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que Sa respiralion est gènée surtout par la douleur et la contracture de ses muscles abdominaux, quand on aura vu que sa température est à 38°, 39°, on doit penser à une affection abdominale, même si l’auscullation fait entendre un peu de bronchile à une base, à droite généralement, quelques frottements pleuraux, ou quelques râles congestifs si fréquemment associés à des lésions appen-

diculaires ou à des réactions péritonéales.

De plus, le malade souvent constipé, présente des nausées et des vomissements.

En somme, suivant le siège de celte douleur, tout oriente le diagnostic, soit vers une appendicite, soit vers une colique hépatique, soit vers une colique néphrétique, soit même vers un ulcus ou une obstruction intestinale.

Cependant si on analyse bien les symptômes que présente iè malade on pourra devenir hésilant.

En effet, le symptôme qui attire le plus l'attention, la douleur, le point de côté abdomanal, pourra ne s'accompagner souvent d'aucune douleur thoracique, il pourra ètre assez violent pour immobiliser le malade. La palpalion fera constater de l’hyperesthésie superficielle très narquée, comme dans les névralgies intercostales il est vrai, mais aussi comme dans certaines réactions péritonéales. Cette douleur superficielle provoquera de la défense de la paroi, si la palpation est brusque et rapide. Mais, et c’est là le point important. c'est là que l'on devra suspecter la véritable cause de cette douleur, si la palpation est bien conduite, en insistant, on verra que la douleur n’est pas profonde. Elle siège dans la paroi. « Si au lieu de presser brusquement et d'un seul doigt, on dé-

prime lentement la paroi abdominale avec toute la longueur de la main, on ne provoque pas la douleur el on ne rencontre plus de défense musculaire (1) ».

D'autre part, si on insiste particulièrement en inlerroweant le malade sur les commémoratifs qui ont précédés ce point de côté, on pourra peut-être apprendre que depuis deux ou trois jours, il s’est senti mal en train, que s'il n’a pas cessé ses occupations, il aura été obligé de les interrompre en partie ; il dira qu'il élait comme brisé, que tout son corps était courbaturé. Il pourra avoir présenté un peu de laryngile, quelquefois de l'épislaxis et presque toujours une angine légère (2).

Même en l'absence de notion d'épidémiologie, on devra penser à la grippe, et alors analvser un à un les divers symptômes actuellement présentés par le malade.

On sait que le tube digestif est presque toujours atteint au moins légèrement dans la grippe, c'est ce qui peut expliquer les vomissements, la constipation habituelle ou bien la diarrhée, |

La langue a souvent un aspect spécial, quoiqu'à ce point de vue les opinions ne soient pas les mêmes. Ainsi la langue porcelainée de Faisans est niée par Roger Voisin (3) qui décrit une langue lisse et rose sur son pourtour, jaune soufre à sa surface.

L'état général est spécial. On est en présence d'un malade asthénique, el dont le facies est grippé. Ce symp-

(1) Guinon, Le point de coté abdominal dans les affections pleuro-pulmonaires et les erreurs de diagnostic qu'il peut causer. Société de Pédiatrie, Paris 1901. ,

(2) Netter, Article grippe. Traité de médecine Gilbert et Carnot.

(3) Roger Voisin et Benhamou, Paris Médical, 1919, p. 421.

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tôûme est difficile à décrire ; il suffit de l'avoir vu pour le reconnaitre. Le visage est tiré, immobile avec une expression de tristesse, d’anxiété. Les traits sont rétractés, la face a une teinte jaunâtre et amaigrie.

Le facies péritonéal est plus caractéristique. Le visage est grisâtre et plombé. Le nez est pincé, les pommettes saillantes. Les yeux le plus souvent entourés d'un large cercle noir, paraissent enfoncés dans l'orbite.

Mais, pour une simple réaction péritonéale, c’est bien à un facies grippé que l’on à affaire, du moins c’est l’expression consacrée, et c’est dire que l’on peut dificilement tenir compte de l’aspect du malade pour orienter sérieusement le diagnostic.

Le pouls par lui-même ainsi que la température n’ont rien de pathognomonique.

Celle-ci ne dépasse souvent pas 39° dans cette période de latence. Quant au pouls, il est à remarquer que dans les cas de congestions pulmonaires à allure bénigne, le pouls est bien frappé, battant à 80-88, dissocié par rapport à la température qui monte à 39-40°. Il est bien Certain qu'une température montant d'emblée à 40° avec un pouls bien frappé et non dissocié doit d'abord faire pen-. ser à une infection aiguë du poumon, une pneumonie en particulier. Mais dans certaines formes toxiques, il faut se rappeler qu’on peut avoir une température ne dépassant guère 39 avec un pouls rapide à 120-140, hypotendu. Si l’on a en même temps un syndrome abdominal suffisamment net, on est en droit, dans ce cas, d’hésiter et de croire. à une réaction du péritoine.

Une autre difficulté peut venir compliquer le diagnostic.

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IL n'y a aucun signe pulmonaire, mais l'infection grippale est soupçonnée. Dans ce cas, le diagnostic peut encore rester très délicat, car on a pu voir des localisations grippales intestinales, appendiculaires, ou même rénales. Des appendicites, des néphrites d'origine grippale ont été signalées.

D'autre part, l'infection peut se porter et sur l'appendice et sur le poumon (1). Dans ce cas, le diagnostic des deux affections devient très difficile.

Nous insisterons en particulier sur une infection locale à laquelle il faudra penser, car elle présente un ensemble de symptômes déroutant, pour le médecin qui n'y songe pas. Je veux parler de la surrénalite aiguë d'origine grippale.

Asthénie, hypotension, présence de la ligne blanche surrénale, signes d'insuffisance surrénale, manquent rarement au cours de la grippe.

Le professeur Sergent,(2) n'hésile pas à affirmer que la surrénalite accompagne très souvent Île cortège des grands syndromes infectieux. C’est au cours d'une pneumonie, d'ailleurs, qu'il signale la première observation de surrénalite infectieuse aiguë contrôlée à l'autopsie.

Etudiant cette complication au cours de la grippe, il observe que :

L'hypotension artérielle atteint un degré vraiment impressionnant, avec une tension maxima abaissée au-des-

(1) Daussy. Thèse Paris 1912,

(2?) Sergent. Insuffisance Ssurrénale et grippe. Discussion à la Société médicale des Hôpitaux, 11 octobre 1918. Journal de médecine et chirurgie pratique, janvier 1919.

TRS

sous de 10, minima au-dessous de 6 (avec l'appareil de Vaquez).

La raie blanche est extrêmement nette.

Décrivant le syndrome aigu de cette surrénalile, il observe des douleurs lombaires et abdominales parfois altroces, de la céphalée, de l’anorexie, des vomissements ‘bilieux, fréquents et répétés, de la diarrhée ou de la constipation, Et en plus, les signes décrits plus haut.

Il est donc important de connaître cette surrénalite aiguë d'origine grippale, pouvant accompagner une localisation pulmonaire, une pneumonie. Il faudra la soupçonner, malgré un état simulant une péritonile, une crise appendiculaire. C'est, en effet, dans des cas de ce genre, où la lésion n’est ni fatalement ni constamment assez massive pour tuer d'emblée, que l’'opothérapie peut être efficace.

Mais nous voyons par là combien, dans certains cas; le diagnostic peut devenir d'une difficulté extrême, et combien l'examen du malade devra être minutieux, malgré ou plutôt en raison de son état alarmant.

En résumé, il faut donc se souvenir que malgré l’auscultation systématique des malades jusqu'à trois ou quatre fois par jour, bien des foyers pleuro-pulmonaires demeurent absolument silencieux et ne se décèlent que le cycle terminé.

M. Ménétrier cite, par exemplé, dans sa thèse, plusieurs observations de pneumonies grippales dont lPévolution est très peu caractéristique.

Ainsi dans l'observation I, le 11 mars le malade ressent

3 Vignard