DES SYNDROMES HYSTÉRIQUES SIMULATEURS DES PARAPLÉGIES SPINALES
Déterminer la cause d’une paralysie des membres inférieurs est un des problèmes les plus ardus de la pathologie spinale. Sa solution ne semble pas avoir jusqu'ici suffisamment exercé la sagacité des médecins. En présence d’un malade dont l'attitude seule révèle le diagnostic, on se borne souvent à contrôler l’impotence motrice, à la qualifier de paraplégie et à passer outre.
Sans doute, le problème étiologique est difficile et le traitement employé jusqu'ici n’a pas toujours donné des résultats encourageants. Mais voici que la thérapeutiquesemble devoir entrer dans une nouvelle phase, et qu’au lieu de rester purement symptomatique elle tend à devenir radicale, en s’attaquant à la cause elle-même.
La trépanation rachidienne n’est pourtant pas née d'hier; il faut toutefois arriver à Mac-Donnell pour la voir entrer dans le domaine de la pratique. Cette intervention ne passa pas ignorée en France. MM. Tillaux, Felizet, s’en déclarèrent partisans, mais le mémoire de M. Chedcvergne paru en 1869 la fit rentrer dans l'oubli. En Angleterre, la trépanation du rachis fit de rapides progrès et, grâce à l’impulsion donnée par Mac-Ewen, Horsley, Thornburn, etc., devint bientôt une opéralion courante. Îl est vrai qu’il n’était question que des paraplégies consécutives au traumatisme, lorsque en 1882 Jackson, Mac-Ewen en 1888 et depuis lors Horsley, Duncan, White, Thornburn, etc., en ont étendu les indications aux paraplégies par compression lente de la moelle dans le mal de Pott et les tumeurs médullaires.
En France, cette année même, MM. Tuffier et Hallion, Broca, vien-
nent d'appeler à nouveau l'attention sur ce sujet, et notre collègue et
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ami Ghipault' a essayé le trépan dans deux cas de paraplégie par mal de Pott. Dans ces conditions, la trépanation du rachis ne saurait tarder à occuper, à côté de la trépanation du crâne, une place importante dans la chirurgie française. Trépaner, c’est, dans l'espèce, dégager la moelle comprimée. Le manuel opératoire a été admirablement tracé par Horsley, et, grâce aux méthodes actuelles d’antisepsie, il est permis de fonder sur cette opération les plus belles espérances.
Qu'il s'agisse de paraplégie consécutive à un traumatisme ou à une compression lente, l'indication peut se poser. Restent à déterminer les cas justiciables du trépan. C'est là un côté qu'il ne nous appartient pas d'envisager. Nous ferons simplement remarquer que, parmi les tumeurs diverses de la moelle, il est un groupe qui contre- “indique toute espèce d'intervention chirurgicale. 11 ne saurait être question, jusqu'à nouvel ordre, d’extirper les tumeurs intra-médullaires qui occupent la substance grise ou la substance blanche de la moelle, ou les deux à la fois. Même interdiction pour les tumeurs malignes. Mais il est un autre groupe de lésions : tuberculose vertébrale, tumeurs extra-médullaires..…., qui peut, dans certain cas, légitimer sinon nécessiter la trépanation. Distinguer ces deux groupes l'un de l’autre n’est pas toujours chose facile. Les éléments principaux de ce diagnostic ont été éludiés avec soin par M. Charcot dans ses leçons sur la compression lente de la moelle et dans les travaux plus récents de Gowers, White, Maguire, Horsley, Thornburn et Bramwell.
Mais ce serait sortir des limites de notre cadre que d’approfondir l'étude des signes qui permettent de localiser, sur la hauteur du rachis, le siège précis de la lésion. Gette étude a été déjà faite par les auteurs que nous venons de citer. Les pseudo-névralgies, le siège de la douleur rachidienne, la délimitation des troubles de la sensibilité, etc., sont des éléments de premier ordre. Il serait toutefois nécessaire de connaître exactement la double obliquité intra-rachidienne et intramédullaire des racines nerveuses. C’est encore là un point obscur qui demande de nouvelles recherches. Assurément, dans une paralysie des membres inférieurs consécutive à une fracture de la colonne vertébrale, le diagnostic topographique est le plus souvent facile. Il n’en est pas de même dans les paraplégies dues à une compression lente.
Quoi qu’il en soit de ce diagnostic régional, il en est un autre qui s'impose aujourd’hui, c’est celui de la nature de la lésion, du moins pour ce qui concerne l’hystérie. L’hystérie, en effet, peut simuler toutes les variétés de paraplégies organiques; et si, en somme, dans un cas
1. Chipault, Deux Cas de trépanation rachidienne pour paraplégie par mal de Pott (Bullelins de la Société anatomique, 18 juill. 1890).
ÉTUDE DES SYNDROMES HYSTÉRIQUES « SIMULATEURS ». 67 de paralysie organique, le plus souvent la méprise ne pourrait avoir de conséquences fâcheuses, la notion de cause élant tout à fait secondaire, il serait au moins imprudent, pour ne pas dire périlleux, d’ouvrir le rachis d’un hystérique. Il n’est pas besoin de souligner l’importance pratique de ces méprises ; elle n’a d’égale que les difficultés du diagnostic. T4 3
Sans remonter bien loin, Brodie! ne dit-il pas : « J'ai vu condamner au repos et à la position horizontale, durant plusieurs années, bien des Jeunes femmes que l’on torturait avec des moxas, des sélons, des cautères et que l’exercice et l'hygiène auraient entièrement guéries en quelques jours. » M. Mesnet* ne fait-il pas remarquer avec raison € que: les paraplégies hystériques dans lesquelles on rapporte tous les symptômes à l’épine sont assez communes »? Plus près de nous, Leyden * constate que, « de toutes les formes de la paralysie hystérique, la paraplégie est celle qui ressemble le plus aux paralysies causées par les maladies organiques de la moelle ». « J'ai vu, dit Hammond ‘, souvent des contractures hystériques qui duraient plusieurs mois, et j'en ai observé de nombreux cas où l’on avait appliqué le cautère actuel sur la colonne vertébrale, croyant avoir affaire à une inflammation de la moelle épinière. »
Il nous serait facile de multiplier les citations. Tous les auteurs classiques constatent les mêmes méprises, et formulent de semblables desiderata. Actuellement, depuis surtout que M. Charcot” a consacré à l'étude des paralysies hystériques de nombreuses leçons, il semblerait au premier &bord que les erreurs sur lesquelles s’apitoye Brodie dussent être moins fréquentes. Or, il n’en est rien, et cela pour diverses raisons. Outre le discrédit immérité dont jouissent les paraplégies en général dans les services hospitaliers, discrédit qui fait que l’on assiste impassible à l’évolulion d’un syndrome réputé incurable, il faut bien avouer que l’hystérie semble parfois se jouer des recherches les plus méthodiques.
À côté des cas où elle s'impose avec la certitude de l'évidence ; à côté de ceux où la coexistence de quelques stigmates permanents permet de triompher de tous les obstacles, il en est d’autres — excep-
1, Brodie, Lectures illustratives of certain local nervous affection, London, 1837, p. 47.
2, Mesnet, £tude sur les paralysies hyslériques, Thèse de Paris, 1852, p. 34.
3. Leyden, Traité clinique des maladies de la moelle épinière. Traduction par MM. Richard et Viry, 1879, p. 361.
4. Hammond, Trailé des maladies du système nerveux. Trad. par Labadie-Lagrave, 1879, p. 868.
5, Charcot, Leçons sur les maladies du système nerneux, t. HI, ct Leçons du mardi, passim.
tionnels en réalité — où tous les stigmates font défaut: c’est la « paraplégie monosymptomatique ».
Enfin, il ne faut jamais oublier que, pour être hystérique, on n’en est pas moins exposé aux causes ordinaires de la compression de la moelle et à la myélite transverse. C’est dans l'existence de ces associations morbides « hystéro-organiques » qu’apparaissent les plus sérieuses difficultés : il faut — et la chose est souvent malaisée — faire la part respective de chacune des deux affections coexistantes.
Quelle que soit sa cause première, la paralysie organique des membres inférieurs peut être complète ou incomplète; entre la parésie légère et l’impotence motrice absolue, il y a place pour un certain nombre de types intermédiaires. Elle se complique, suivant les cas, de troubles sensitifs, vésico-reclaux, trophiques, etc.
On la divise, d'ordinaire, en paraplégie flasque et en paraplégic rigide. Cette division offre de grands avantages ; elle a pourtant, selon nous, l'inconvénient de laisser dans l’ombre la notion étiologique. En outre, il n’y a pas entre ces types de démarcation bien nette, de séparation constante; il est fréquent de voir, chez un même malade, une paralysie d’abord flasque devenir, brusquement ou peu à peu, rigide. Ces deux types et la transformation de l’un dans l’autre existent aussi dans la névrose hystérique*. Pour cette raison, nous préférons tenir compte de l’idée de cause et admettre la classification suivante :
J. PARAPLÉGIES HYSTÉRO-TRAUMATIQUES Il. PARAPLÉGIES HYSTÉRO-SPONTANÉES.
Inutile d'ajouter que chacune de ces deux variétés peut se présenter indifféremment sous les trois types suivants :
1° Type de contracture au maximum ;
2° Type spasmodique vulgaire;
9" Type flasque, et qu'entre chacun d’eux on rencontre des cas nombreux de iransition.
l. P. Marie et Souza-Leite, Contribulion à l'élude de la paralysie hystérique sans contracture (Revue de Médecine, 1885).
