HART CALE

Sensibilité — L'examen de la sensibilité est rendu difficile en raison des phénomènes aphasiques que présente le malade. Pas de douleur spontanée. Sensibilité superficielle : hypoesthérie tactile à droite avec erreur de localisation au niveau du pied et de la main. Hypoesthésie à la figure à droite également.

Sensibilité thermique bien conservée, avec erreurs au pied droit.

Sensibilité profonde : l’interrogatoire du sens des attitudes segmentaires est rendu difficile par l’état du malade. Les erreurs sont de règle à droite. I1 s’en produit quelques-unes à gauche. Le malade ne paraît pas bien se rendre compte de ce que l’on attend de lui.

Sensibilité aux poids : erreurs fréquentes du côté droit. Aucune à gauche.

Sensibilité osseuse : pas de différence appréciable des deux côtés. |

Sens stéréognostique : cette recherche donne lieu, à de nombreuses erreurs dans la reconnaissance des objets. Un morceau de craie, une pièce de monnaie, des billes, un rond de serviette ne sont pas identifiés. Par contre, le malade reconnaît une fourchette.

À gauche, les mêmes obiets sont reconnus sans grande hésitation, sauf cependant le rond de serviette.

Sensoriabilité. — On note l’existence d’une hémianopsiehomonyme latérale droite, quelque peu difficile à affirmer à cause de l’état intellectuel du malade. Elle paraît cependant certaine.

Les pupilles, égales, réagissent paresseusement à la lumière.

En résumé : hémi:légie droite légère avec troubles sensitifs et hémianopsie du même côté. Un nouvel examen, pratiqué trois mois plus tard, donne des résultats sensiblement identiques.

EXAMEN DE L’APHASIE. — 1° Parole. — Le malade s'exprime sans dysarthrie apparente. À première vue, la parole spontanée ne semble pas montrer d’altération ; cependant a un

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examen plus attentitf, on s’aperçoit qu’il cherche certains mots, quelquefois même sans parvenir à les trouver.

2° Dénomination des objets. — Même difficulté en ce qui: concerne la dénomination des objets qu'on lui présente. Il cherche longuement : trouve parfois leurs noms après hésitation, souvent ne trouve pas. On lui montre une clef, il répond : « c’est pour ouvrir une porte »; un verre, dit « je ne sais pas », puis s’écrie « c’est un vase ». Une montre est reconnue après une longue hésitation.

Le malade paraît, en outre, présenter un certain degré de cécité optique.

3° Dénominatioi de la parole. — Tu... énumère correctement les mois de l’année, les jours de la semaine, ainsi que les phrases ordinaires. Se trompe pour les phrases difficiles. Chante très bien (air et paroles)

4° Compréhensicn de la parole. — Comprend bien les ordres simples et même demi-compliqués. tel que mettre le bout du doigt sur le bout du nez.

Quant aux ordres plus compliqués, ils ne sont exécutés que partiellement : 1” exemple : on lui dit de prendre son bonnet de coton, de le plier en trois et de le mettre sur la table à droite. Les deux premiers mouvements sont exécutés, le troisième est oublié. — 2° exemyle : Prendre un morceau de pain, le couper en quatre, en donner deux morceaux et manger les deux au. tres, Il exécute les deux premiers mouvements et oublie les autres. *

5° Lecture, — Ta lecture des phrases, même simples, est impossible. Il en est de même de celle des mots; il reconnaît, néanmoins, certaines lettres. Ainsi dans le mot nez, il reconnaît la lettre n; dans bateau, la lettre b. Pour tousser, il dit toubé. Pour oxygéné, il lit ordiné; de même que pour le mot phosphato. Présente donc de l’intoxication par le mot. Arrive à lire parfois presque certains mots. Main est lu méné.

Il reconnaît certaines lettres quand on le fait épeler. Ainsi dans le mot né, reconnaît la lettre n; dans le mot vers, recon-

naît le v et l'7; dans bateau, le b, mais demande si cè n'est pas un h.

On peut donc dire que ce malade présente une alexie très marquée, cependant si on lui présente un journal à l'envers, il le retourne immédiatement.

Il est incapable de lire l'heure. Lit bien les chiffres isolés 7, 8, 9, 0, 6, ainsi que les chiffres composés jusqu'à concurrence de trois, exemples 389, 689. Parfois légère erreur, lit 372 au lieu de 3375.

6° Ecriture. —- D'une façon générale, le malade arrive à écrire sopntanément et sous dictée. les choses simples, mais de façon fort incorrecte. Au lieu d'écrire le mot couvrèur, qui est celui de sa profession, écrit couvoer. La phrase il n’a pas blu hier est reproduite il n’a paplu hieri.

Des lettres isolées sont écrites maladroitement telles les lettres f, b, c. La maladresse est due très certainement à l’état de la motilité, car elle se manifeste également sur la signature qui est mieux écrite de la main gauche que de la droite.

L'écriture copiée est inférieure à l'écriture dictée. Dans la phrase la journée sera belle, reconnaît le mot journée. Dans la phrase je veux fumer, transcrit seulement je et s'arrête, ne pouvant pas lire davantage.

N'’arrive pas à écrire son nom.

Dans l’ensemble, troubles marqués de l'écriture n’atteignant pas l'intensité des troubles de la lecture.

7° Calcul. — On lui dit d’additionner 253 et 486, il dit 6 et 3: 9; 8+5=13;2+4—6, mais oublie la retenue.

N’arrive pas à faire une soustraction, commence par la gauche et se trompe dans la lecture des chiffres.

Cécité psychique. — Le malade a de la peine à reconnaître un certain nombre d'objets qu’on lui montre, en dehors de la difficulté qu’il éprouve à les nommer. On lui présente du papier, en lui disant : « Est-ce du bois ? », il répond « oui ». Ensuite un verre, il dit « c’est un vase ». On lui demande « n’estce pas un verre », il commence à répondre non et après hési-

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tation s’écrie : « Maïs oui, c’est un verre. » Il en est de même pour un bateau dont il n’est pas capable de dire l’usage. Cependant quand on lui dit : « C’est un bateau », il dit « mais oui ». Commet des erreurs dans la reconnaissance d’objets dessinés.

Il faut ajouter toutefois que Tu... ne met pas toute la bonne volonté désirable à se plier à l'examen. Peut-être, répond:il par paresse ou simplement pour terminer son interrogatoire.

Agnosie auditive. — Ne paraît pas toujours distinguer le frottement du papier de celui d’une allumette que l’on produit derrière lui.

Dessin. — Le malade ne semble pas reconnaître les dessins d’une pipe et d’une échelle, reproduit assez bien un triangle mais mal une pipe. |

Apraxie. — Maladresse évidente de la main droite. Il n’arrive pas à se boutonner et à se déboutonner et accuse de la difficulté 4 manger sa soupe. Exécute cependant assez bien un certain nombre de gestes, tels que fumer, conduire un chevai, planter un clou. Comme il est plus maladroit de la main droite que de la gauche. on peut se demander si les troubles ne sont pas dus à des phénomènes moteurs. Il est capable de reproduire les gestes que l’on exécute devant lui, mais les gestes |

commandés sont, par contre, faits avec maladresse, de même les gestes avec objets (mouvements transitifs); exemple : se peigner, se brosser les dents.

Etat intellectuel. — L'état intellectuel est considérablement diminué et s’est aggravé pendant les derniers mois. Il était gâteux à la fin de ses jours.

Le malade est nort un an environ après l'examen.

AUTOPSIE. — L'examen macrosccpique de l'hémisphère gauche ne montre pas de lésion dans la zone de Wernicke. Sur la face inférieure la lésion prédonuünante occupe les lobules lingual et fusiforme et se prolonge en deux foyers séparés le long des circonvolutions temporo-occipitales.

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À la face interne, on voit un ramollissement peu étendu du lobe occipital vers le cunéus.

Face externe, petit ramollissement du pôle occipital.

Cerveau droit. — Deux petits foyers de ramollissements de 1 centimètre Carré à la partie antérieure de la deuxième circonvolution temporale. Un autre de dimension analogue un peu au-dessous du ph courbe.

Le cervelet et la moëlle sont intacts.

Sur les coupes macroscopiques les lésions sont plus importantes qu'elles ne paraissaient au premier abord. Elles se font suite et ne se résument pas en de petits foy ers disséminés.

Le cerveau débité, en coupes microscopiques, montre les lésions suivantes* ;

Cunéus. — On voit un foyer de ramollissement qui prédonine à la face inférieure du cerveau, sur les coupes les plus postérieures, respectant en apparence l'écorce de la scissure calcarine. Ce foyer pénètre en profondeur et détermine une démyélinisation de la substance blanche de la partie inférieure et interne du cunéus. La partie supéro-externe reste relativement indemne. Plus en avant, même lésion prédominant corticalement à la partie inférieure du lobe occipital. L’écorce de la scissure calcarine est respectée. mais la substance blanche est détruite en profondeur.

Partie antérieure du lobe occipital. — On y voit apparaitre. le ventricule. Les lésions prédomirient toujours à la face inférieure, mais elles atteignent les l’:vres de la scissure calcarine.

Dégénération des radiations optiques.

En avant du lobe occipital. — Destruction du lobule iReual. et atteinte du lobule fusiforme. Dégénération des radiations optiques et du faisceau longitudinal inférieur.

Au niveau du splénium. — Corticalement la lésion frappe le lobule fusiforme et la circonvolution de l’hippocampe. Dans la profondeur, on constate une dégénérescence des radiations optiques et du faisceau longitudinal inférieur.

Même aspect de la lésion sur les coupes jusqu’à l'apparition du pulvinar.

Au niveau du pulvinar. — La lésion de l’écorce se limite au lobule fusiforme tout en débordant sur T°; la circonvolution de l’hippocampe, la corne d’Ammon, les radiations optiques, le faisceau longitudinal inférieur montrent des fibres dégénérées. On voit, en outre, apparaître, dans la profondeur, au niveau du lobule fusiforme un foyer du volume d’un gros pois, irrégulièrement déchiqueté, situé sur la partie externe du pulvinar, il pousse un prolongement qui déborde celui-ci en dehors

Plus en avant, dans la moutié postérieure de la couche opliaue, il existe dans le noyau externe de la couche optique, un petit foyer qui déborde sur la capsule interne. Ce foyer frappe nettement le noyau externe de la couche optique dans la région où il est en rapport avec les fibres sensitives. La lésion corticale inférieure atteint toujours la face inférieure du lobe temporo-occipital et spécialement le lobe fusiforme. Elle déborde sur les deux circonvolutions adjacentes.

Les circonvolutions de l’hippocampe et de la corne d’Ammon sont relativement indemnes. ?lus en avant, la lésion de la couche optique diminue rapidement à mesure que grandit le noyau lenticulaire qui est intact.

Vers le pôle antérieur du lobe temporal, la lésion inférieure diminue à son tour.

À partir des coupes passant par la zone de la capsule interne, le cerveau redevient normal.

Obs. II. — (Personnelle) Recueillie dans le service du Professeur Pierre Marie. — Hémiplégie droite, Hémianesthésie. Hémianopsie homonyme latérale droite. Troubles apha-

Siques avec prépondérance de l'alexie.

Mme Co..., âgée de 45 ans, droitière, est hémiplégique depuis Six ans environ.

Son père est mort hémiplégique, sa mère est bien portante, ainsi que ses cinq frères.

Dans ses antécédents pathologiques personnels, on relève la rougeole, la coqueluche et la fièvre typhoïde. Elle a eu cinq enfants, dont quatre sont actuellement en bonne santé, le cinquième est mort-né.

La maladie a débuté par un ictus avec perte de connaissance à la suite duquel il est résulté une paralysie du côté droit.

Examen clinique. — L'hémiplégie est assez intense bien que tous les mouvements soient possibles aux deux membres droits. Le supérieur est très faible et la malade le soutient volontiers. La pression de la main droite est nettement moins forte que celle du côté opposé. Tous les mouvements du membre inférieur sont possibles, mais la force est diminuée aussi bien dans la flexion, que dans l’extension.

Motilité rétlexe. —- Les réflexes rotuliens, achilléens, radiaux et olécraniens existent des deux côtés, mais ils sont plus vifs à droite.

Le réflexe cutané plantaire se faite en flexion à gauche; à droite on ne note pas de réponse nette.

Les pupilles, égales, réagissent bien à la lumière et à l’accommodation.

Les réflexes abdominaux sont faibles bilatéralement.

Sensibilité. — L'examen est difficile, car la malade s’y prête fort mal On peut affirmer cependant qu’il existe de gros troubes sensitifs à droite.

Un pincement énergique des membres paralysés ne semble provoquer aucune douleur. Au niveau du thorax et de l’abdo-

ment, le même pincement est perçu, mais beaucoup moins à droite qu’à gauche.

La sensibilité calorique paraît profondément altérée, la malade ne percevant pas les différences de température, du côté droit. Il en est de même de la sensibilité au toucher.

Sensorialité. — Autant que le permet l'examen, il existe une hémianopsie homonyme latérale droite qui paraît complète.

En résumé, l'examen somatique montre une hémiplégie droite, d'intensité moyenne avec hémianesthésie marquée et hémianopsie. On n'a pas observé d’hémichoréoathétose, ni d’hémiasynergie :

EXAMEN DE L’APHASIE. — Le malade présente d’assez gros troubles ajhasiques portant également sur toutes les parties du langage. 5

Bien que la parole spontanée se produise relativement bien, avec, par instant, de la difficulté, la parole, en général, est assez troublée.

La parole répétée est plus mauvaise que la parole spontanée. La malade présente le phénomène de l’intoxication par le mot.

C’est ainsi qu’on lui demande de répéter « Il fait beau aujourd’hui » ; elle le fait correctement. Ensuite, on lui dit « j'irai me promener dimanche », elle répète « il fait beau ». Puis le mot « tard », elle répond « fait beau... fait beau ».

Pas de iargonaphasie, ni de APR marquées. La dénomination des objets est très touchée. On lui montre un robinet en lui disant « qu’est-ce que c'est? », elle fait comprendre par geste quel en est l’usage. Puis un petit drapeau; elle ne peut le nommer.

À propos du robinet, on lui dit « est-ce pour mettre à une table, à une chaise? », elle répond « non ». « Est-ce pour mettre dans un tonneau ? — Oui ».

À propos du drapeau, « est-ce un drapeau: » R. « Non.» « Un étendard? » R. « Oui. »

On lui montre son nez; R. « Mon nez »; son oreille, sa bouche. Elle ne répond pas. Interrogée pour savoir si elle ne se