la mort (exemple obs. 34).

2° Les opérations conservatrices, qu’elles soient indirectes (phrénicectomie, thoracoplastie, etc) ou directes (pneumotomie) sont incapables d’entraîner la guérison (exemple obs. 36 et 33).

3° L’exérèse seule peut être suivie de guérison (exemple obs. 35).

4° Cette opération d’exérèse n’est possible que par la technique de Graham-Coquelet. La lobectomie réglée ne peut être discutée. Les adhérences pleurales serrées autour de la lésion, ce qui est la règle dans les abcès chroniques et l'extension des lésions à deux lobes « à cheval sur l’interlobe » ce qui n’est pas rare, sont des contre-indications formelles à l'emploi de la lobectomie réglée.

HT es

5° Plus l’on s’attaque à des lésions anciennes, plus l’opération est grave. La comparaison des observations 35, 38 et 37, le prouve. Dans cette dernière pendant la première année de l’évolution, des radiographies montraient des lésions limitées à la partie moyenne du poumon. Un an 1/2 plus tard, après 30 mois d’évolution, on trouve à l’autopsie des lésions généralisées qui sont au-dessus des ressources de la chirurgie. Dans l’obs. 35 par contre, on pratique l’exérèse rapidement, les lésions sont limitées et le malade guérit.

Coquelet insiste avec raison sur l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoce et rapide. Il voit là beaucoup plus que dans l'amélioration des techniques la clef d’un pronostic opératoire meilleur. Il est dans le vrai. Ce n’est pas chez des malades cachectiques, « à bout de force » aux lésions étendues, qu’il faut se décider à pratiquer une exérèse, mais au contraire chez des malades encore résistants dont les lésions sont limitées.

Parmi les autres méthodes thérapeutiques, il en est cependant 2 qui doivent être utilisées dans les abcès chroniques, non pas qu’elles puissent par elle-mêmes entraîner la guérison mais comme adjuvants du traitement radical : ce sont la bronchoscopie et la phrénicectomie. La première est susceptible de provoquer une importante amélioration, et de l’avis de tous les auteurs français et étrangers, elle doit être systématiquement utilisée comme traitement palliatif ou adjuvant ; elle favorise le drainage, relève l’état général et permet d’opérer dans de meilleures conditions. Nous n’en avons malheureusement aucune expérience.

La phrénicectomie mérite souvent d’être utilisée pour les mêmes raisons.

Les abcès chroniques compliqués.

Les abcès chroniques présentent les mêmes complications que les abcès aigus, nous voulons simplement à propos d’une observation faire quelques remarques en ce qui concerne les abcès chroniques compliqués de suppuration pleurale.

OBSERVATION n° 39, due à l’obligeance du Docteur Marc Iselin. — Abcès chronique du lobe inférieur droit, Phrénicectomie suivie d’une amélioration nette. Trois mois après, ouverture de l’'abcès dans la plèvre. Pleurotomie. Mort deux mois après.

Mme S.., 45 ans. Santé normale sauf de petites tendances à tousser jusqu’en juillet 1928. A cette date elle prend froid, tousse et crache (toux d’irritation et expectoration sans caractère).

En janvier 1929, toussant toujours elle consulte le Professeur Sergent. Pas de bacilles de Koch. On l’envoie à Grasse. Aucun changement jusqu’en juin 1930.

En juin 1930, à la suite d’une grippe dite intestinale, température, signes pneumoniques et petite vomique. L'état général décline, lexpectoration augmente et devient fétide.

Examen le 10 juillet (Iselin). Malade pâle, amaigrie, si faible qu’elle

er

n’a plus de voix. Rien au larynx. Depuis 3 semaines elle n’a pas pu se lever et elle a perdu 9 kilogs depuis le mois de juin. La température oscille entre 37,5 et 38,5. La toux et l’expectoration sont continuelles, empêchant le sommeil. Expectoration purulente fétide de 3 à 400 gr. par jour.

Signes physiques. — A la base droite matité, râle diffus, petit souffle expiratoire.

Radiographie. — Ombre triangulaire localisée au lobe inférieur

droit. On ne voit pas le diaphragme.

Clinique et radiologie permettent d’affirmer qu’il y a un abcès de la base droite qu’on ne peut localiser exactement. À cause de l’état général précaire de la malade et de l’absence de localisation on décide de faire d’abord une phrénicectomie et de n’ouvrir l’abcès que secondairement si on obtient une amélioration.

Le 17 juillet. —— Phrénicectomie. Suites parfaites. Trois séances de 15 minutes de drainage postural par jour. Méthode de Garwin.

Le 31 juillet. Bronchoscopie qui n’est pas renouvelée.

Le 27 août. La température est descendue, la malade a engraissé de 3 kilogs, l’expectoration est descendue à 150-200 ce. On envoie la malade à la campagne en lui disant de revenir le 1°’ octobre.

Le 21 novembre. Douleur brutale, syndrome de rupture de l’abcès dans la plèvre, disparition de l’expectoration avec température oscillante et matité. Le 2° jour l’expectoration réapparaît.

Le 27 novembre. Pleurotomie. Incision dans le 6° espace avec résection costale, au contre incise dans le sinus. On ferme avec un crin la plaie supérieure. Amélioration.

Le 6 décembre. La température remonte, la plaie du bas ne donne pas du tout, celle du haut se rouvre et s’ulcère à la périphérie.

Le 19 décembre. En faisant le pansement on voit un petit orifice dans le fond de la plaie, on y introduit une sonde cannelée, puis un drain qui rentre de 20 cm. Une radiographie montre qu’il est bien dans le poumon. On propose une intervention directe sur l’abcès par la voie latérale. Cette intervention est refusée par la famille vu l’état de cachexie de la malade.

On essaye d’agrandir l’orifice de drainage en utilisant des drains de plus en plus volumineux. L’exsudation qui s’écoule par le drain dans le pansement est extraordinairement importante. Une ulcération apparue dans le dos grandit tellement qu’on se demande s’il ne s’agit pas d’une néoplasme.

Des examens histologiques répétées montrent qu’il n’en est rien.

Mort le 27 janvier 1930.

Dans les abcès aigus compliqués de pleurésie, la pleurotomie suffit souvent nous l’avons vu à entraîner une guérison complète. L’observation précédente quoique isolée permet de justifier cette hypothèse que l’on pouvait faire à priori, qu'il n’en est pas de même dans les abcès chroniques. Ici en effet, la pleurotomie guérit la plèvre, mais, malgré le drainage pulmonaire qu’elle réalise, malgré peut être la compression qu’a pu-exercer l’épanchement, la lésion pulmonaire subsiste, ne s’améliore pas et tue le malade si une nouvelle intervention n’est pas effectuée sur le poumon.

Dans les abcès chroniques, il ne faut pas compter sur ia guérison complète par pleurotomie, et après avoir pratiqué une pleurotomie d'urgence, il faut se préparer à aborder rapidement dans les semaines suivantes, la lésion pulmonaire elle-même pour la supprimer.

BRONCHIECTASIES SIMPLES

Il est nécessaire de distinguer parmi elles des formes légères ou bronchitiques qui représentent un stade très peu avancé de l’affection et des formes confirmées où l’aspect classique de la maladie est réalisé.

a) Forme légère bronchitique

Elle se rencontre dans l’enfance. Les premiers symptômes et l’épisode pulmonaire aigu qui est la cause effective ou révélatrice de cette bronchiectasie sont récents. L'évolution a parfois été aiguë; l’aspect clinique est celui d’une chronchorrhée traînante, les lésions sont des dilatations cylindriques peu importantes. Ici, la lésion bronchique est guérissable, il faut employer contre elle les moyens médicaux : thérapeutique pulmonaire, lors des poussées bronchorréiques ; séjour dans un air sec et chaud, traitement thermal sulfureux dans leur intervalle. Enfin au moindre doute de syphilis, il faut faire un traitement étiologique d’épreuve. De même, il pourra être indiqué à l'exemple des Américains de traiter le rhino-pharynx.

b) Bronchiectasie confirmée

Ici, les traitements médicaux ne suffisent plus. Cependant, les lésions sont encore bien limitées aux bronches, le parenchyme et la plèvre voisins sont indemres comme permettent de le supposer la clinique et la radiologie. Indépendamment du traitement médical qu’il peut être utile d'employer, surtout en ce qui concerne le traitement spécifique, les méthodes curatrices sont bronchoscopiques ou chirurgicales.

1° La bronchoscopie. Elle est curatrice dans le seul cas de bronchiectasie par corps étrangers (voir principes généraux).

Elle est palliative dans tous les autres cas. Sergent pense qu’elle ne doit être indiquée à ce titre que dans les bronchiectasies sacciformes ou ampullaires qui seules se drainent mal. Pour lui, elle serait inutile dans les bronchiectasies cylindriques ou moniliformes bien drainées non fétides.

Quoiqu'il en soit le drainage et la désinfection réalisés par l’aspiration et l’injection d’huiles antiseptiques ne peuvent guérir. Par contre ils améliorent et présentent un intérêt palliatif ou adjuvant.

2° La bronchoscopie mise à part, on doit s’adresser à la collapsothérapie sous forme de pneumothorax de phrénicectomie et de thoracoplastie ou à la lobectomie.

Chez l'enfant. — Le Pneumothorax doit être toujours essayé chez l’enfant et dans des formes encore jeunes. Dans ces conditions, il peut

guérir de façon très remarquable, nous avons vu comment et nous en avons signalé plusieurs observations.

La phrénicectomie a aussi des chances d’être curatrice à elle seule, dans les formes jeunes de l’enfance, limitées à la base. Dans ces cas, elle doit être utilisée avec l’espoir d’une guérison possible.

Chez l'adulte. — Le pneumothorax doit être laissé de côté, car on obtient, nous l’avons vu, des résultats insatisfaisants ou transitoires. La phrénicectomie ne peut pas davantage être curatrice. Cependant, elle reste indiquée car on aura toujours avantage à l’associer à la thoracoplastie ou à la lobectomie.

La thoracoplastie et la lobectomie sont les deux grandes méthodes qui doivent actuellement être envisagées chez l’adulte. Nous avons insisté sur l’une et l’autre méthode, nous n’en ferons ici qu’un bref parallèle. La thoracoplastie pratiquée selon la technique de Hedblom, large, en plusieurs temps, n’est pas aussi mutilante qu'on pourrait le penser et donne de forts beaux résultats.

Voici un des cas de Hedblom résumé: Homme âgé de 19 ans, se présente à la clinique Mayo en janvier 1922. Il aurait avalé à l’âge de huit mois un épi de blé et aurait alors été soigné pour broncho-pneumonie. Depuis, il crache de plus en plus, et il y a 9 mois, après une amydalectomie, l’expectoration est passée à 250 ou 300 cc. par 24 }. L’état général est bon, râles bulleux aux bases, bacilloscopie négative. Une radiographie montre une bronchiectasie étendue du lobe inférieur droit.

Une thoracoplastie extra-pleurale du côté droit est effectuée en 7 temps, avec extirpation de presque toute la longueur des côtes de la 4° à la 11°. 1° Résection postérieure para-vertébral en 3 temps suivie d’injections d’alcool à 95 % dans les troncs des nerfs intercostaux ; 2° Résection de la partie antérieure des côtes de bas en haut, en 2 temps par une incision para-sternale ; 3° Résection des segments axillaires des côtes par une incision parallèle à la 8° côte pour le temps inférieur et une incision axillaire moyenne pour le temps supérieur. L’intervalle entre chaque temps fut de 2 semaines.

L’expectoration diminua jusqu’à 60 à 90 cc. par 24 heures; le malade sort le 11 Mai.

Il est revu le 29 Juin, le collapsus est bon, cependant on pratique une phrénicectomie. Le malade est revu en Août il crache 60 ec. par jour, l’état est excellent. En Septembre, on réséque la partie axillaire des côtes régénérées, ce qui complète le collapsus et depuis lors (depüis 3 ans) le malade reste en excellent état tout en continuant à cracher 60 cc. environ.

La lobectomie guérit réellement puisqu'elle supprime. Faite selon la technique de Brunn, elle n’a pas été aussi meurtrière qu’autrefois et cette technique radicale et peu dangereuse est pour Coquelet la méthode d'avenir en matière de dilatation bronchique simple.

Voici résumée, la troisième observation de Brunn: une femme de 26 ans présente, depuis une opération subie en 1918, une expectoration abondante. Un lipiodol pratiqué montre des dilatations bronchiques dans le lobe inférieur droit. En 1923, lobectomie en un temps, l’isolement du poumon est simple car il y a peu d’adhérences; après section du pédicule lobaire, le moignon bronchique est soigneusement enfoui, le thorax minutieusement refermé. Les suites opératoires sont très simples, grâce à l'aspiration pleurale rigoureuse effectuée toutes les deux heures. Une fistule bronchique se produit les jours suivants; elle est ultérieurement traitée. La guérison depuis lors, se maintient parfaite jusqu’en 1929, où la malade est revue. L’examen du lobe enlevé avait montré des dilatations bronchiques nettes.

Intermédiaire à la technique de Brunn et à la thoracoplastie se placent les techniques de lobectomie graduée de Sauerbruch et de Zaaïjer-Coryllos où la lobectomie n’est que le dernier épisode d’interventions multiples.

Entre ces 3 méthodes, il semble difficile de choisir à priori et bien des raisons secondaires influeront sur la décision dans chaque cas. L'extension à plus d’un lobe, l’âge du malade (plus de 35 ans) contreindiquent formellement la lobectomie et conduisent automatiquement à employer la technique de Hedblom. Dans les cas de lésions limitées à un lobe il paraît difficile de choisir entre la technique de Brunn et les techniques graduées. La première plus radicale et élégante, est peut être l’opération d’avenir, mais elle reste plus délicate et ne doit être tentée en particulier que si l’on dispose des appareils d’hyperpression. Les deuxièmes, paraissent plus sûres quoique moins brillantes:

CONTRE-INDICATIONS. — Les traitements palliatifs, la bronchoscopie et même la phrénicectomie ne comportent pas de contre-indications. Les autres traitements curateurs seront contre-indiqués 1° par un âge avancé ou un état de moindre résistance; 2° par l’ex- . tension des lésions aux deux poumons. Dans ce cas cependant Lagos après Krampf pense que chez les jeunes cette abstention ne doit pas être systématique et qu’en cas d'atteinte légère d’un côté, il ne faut pas hésiter à intervenir du côté le plus malade.

En résumé : dans les formes récentes de l'enfant, dites bronchitiques, le traitement devra être (pendant un temps du moins) uniquement médicai. Ce traitement médical pourra dans certains cas suffir.

Dans les formes confirmées, il faut en outre intervenir. Chez l’enfant, le pneumothorax doit être tenté dans tous les cas, il pourra donner de beaux succès. La phrénicectomie doit être pratiquée dans les dilatations de la base, elle peut entraîner la guérison. Chez l'adulte (ou en cas d'échec des traitements précédents, chez l'enfant) on devra pratiquer soit une lobectomie en un temps (technique de Brunn) soit une lobectomie graduée, soit une thoracoplastie élargie graduée de Heldblom. Dans tous les cas, faire accompagner l’inter-

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vention choisie de méthodes adjuvantes pré-opératoires : aspiration bronchoscopique et phrénicectomie. L'étendue des lésions influe sur le traitement : lésions localisées à un lobe, les 3 techniques sont à discuter : lésions étendues à plus d’un lobe mais d’un seul côté, la thoracoplastie s'impose ; lésions bilatérales, le plus souvent les traitements palliatifs sont seuls possibles.

BRONCHIECTASIES COMPLIQUEES

lei par suite des lésions parenchymateuses et pleurales, laspect anatomo-clinique est celui d’une suppuration parenchymateuse chronique invétérée (pyo-sclérose). Le traitement est le même.

1° Les méthodes collapsothérapiques sont à rejeter. — Les adhérences pleurales, l’induration bronchique et parenchymateuse, les lésions suppuratives étendues, les rendent irréalisables, dangereuses (40 % de mortalité dans les thoracoplasties de Hedblom) ou illusoires (Hedblom, Sauerbruch).

La phrénicectomie mérite toutefois une mention spéciale. Comme partout en chirurgie thoracique, elle mérite de conserver une place, petite sans doute, mais imprévisible et qui peut être appréciable (exemple obs. 41).

2° Les méthodes de drainage. — Le drainage améliore, Ü ne peut guérir. Ce que nous en avons dit lors des suppurations parenchymateuses chroniques peut être répété ici. En effet, la lésion est trop ancienne, l’infiltration suppurative et inflammatoire trop profonde, pour que la désinfection par drainage puisse être obtenue. Les méthodes de drainage peuvent cependant avoir un intérêt de méthodes palliatives ou adjuvantes.

a) La bronchoscopie, comme dans les abcès chroniques du poumon, peut améliorer par le drainage et la désinfection. On l’utilisera donc à titre palliatif ou de préparation pré-opératoire.

b) La pneumotomie. — Il y a quelques années encore on l’utilisait beaucoup et Delbet et Tuffier purent rapporter à la Société de Chirurgie des cas de bronchiectasie très améliorée par pneumotomie. En fait, tous les auteurs sont aujourd’hui d’accord pour dénier à la pneumotomie une action curatrice réelle. Cependant la pneumotomie, peut avoir une influence immédiate heureuse : chute de température, amélioration de l’état général et peut, à ce titre, être considérée parfois comme une opération d'urgence. C’est à la faveur de cette amélioration que l’opération radicale d’exérèse progressive poürra être tentée ; la pneumotomie en aura été le premier temps. Nous voyons ainsi que la pneumotomie ne doit plus être envisagée comme une opération

autonome mais au contraire comme le premier temps d’une exérèse ultérieure. Cette pneumotomie première, plus où moins typique, ouvrant une ou plusieurs cavités peut donc être un temps utile mais reste un temps préalable.

Voici un cas de bronchiectasie abcédée où, après pneumotomie, le malade légèrement amélioré ne voulut pas subir d’autres interventions.

OBSERVATION n° 40, recueillie dans le service du Professeur Costantini, due à l’obligeance du Professeur Raynaud. — Bronchiecasie abcèdée avec splénopreumonie. Fétidité. Flore mixte. Pneumotomie. Amélioration passagère. Sort.

A. Meziane, 28 ans. entre le 2 mars 1929. salle Hardy (Service de M. le Professeur Raynaud).

Le début de l'affection remonte à 5 mois. Difficile à préciser, il semble avoir été assez insidieux avec toux et point de côte sous mamelonnaire gauche. Puis violents accès fébriles précédés de frissons suivis de transpirations nocturnes, expectoration d’emblée abondante, non fétide et striée de filets de sang.

Un mieux se dessine au bout de 15 jours, le malade reprend son lravail, mais irrégulièrement. A plusieurs reprises il a des hémoptusies de un quart de verre environ. Il souffre d’un point de côté intense sous mamelonnaire et paravertébral gauche au voisinage de D 5, très exacerbé par la toux. Enfin asthénie ; œdème malléolaire et de la face.

L’haleine devient fétide. La fièvre persiste, par accès quotidiens vesperaux. Transpirations abondantes.

Examen. — Bouffissure de la face. Œdème des malléoles. Etat général médiocre. Léger fébricule. Expectoration abondante mucopurulente verdâtre augmente lors des poussées thermiques. Bacilloscopie négative. Flore microbienne variée aéro-anaérobie, On trouve à gauche de gros signes : En arrière sur les deux tiers inférieurs un syrdrome pseudopleurétique : matité de bois, abolition des vibrations, obscurité respiratoire, souffle expiratoire surmonté d’un souffle cavitaire. En avant souffle cavitaire au sommet, obscurité de la base. Au sommet sous-crépitants fins et frottements.

Une ponction reste blanche.

Examen radiologique. — Petite cavité hydroaérique de la région hilaire. Trainées hilaires accentuées. Injection de lipiodol ; elle montre de nombreuses images en nid de pigeon.

Par ailleurs : Examen négatif.

Pendant son séjour en médecine, le malade fait 2 ascensions thermiques à 39°, 40°, d’une durée de 8 jours chacune environ.

Traitement banal. Aucune amélioration. Les examens radiologiques successifs montrent que la base puis la plage gauche toute entière s’opacifient complètement masquant toute image. 12 avril 1929. Une ombre diffuse envahit tout le poumon gauche qui ne permet plus de rien distinguer.

Evacuation le 24 avril à la clinique chirurgicale.

L'état général est médiocre. L'état pulmonaire est sérieux. Toux, expecioration purulente abondante de fétidité moyenne, parfois du sang. Le syndrome splénopneumonique des deux tiers inférieurs du poumon gauche persiste, avec râles parenchymateux et pleuraux au-dessus. Une radiographie montre contre la paroi costale à la base

un niveau liquidien et en dedans de lui prolongeant l'ombre cardiaque, une opacité triangulaire simulant une pleurésie médiastine.

Une radiographie après injection transglottique de lipiodol montre dans le lobe inférieur une vaste cavité (la cavité vue à la radio simple) injectée et dans tout le lobe de très nombreuses cavités injectées donnant une image classique de dilatation des bronches en branches de glycine.

Intervention. Pneumotomie. Incision sur la 9° côte en arrière. Costotomie. Incision de la plèvre symphysée. On tombe dans la grosse cavité. Au doigt on cherche à effondrer la cavité voisine. Drainage.

Suites opératoires. L'état général s'améliore nettement. L’expectoration diminue mais persiste. Bientôt la fistule s’oblitère.

Le 2% mai 1929. Radio. Eclaircissement très net de tout le poumon. L'expectoration persiste très abondante et fétide.

Le 2 juin 1929. La plaie opératoire se rouvre et du pus s'écoule à nouveau.

Le 28 juin 1929. Le malade veut sortir. Il quitte l’hôpital.

Ce cas est intéressant à plusieurs points de vue: 1° Nous l’avons déjà cité comme exemple de. diagnostic difficile entre bronchiectasie abcédée et abcès compliqué de bronchiectasie (abcès bronchiectasiant). Nous avons fait ressortir que le premier diagnostic nous paraissait plus probable vue la régularité de l’image en grappe; 2° Il fait la preuve, du peu d’importance de ce diagnostic même. Dans un cas comme dans l’autre, il s’agit d’une pyo-sclérose; 3° Il montre ce que peut faire la pneumotomie dans ces cas, son insuffisance, la nécessité de la faire suivre d’une exérèse.

Il est cependant des cas, rares où une bronchiectasie compliquée peut guérir sans exérèse et par le seul concours des méthodes conservatrices. Voici une observation qui en fait foi:

OBSERVATION n° 41, recueillie dans le service du Professeur Costantini. — Dilatation bronchique congénitale compliquée, se présentant comme une suppuration aiguë, fétide, à mn cavité de la base largement ouverta dans les bronches. Pneumotomie, 3 fois renouvelée. Phénicectomie. Guérison clinique parfaite maintenue depuis 2 ans et demi, avec persistance de la cavité.

H. Kaddour, 16 ans, entre à l'Hôpital, Salle Laennec, pour phénomènes pulmonaires et mauvais état général avec le diagnostic de tuberculose.

Ce malade n’a à signaler aucun antécédent pulmonaire ou autre.

Le début semble remonter à quelques semaines et avoir été marqué par une poussée fébrile, accompagnée de sueurs nocturnes ef de douleurs névralgiques intercostales gauches. Quelques jours plus tard apparaît l’expectoration de crachafs rouillés.

Par la suite sont apparus les phénomènes que l’examen actuel permet de constater.

Etat général bon. Température à grandes oscillations, haleine fétide, expectoration extrèmement abondante (600 cc.). Le pus est verdütre, épais, très fétide. Bacilloscopie négative. L'expectoration se fait par vomiques que le malade provoque très facilement lui-même au commandement en se penchant fortement en avant et à gauche ce qui laisse supposer une grosse communication bronchique.

Fig. 28 et 29.

OBsERVATION N° 41

Ces 2 radiographies représentent l’état radiologique après guérison clinique.

Volumineuse bronchiectasie.

Avant le traitement l’aspect radiologique était le même, phrénicectomie en montre qu'un lipiodol pratiqué avant traitement tombe moins. Le schéma en coin à plein canal, de la bronche souche dans la cavité.

Fig. 27. — OBRSERVATION N° 40

Suppuration chronique. — Bronchiectasie abcédée

Hyperesthésie de la région mamelonaire gauche. A la base gauche obscurité respiratoire. Pas de signes cavitaires.

Radiographie. — De face ; Poche hydroaérique très volumineuse, grosse comme une orange située dans le lobe inférieur gauche. Elle est nettement indépendante du diaphragme. Le cul-de-sac pleural est libre. En dedans elle affleure le cœur, en dehors le gril costal. Elle a une situation postérieure, son pourtour est proche du gril costal Ru Son niveau liquidien affleure juste la pointe de l’omoplate.

Le 20 décembre, le malade est évacué à la clinique chirurgicale.

On décide d'intervenir et on fait juste avant l'intervention un repérage radiostopique exact.

Le 29 décembre 1928. Preumotomie (Prof. Costantini). Anesthésie locale. — Incision parallèle au 7° espace en arrière. Résection de quelques centimètres de C 7 et C 8. Plèvre adhérente. Ponction au bistouri, on tombe sur la cavité dont l'exploration au doigt révèle les dimensions considérables. Drainage par gros drain.

Suites opératoires. — Le malade supporte bien l'intervention. Le drain donne très abondamment un pus fétide, le malade ne crache plus.

Février 1929 : la plaie thoracique se comble progressivement. Alors l’expectoration reprend moins abondante qu'auparavant, mais toujours fétide. La plaie thoracique se ferme.

Le 20 avril 1929. Deuxième intervention. Sans anesthésie, on perfore la cicatrice opératoire avec un clan. On tombe dans la cavité. Drainage.

Le 1} mai. Exploration lipiodolée. Elle est faite par voie intercricothyroidierne sous l’écran radioscopique. On voit le lipiodol passer dans la bronche gauche et pénétrer directement dans la vaste cavité pour venir en coulant le long de sa paroi se collecter dans le fond de celle-ci. (Voir schéma).

Cet examen fit la preuve qu'il s'agissait d'une cavité très largement ouverte dans la broche lobaire inférieure.

Le 25 mai. — Phrénicectomie. — Extirpation de 12 cm. de nerf phrénique.

Les jours suivants amélioration nette. Le pus ne coule plus par la fistule. Le malade cesse de cracher. Etat général très bon.

Le 351 mai. — Examen radioscopique : Diaphragme gauche remonté et immobile. On voit encore dans la base gauche la cavité hydro-aérique, ce qui vient démentir l’excellence de l’état fonctionnel et général.

Le 27 juin. — L’amélioration clinique se maintient, l’état radiologique reste inchangé. Poids, 57 k. 200.

Le malade, qui se trouve très bien, sort.

Le 30 août 1929. — Le malade rentre à lhôpital.

L'état général est mauvais, le malade à beaucoup maigri. Il y a 4 jours, la fistule s’est rouverte,. laissant s’écouler brusquement un flot de pus sanglant.

A l’hôpital, après quelques jours de soins banaux, l’état général se remonte, la fistule se referme. Cependant lexpectoration persiste (50 à 75 ce. par 24 heures) et l’image radiologique reste inchangée.

Le 17 octobre 1929. — 3° Pneumotomie. — Sans anesthésie, on enfonce un clan courbe dans ce trajet fistuleux, tout récemment fermé et l’on atteint la poche ; le pus sort abondamment mêlé à du sang. On place un Vignard. L’opération est douloureuse, mais très rapide.

Fin novembre. — L’expectoration est nulle. L’état général excellent. On supprime le Vignard qui ne donnait presque rien.

Dans les jours qui suivent, le trajet du drain se ferme et l’expectoration ne réapparaît pas. s

Des radiographies montrent que la cavité existe toujours aussi importante, avec un fin culot liquide dans son bas fond.

Le malade sort, mais n’est pas perdu de vue.

À partir de ce moment, l’état général se maintient excellent : tout signe fonctionnel cesse d'exister.

Pas la moindre toux ou expectoration, pas le moindre point de côté. Le malade travaille, mène une vie normale ; il est guéri.

Le 1° avril 1931. — Examen.

Etat général très bon. Poids, 52 k. 200.

Signes fonctionnels et subjectifs : Néant.

Signes physiques : A gauche, en arrière, dans la moitié inférieure, matité, abolition des vibrations, obscurité respiratoire. Au niveau de la cicatrice opératoire, un très léger souffle inspiratoire et expiratoire remplace l’obscurité, pas de sons cavitaires.

Respiration thoracique inférieure très réduite à gauche.

Respiration diaphragmatique : nulle à gauche, normale à droite.

Radiographie (Fig. 28 et 29). — Montre que la cavité est restée inchangée. — Le diaphragme gauche est à 3 cm. plus haut que le diaphragme droit, son profil coïncide à peu près avec le fond de la cavité où se trouve une lame de liquide.

Au-dessus se trouve la cavité, dont les dimensions (9 em. X 5 cm.) ni la forme n’ont changé. Il est possible de voir sur la radio de face, qui est bonne, que la bronche lobaire inférieure s’ouvre bien toujours dans la partie supéro-interne de la caverne.

Une scopie confirme ce résultat et montre que le reste du poumon respire bien.

En septembre 1931, en novembre 1931, en mai 1932 le malade est revu. La guérison clinique reste parfaite. L'état radiologique reste inchangé.

Cette observation représente à coup sûr une exception, elle n’en constitue pas moins un fait. Ce fait est le suivant: une dilatation bronchique unique et vaste du lobe inférieur gauche compliquée, a été suivie après pneumotomie et phrénicectomie d’une guérison clinique rigoureuse, pendant 2 ans au moins avec persistance de la cavité. Cette guérison ne peut s’expliquer que par le peu d'ancienneté de la suppuration dans un cavité bronchique unique. De ce fait, l’aseptisation par le drainage et la mise au repos par la phrénicectomie ont pu permettre l’épithélialisation des parties ulcérées.

Cette observation probablement exceptionnelle, est en outre intéressante, car elle schématise la valeur de la phrénicectomie comme opération de mise au repos et témoigne de la réalité d’une guérison par épithélialisation.

3° Méthode d’exérèse. — Le cas bien particulier que nous venons de rapporter mis à part, c’est aux techniques d’exérèse qu’il faut recourir. La lobectomie réglée doit être rejetée, c’est son emploi dans de tels cas qui a lourdement grevé les premières statistiques de lobectomie. Ici comme dans les suppurations parenchymateuses chroni-

Fig. 30. — OBsERVATION N° 42

Dilatation bronchique lobaire inférieure droite, voile pleural très dense. (Bronchiectasie post-pleurétique).