CONCLUSIONS

I. — Les suppurations pulmonaires (non tuberculeuses) comprennent les cadres anciens « gangrène pulmonaire », « abcès du poumon » et « dilatation bronchique ».

Elargissant la définition de Coquelet, on peut en donner la définition suivante : « Les suppurations pulmonaires comprennent, d'une part, tous les foyers parenchymateux d’alvéolite suppurée et nécrotique où survient la destruction des parois alvéolaires, d'autre part, les bronchiectastes ». É é

Ainsi comprises, les suppurations pulmonaires doivent être classées et subdivisées de la façon suivante :

A) Suppurations parenchymateuses (ou suppurations pulmonaires proprement dites). Elles sont aiguës ou chroniques.

Les suppurations aiguës sont simples ou putrides. Les suppurations (ou abcès) simples sont dues aux pyogènes, à l’amibe dysentérique et au pneumobacille de Friedlander. Les suppurations putrides dues aux anaérobies comprennent la gangrène pulmonaire classique et les abcès putrides type le plus fréquent de tous.

Les suppurations chroniques ne méritent pas d’être classées en simples et fétides. Par contre, au point de vue thérapeutique, il est essentiel de distinguer les suppurations chroniques récentes et chroniques invétériées.

B) Les bronchiectasies. — Il faut les classer en bronchiectasies simples et bronchiectasies compliquées.

II. — Les suppurations pulmonaires (parenchymateuses) sont plus fréquentes qu’autrefois. Une des raisons de cette fréquence que lon a sans doute insuffisamment mise en évidence est la facilité avec laquelle, on posait autrefois le diagnostic de bronchiectasie dans des cas où il faut aujourd’hui reconnaître une suppuration parenchymateuse chronique.

III. — Les suppurations pulmonaires (parenchymateuses) sont le plus souvent primitives (60 % des cas).

IV. — La pathogénie des suppurations pulmonaires parenchymateuses a fait l’objet d’études cliniques et expérimentales. Les 3 pathogénies, sanguine, respiratoire et lymphatique semblent toutes trois pouvoir être mises en cause selon les cas. Leur fréquence respective n’est pas déterminée.

V. — L’étiologie et la pathogénie des dilatations bronchiques sont connues. Les bronchiectasies secondaires aux suppurations parenchymateuses chroniques sur lesquelles on a insisté ces dernières années, sont une des causes d’intrication des abcès et des bronchiectasies.

VI. — L'étude anatomique est l'introduction indispensable à l’étude clinique et thérapeutique.

Les suppurations parenchymateuses aiguës putrides ou simples, sont caractérisées par des lésions de ramollissement et de destruction : suppuralions liquéfiantes de Coquelet. On y note cependant parfois les indices d’un processus limitant conjonctivo-vaseulaire (membrane pyogène, sclérose parenchymateuse) qui est une ébauche de processus réparateur.

Les suppurations chroniques sont caractérisées par l'arrêt relatif du processus d'estructif (la lésion ressemble plus à un ulcère qu’à un abcès) et par le développement d’un double processus d’inflammation bronchique et de sclérose généralisée. (Cette sclérose n’est qu’un cas particulier de cette loi qui commande de la sclérose rétractile partout où il y a une suppuration traînante).

Ce double processus se développe de façon progressive et la rapidité de développement de la sclérose en particulier, varie avec de nombreux facteurs « sclérogènes » (âge, intoxication, nature de l’agent pathogène). L

Par conséquent, au début de son évolution, une suppuration chronique ne présente que des lésions bronchiques ou scléreuses modérées et possède encore un « potentiel » important de rétraction scléreuse : elle est chronique récente.

Plus tard, les lésions bronchiques et scléreuses rétractiles sont considérables. Elles aboutissent d’une part, à l’induration des lésions et du parenchyme voisin, d’autre part, à une rigidité puis à une dislocation et même à une dilatation bronchique (abcès bronchiecta- Siant de Sergent). A ce moment, la Suppuration est chronique invétérée ; c’est comme dit Coquelet, une pyosclérose.

Le passage de la chronicité récente à la chronicité invétérée variable avec l’activité des processus de chronicité doit se faire en moyenne aux environs du 6° mois.

Les bronchiectasies simples présentent des lésions connues. Les bronchiectasies compliquées ou abcédées sont caractérisées par l’ulcération bronchique et l’extension au parenchyme voisin du processus Suppuratif qui s'accompagne de lésions scléro-suppuratives analogues à celles des suppurations parenchymateuses chroniques invétérées. Comme elles, ce sont des pyoscléroses.

, : : en rer L’analogie entre suppuration parenchymateuse invétérée et bron-

chiectasie compliquée peut être telle que même pièces en mains on ne peut les différencier (abcès bronchiectasique). Ceci doit être rare cependant.

VII — L'étude clinique des suppurations pulmonaires est aujourd’hui bien faite. Nous insistons seulement sur les faits que : à) il est inutile et faux de chercher à distinguer des formes putrides et simples de suppurations chroniques ; b) Les suppurations chroniques récentes et invétérées présentent le même aspect clinique et ne se distinguent que par leur ancienneté ; c) Les bronchiectasies simples présentent chez l’enfant et chez l’adulte des aspects classiques. Les bronchiectasies compliquées sont caractérisées par les mêmes troubles fonctionnels plus accentués et l’apparition de signes infectieux ; d) Les suppurations chroniques et les bronchiectasies compliquées ont exactement le même aspect clinique. Seule leur anamnèse diffère.

VIII — La radiologie. — Du point de vue technique nous insistons sur l'intérêt des clichés de profil et de la voie inter-crico-thyroïdienne d’injection de lipiodol.

Elle permet : 1° Le repérage précis des lésions ; 2° Un diagnostic plus précis. — Les signes radiologiques sont pour la plupart connus. Nous ferons simplement ressortir que : a) Les abcès chroniques s’injectent le plus souvent par le lipiodol. La notion actuellement répandue qu’ils ne s’injectent pas, tandis que les dilatations bronchiques s’injectent est, croyons-nous, inexacte et fait poser trop facilement ce deuxième diagnostic ; b) La bronchiectasie simple est caractérisée par l'intégrité radiologique de la plage pulmonaire (Hedblom) ; c) Les suppurations chroniques parenchymateuses (abcès chronique) et les bronchiectasies compliquées présentent le même aspect radiologique simple (nid d’abeilles, etc...). Leurs cavités injectées de lipiodol sont en principe irrégulières dans les abcès, régulières dans les bronchiectasies.

IX. — Le diagnostic de suppuration pulmonaire est le plus souvent facile à porter. Le diagnostic de variété de la suppuration pulmonaire peut être délicat.

Il faut savoir reconnaître parmi les suppurations aiguës les cas de bronchiectasie manifestés par un syndrome aigu.

Le diagnostic entre abcès chronique et dilatation compliquée peut être très difficile. Dans les deux cas, il s’agit d’une pyosclérose. Le diagnostic différentiel, repose d’une part sur l’anamnèse, d’autre part sur l’étude radiologique. Si le diagnostic n’est pas possible : 1° Se souvenir que la suppuration parenchymateuse est beaucoup plus fréquente que les bronchiectasies ; 2° Poser le diagnostic de suppuration pulmonaire chronique sans chercher à préciser davantage, car il s’agit là d’une précision diagnostique inutile au point de vue thérapeutique.

X. — Le pronostic d’une suppuration pulmonaire est difficile à poser. Certaines données ont de l’intérêt : le jeune âge, le sexe féminin, la non putridité sont facteurs de bénignité ; l’ancienneté des lésions, leur diffusion, sont facteurs de gravité.