CHAPITRE V

Diagnostic et indications thérapeulignes.

Diagnostic topographique.

Les nombreuses difficultés que nous allons rencontrer auraient été sans doute moins grandes si nous possédions une vérificalion anatomique. En labsence de celle-ci, nous sommes forcés de discuter théoriquement les bases anatomiques qui peuvent expliquer noire observalion. Ce sera une occasion de synthétiser les notions déjà acquises et de les réunir en un faisceau.

—- Localisation unilatérale.

L'hémiplégie droite comparée aux autres troubles

de siège hétérolatéral, suffit à nous faire penser que la lésion principale devait obligatoirement se trouver à gauche, ce qui ne paraît pas discutable.

. — Extension d'arrière en avant.

a) En avant

Le faisceau pyramidal est à peine touché. Peut-être même ne s'agit-il que d’inhibition ou d’excitation à distance, ou encore d’œdème de voisinage. Peut-être le neurone moteur périphérique a t-il été libéré par section de quelques voies d’inhibition corticale?

Les troubles sensitifs croisés sont nettement plus importants.

Enfin l’olive a été intégralement respectée, car il n'existe aucune modification du tonus, aucune myoclonie laryngée.

Il s’agit donc d’une lésion mixte occupant avec prédilection la caloite et effleurant seulement le pied.

b) En arrière

Si les noyaux de Goll et Burdach et leurs efférents directs étaient atteints, les troubles sensilifs seraient directs. Comme ïls sont croisés, la région postéroinférieure est intacte et les lésions siègent nécessaire: ment au-dessus de la décussatlion piniforme. Aucun trouble ne manifeste une atteinte du noyau veslibulaire. Donc la région postéro-supérieure est, elle aussi, intacte. Noter que le territoire des paramédianñes

(antéro-interne), et celui des circonférentielles cour-

tes (postéro-externe) sont respectés.

— Extension en largeur a) Signes sensitifs croisés.

Les renseignements que nous avons déjà lirés de l'étude approfondie des sensibilités de la face et du tronc vont nous être d’un grand secours. La dissocialion sensitive observée chez notre malade est du type syringomyélique avec celle restriction que la sensibilité profonde est également diminuée.

Qu'est-ce à dire? Tout simplement que le faisceau spino-thalamique, essentiellement réservé aux impressions douloureuses et thermiques, est en plein dans la région vasculaire ischémiée. Mais aussi que les fibres qui se rendent au ruban de Reil et qui le suivent au-dessus de la décussalion piniforme (faisceau spino-réliculé) peuvent être au bord de ce territoire

lésé. Peut-être aussi y a t-il une dispersion parliculière des fibres en hauteur? Mais nous ne pouvons expliquer de façon certaine pourquoi les fibres longues de la sensibilité profonde sont légèrement atteines. Aucune disposition anatomique n’explique ce fait. Peut-être y a-t-il une question de myélinisation : les fibres les plus anciennement myélinisées élant les premières touchées.

b) Signes cérébelleux directs.

Disons un mot des signes cérébelleux qui s’expliquent suffisamment par ce fait que le corps restiforme est légèrement atteint. Cette discrélion de la lésion cérébelleuse permet de comprendre dans une cerlaine mesure que la latéropulsion ait changé de sens. En un mot la limite postéro-externe de la lésion est donnée par le corps restiforme. Sa limite antéro-externe est donnée par l’olive et sa limite postéro-interne, difficile à délimiter, par les noyaux végélalifs du vague.

c) Anesthésie du trijumeau croisée.

Mais les renseignements les plus précis sont tirés des lésions du V. Ce sont aussi les plus difficiles à interpréter. Si l’on place les noyaux sensilifs du trijumeau dans le partie externe du bulbe au voisinage du corps restiforme et du faisceau spinothalamique, en se représentant par la pensée que les fibres ascendantes efférentes vont aux faisceaux sensitifs du côté opposé, il faut admettre que le noyau homolatéral à la lésion n’est pas louché, alors que les fibres ascendantes venant du noyau opposé sont sectionnées après leur entrecroisement. On se représente assez mal un processus aussi limité, à la fois qualitativement et

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lopographiquement. Cependant le chapilre que nous avons consacré aux dissocialions sensilives dans le domaine du V permet de concevoir une pareille anomalie. ï

Le noyau n’est pas lésé, c’est certain, car il est externe, mais aussi les fibres susnucléaires venues du CÔlé opposé. Comment admettre que, seules, celles qui vont au côlé opposé soient coupées par la lésion, avant leur décussation. Sans doute celle-ci se fait non seulement en largeur mais en hauteur, nécessité qui est déterminée par l’étalement en hauteur du noyau sensilif du V. Il est permis de penser que toutes les fibres ne s’entrecroisent pas au même point, d’où les dissociations observées entre les trois branches issues du ganglion de Gasser. Quant à la lésion isolée des fibres susnucléaires d’un seul côté, il est probable qu’elles sont coupées plus haut que le noyau, en même temps que les autres fibres des voies sensitives venues des membres et du tronc. En résumé seules sont lésées les voies sensilives centrales de la face au moment où elles atteignent les faisceaux ascendants et en particulier le faisceau spino-thalamique qui contient les voies de la sensibilité thermo-algésique.

D. — EÆExlension en hauteur.

a) Limite inféro-externe.

Le siège hétéro-latéral des troubles sensitifs (de la sensibilité profonde en particulier) nous oblige à admettre que la décussation piniforme est respeclée.

Mais il existe des faits qui nous fournissent un moyen plus précis de localiser les lésions. Is nous sont fournis par les troubles sensilifs de la face. Le noyau de l’ophlalmique (noyau gélatineux) descend

très bas jusqu’à la moelle. C’est pourquoi les fibres croisées qui en partent ne sont pas toules lésées. Les (roubles oculaires (larmoiement, rougeur de Ia paupière) peuvent s'expliquer par une lésion des voies qui unissent le centre parasympathique lacrymal aux noyaux sensilifs du trijumeau.

De plus si le noyau gélalineux descend (rès bas audessous même de la décussation piniforme, le noyau frontal (noyau des maxillaires) n'arrive pas à sa hauteur, Comme il est logiquement atteint ici, on concoit que les fibres qui en partent pour se rendre au ruban de Reil soient seclionnées.

b) Limite supérieure.

Si l’on faisait abstraction de Ia paralysie faciale, rien de plus simple, ce serait la lésion du IX qui serait la plus haute et marquerait le bord supérieur de la lésion. Ce serait le cas pour un syndrome de Wallenberg lypique.

Mais la paralysie faciale”?

1° La lésion peut-elle dépasser la ligne médiane et atteindre le noyau du VII du côté opposé? Où les fibres susnucléaires allant au côté opposé à lexclusion de celles du même côté?

C'est difficile à admettre car il faudrait une lésion d'une paramédiane, ce qui ne cadre pas avec notre Cas.

20 Les fibres susnucléaires sont entrecroisées plus haut encore que le noyau. Comment seraient-elles atteintes isolément à l'exclusion de celles qui vont au VI et de celles qui s’entrecroisent.

3e Nous serions obligés de faire intervenir l’explication la plus paresseuse : une aberrance particulière