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Avant d'entrer dans le détail, notons que de grandes variations individuelles dans le trajet et l'importance respective de ces voies enlèvent à toute description ce qu’elle pourrait avoir d’absolu. Cette remarque, qui s'applique aussi, comme nous le verrons, à la vascularisation de cette région, n'empêche pas de donner une description approximative de ces fibres.

Enfin signalons que ces fibres aberrantes, qui se détachent de la voie pédonculaire (faisceau pyramidal) à différentes hauteurs du tronc cérébral, peuvent par conséquent être intéressées dans les lésions en foyer de l’étage antérieur du pont et par conséquent leur importance est très grande pour la compréhension du cas clinique qui fait l’objet de ce travail. Quelques fascicules importants se délachent de la voie pyramidale au voisinage du sillon bulbo-protubérantiel et descendent dans la couche interolivaire pour se rapprocher des noyaux moteurs bulbaires.

Deux groupes de fibres peuvent être notés

a) D'abord les fibres qui, après avoir quitté plus haut la voie pyramidale, aux pédoncules par exemple, continuent leur trajet dans la protubérance en suivant à contre-courant le ruban de Reïl pour se rendre aux noyaux moteurs des nerfs craniens silués plus bas. Elles comprennent le pes lemniscus profond et le pes 'lemniscus superficiel.

b) Ensuite les fibres qui se détachani de la voie pyramidale en hauteur de la protubérance forment deux fascicules médiopontins : le fascicule médiopontin interne et le fascicule médiopontin externe.

Enfin quelques fibres d’après K. Reicher empruntent le trajet du faisceau central de la calotte dont la complexité est bien connue actuellement,

De

La plupart des éléments ci-dessus décrits occupent le quart interne du ruban de Reil. Mais tous ces fascicules peuvent échanger entre eux de nombreuses fibres et se renforcer ou se frustrer mutuellement de fibres isolées.

Voici l'explication des syndromes dissociés que l’on observe parfois

En principe, ces fibres ne s’entrecroisent qu'au niveau méme du noyau moteur qu’elles vont innerver, ce qui ne facilite pas, comme nous le verrons, l’explicalion de notre syndrome clinique. En tout cas cela explique facilement le lype hémiplégique des lésions motrices dans la protubérance.

2° Les fibres oculocéphalogyres.

On sait que ces fibres venues de l'écorce et étudiées de façon magistrale par Foville et par Grasset ont élé placées par les premiers auteurs dans le faisceau longitudinal postérieur, mais représentent en réalité un élément important de ces:fibres aberrantes. Ces fibres physiologiquement couplées par un mécanisme encore ignoré se rendent aux noyaux des Im, [Vme VIme et XI[me baires; elles suivent en partie le pes lemniscus profond, mais surtout lè pes lemniscus

superficiel et nous les avons retrouvées au bulbe comme à la protubérance en avant du Reil médian.

Les fibres destinées aux noyaux moteurs du facial ef d'une partie du noyau de lhypoglosse se détachent à la partie inférieure du pont et suivent dans la protubérance le trajet des fibres aberrantes décrites par M. Déjérine et Jumentié. Les fibres destinées à la partie inférieure du noyau de lhypoglosse, ou noyau médullaire du spinal, et aux noyaux céphalogyres de

la corne antérieure de la moélle cervicale (les deux premiers segments) se détachent dans toute 12 hauteur du bulbe et participent à la décussation pyramidale.

On comprend ainsi, dit J. O. Trelles, qu'une lésion de l'étage antérieur du pont intéresse à la fois les fibres corticomédullaires et corticonucléaires faciales. Suivant la hauteur, la lésion sectionnera ou épargnera les fibres corticonucléaires destinées aux noyaux des nerfs du maslicateur, de lhypoglosse, du spinal, fibres qui, à l’exclusion des fibres corticomédullaires et corticonucléaires faciales pourront être intéressées par une lésion confinée à la calotte, en particulier au Reil médian.

La dévialion conjuguée de la tête et des yeux par lésion des fibres oculocéphalogyres ne s’observe guère que dans les lésions confinées à l’étage antérieur du pont, mais peut être constatée dans certaines lésions de la calotte qui intéressent la partie interne du Reil médian (M. et Mme Déjérine). O

Inutile d’insister sur l'importance considérable que revêt celle particularité pour lPexplication du syndrome

clinique que nous avons exposé précédemment.

90 Le système olivaire et ses connexions.

Les connexions multiples de l’olive bulbaire (connexions avec les centres sus-jacents par les fibres thalamo-olivaires et médio-olivaires, connexions avec les centres sous-jacents par le faisceau thalamospinal ou triangulaire de Helweg) font de l'appareil olivaire un véritable appareil complexe, donc de fonctions précises. Nous verrons plus loin qu'il est en rapport avec les centres du tonus et qu’il joue lui-même un grand rôle dans la coordination statique,

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do Les noyaux sensilifs du trijumeau.

Excluant le noyau masticateur, non lésé chez notre malade, nous essayerons de préciser l’anatomie des noyaux sensilifs, car il nous faut expliquer les dissociations qui Ss’observent si souvent dans les anesthésies symplomaliques des lésions multiples du V. La racine sensitive du trijumeau après sa sortie du ganglion de Gasser et son accolement provisoire à la partie supra-externe de la racine motrice pénètre dans la protubérance avec elle pour s’en écarter aussitôt.

Tandis que la première s’épanouit vers le haut, la

racine sensitive s’épanouit vers le bas et s’accole aux noyaux sensilifs et forme avant d'y pénétrer la racine descendante du trijumeau. Ces noyaux constituent dans leur ensemble ce qu'il est convenu d'appeler le noyau gélatineux.

Ce noyau, flanqué à sa partie externe de la racine descendante, prolonge la tête des cornes postérieures et s'étend de la partie supérieure de la moëlle à la partie moyenne de la protubérance où il occupe la calotte en dehors de la substance réticulée grise. Superficiel en bas, il devient de plus en plus profond vers le haut, séparé de la superficie par les fibres cérébelleuses et le faisceau latéral de Van Gehuchten. Etant très long, il est fatalement dissocié en hauteur par les nombreux filets qui se rendent aux nerfs mixtes. En largeur il est entouré, comme nous lavons déjà vu, par les fibres pré-, post- et intertrigéminales qui vont de lolive au cervelet.

Enfin il est en connexion avec la plupart des formalions voisines, ce qui permet de nombreux réflexes (éternuement, clignement). Les travaux de M. Balado ont donné de ce trijumeau une systémalisalion fort intéressante que nous exposerons en délail el que

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nous reliendrons, car elle donne la clé de ce que nous observerons plus loin dans beaucoup de syndromes bulbo-protubérantiels.

a) La branche ophlalmique (à peu près intacte chez notre malade) est indépendante anatomiquement et physiologiquement. Son cylindraxe venu du ganglion de Gasser descend après s'être incurvé jusqu'au IVme segment gélatineux proprement dit et elle forme en majeure partie la racine descendante.

b) Les fibres venues des nerfs maxillaires supérieurs et inférieurs forment le système maxillo-mandibulaire. Leurs cylindraxes s’incurvent aussi, mais se placent en arrière et en dehors de la racine descendante pour former ce qu’on appelle la racine frontale qui se rend au noyau frontal annexé au noyau de Burdach. Celui-ci descend moins bas que le noyau géla- {ineux.

c) La racine sensitive qui accompagne les fibres masticatrices et qui est annexée au maxillaire inférieur se rend au noyau masticateur accessoire. Celuici végétatif moteur pour les uns (Winckler) est donc suivant les autres (Balado) un noyau sensitif qui reçoit la sensibilité musculaire profonde des muscles maslicateurs.

Si nous laissons de côté cette dernière, nous voyons donc que les fibres du nerf ophtalmique vont au noyau gélatineux, d’où, d’après synapse, elles se rendent au faisceau spinothalamique, c’est-à-dire à ce faisceau isolé dans la portion externe du bulbe et de la protubérance.

Au contraire les fibres des maxillaires supérieur et inférieur se rendent en masse au noyau frontal, y font