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Symptomatoiogie

I1 s’agit généralement de malades jeunes, entre 20 et 30 ans, qui présentent des douleurs vives au niveau des talons. C’est un affection qui est rarement unilatérale, elle siège le plus souvent aux deux pieds.

Cette algie s’est installée progressivement. Parfois, elle est d'emblée bilatérale; d’autres fois, elle débute d’un côté et ce n’est qu’au bout d’un certain temps que l’autre côté devient douloureux. Cette période de début est variable comme durée, soit quelques mois, soit quelques années. Elle peut même être coupée de rémissions passagères.

Lorsque l’on voit ces malades, la douleur est presque constante, le talon ne peut plus toucher le sol, sans déterminer une douleur vive, intolérable. Le malade marche sur la pointe des pieds. Tout travail est devenu impossible. Une des observations que nous rapportons, concerne notamment un boxeur professionnel qui avait dû interrompre son entraînement du fait des douleurs (Obs. IID.

Le malade ne vient au chirurgien qu’après avoir épuisé les ressources de la thérapeutique. Il essaye, successivement et sans résultats, le port de semelles

orthopédiques et même des appareils plâtrés; s’il y a, dans ses antécédents, -une blennorragie, on lui fait du vaccin, du sérum antigonococcique, de la gonacrine ; s’il persiste un écoulement urétral, on essaye des grands lavages, un étincelage de lurètre postérieur (Obs. VII), etc. Ce n’est que devant l’insuccès de tous ces moyens que le malade se décide à l’intervention.

A l’examen, on ne trouve ni rougeur, ni chaleur, ni tuméfaction de la région sous-calcanéenne, mais seulement une douleur vive à la pression. Cette douleur peut-être localisée en un point bien précis se trouvant soit sur la partie médiane, soit sur la partie interne de la face inférieure du talon; ou bien, le malade souffre sur toute la face inférieure, et la moindre pression, en un point quelconque, est douloureuse.

Il s'associe parfois un point douloureux situé à la face postérieure du calcanéum, au niveau de l’insertion du talon d’Achille.

La radiographie peut montrer la présence d’une exostose, qui peut présenter divers aspects. Ou bien elle se présente sous la forme d’un éperon, d’un pénis de chien, ou bien c’est un épaississement de la tubérosité sous-calcanéenne. Toutes les formes intermédiaires sont possibles entre ces deux extrêmes.

Mais la présence d’une exostose sous-calcanéenne, si elle est fréquente dans la talalgie, n’est pas constante. Ce n’est, d’ailleurs, pas elle qui est responsable

de cette affection, comme nous allons nous efforcer de le démontrer.

Anatomie pathologique et Pathogénie

De nombreuses théories ont été émises pour expliquer la talalgie.

Nous trouvons d’abord la théorie traumatique. Després, range cette affection dans les cas de contusion par compression décrite par Velpeau. Mais pour lui, ce n’est pas une simple compression de la peau, mais une compression du tissu adipeux sous-cutané.

- Pour Lenoir, il s’agit d’une bursite sous-calcanéenne, provoquée parfois par le traumatisme répété, c’est un hygroma.

Avec la radiographie, un moyen d'investigation nouveau est mis à la disposition des chirurgiens et vient modifier les théories. On constata, en effet, que bon nombre de talalgies coïncidaient avec des exostoses au niveau du calcanéum.

Jacquet déjà, en 1890, signale un cas d’exostose.

Rossler (1895), Brackett (1896), Godwailh décrivent l’exostose rétro-calcanéenne.

Painter (1898) rapporte 7 observations, avec preuve d’exostose (radio ou opération) mais une seule sous-calcanéenne,

Puis paraissent les travaux de Barker (1905), Ewald (1906), Baer (1906), Chrysopathès (1907), Jaeger (1908), Davidson (1908), Haglund (1908) Jacobstal, Sarrazin, Boerner (1909). Tous ces auteurs ont vu des exostoses dont ils expliquent la naissance de façons différentes.

Pour Chrysopathès, l’éperon sous-calcanéen naît de la façon suivante : le noyau épiphysaire postérieure du calcanéum est souvent divisé en deux noyaux secondaires, dont l’inférieur tiraillé par les muscles et les téguments de la plante, donne l’éperon.

Mais ce noyau postérieur n'intervient pas dans la formation des tubérosités, comme le montrent des radiographies d’enfants.

Brackett l’attribue à une périostite traumatique.

Lehr dit que c’est le pied plat qui détermine l’exostose, par suite de l’effondrement de la voûte plantaire, les aponévroses tirant plus violemment sur leurs insertions. Or, le pied plat n’est pas constant dans la talalgie, et de plus, quand il existe, il provient de ce que le malade marche sur la pointe des pieds, ce qui favorise l'effondrement de la voûte plantaire.

Pour Haglund et Painter, il s’agit d’un processus ostéo-arthritique.

Les auteurs américains (Barker, Baer, Jaeger, Davidson) n’ont vu comme cause que l'infection blennorragique.

En 1909, Reclus et Schwartz, dans la Revue de Chirurgie, reprennent l'étude de ces exostoses. Pour eux, l'origine de l’exostose sous-calcanéenne est due à des causes multiples : tractions exagérées des tendons et

aponévroses de la région, traumatismes, infection (blennorragie, syphilis, rhumatisme, etc.….). Ils insistent surtout sur ce fait qu’il existe toute une catégorie d’exostoses qui ne relèvent d'aucun processus pathologique et qui paraissent n’être en somme que l’exagération d’une saillie normale, la tubérosité calcanéenne. De plus, ces auteurs avaient remarqué, en examinant de nombreuses radiographies de pieds, faites pour d’autres affections que des talalgies, qu’il existent des exostoses ne se manifestant pas, que seule la radiographie permettait de découvrir. En un mot, des exostoses non douloureuses.

Comment expliquer ces trouvailles radiographiques, si on admet que c’est l’exostose qui provoque la talalgie ?

Lehr l'explique par le pied plat; la pointe de l’éperon exostosique se dirige vers la peau, ce qui détermine la douleur. Haglund admet cette explication.

Pour Reclus et Schwartz, le traumatisme portant sur une exostose préexistante pourrait déterminer la talalgie. Ils admettent également l’irritation des parties molles voisines, notamment du nerf de l’abducteur du petit orteil qui passe dans cette région. Mais surtout, ils parlent d’une inflammation des tissus voisins ou des bourses séreuses qui sont derrière et sous le calcanéum, cette inflammation étant déterminée par l’exostose. Toutes ces idées furent reprises dans la thèse de l’un de leurs élèves, Labernardie (Thèse de Paris, 1910). PURES

Cette théorie de l’exostose se trouve encore développée dans la thèse de Pilla (Nancy, 1913).

L’exostose était donc considérée comme la lésion nécessaire ét suffisante pour l’apparition de la talalgie. Elle occupait le premier plan et quelle que soit l'origine qu’on lui attribuait, était la cause efficiente des douleurs. Son ablation simple et économique devait faire cesser les douleurs.

Mais tous les auteurs admettent que cette exostose, ‘dans certains cas, peut être due à un traumatisme ou à une infection. Or, une pareille formation exostosique provenant d’une parcelle écailleuse de calcanéum ne ressemble pas sur la radiographie à l’exostose en éperon. D’autre part, il y a des observations, dans lesquelles on a admis que l’exostose était due à la blennorragie (trois observations de Baer où du gonocoque fut trouvé dans les tissus avoisinants l’exostose).

Poncet l’attribuait à la tuberculose inflammatoire.

Or, dans ces cas, la radiographie montrait des petits éperons acérés, tandis que les lésions osseuses dues à ces infections se présentent généralement sous forme d’ostéo-périostite, masses volumineuses à contours flous et irréguliers.

Le Professeur Nové-Josserand a même rapporté à la Société de chirurgie de Lyon (décembre 1924) une belle observation de talalgie, due à une ostéite légère du calcanéum, de nature imprécise, dont il a pu obtenir la guérison par un évidement partiel du calcanéum, sans tenter l’ablation des bosselures et hyperostoses superficielles et sans modifier les points d'appui de l'os. Ce qui prouve que, dans certains cas très rares, le syndrome talalgie peut être dû à une ostéite

chronique, où la formation exostosique prend tout à fait la seconde place.

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Mais ces lésions, présentant nettement le type d’une ostéite ou d’une ostéopériostite sont exceptionnelles ét leur aspect radiographique les différencie généralement des exostoses en éperon qui forment la classe la plus fréquente. |

La majorité des talalgiques se présentent comme atteints d’une déformation exostosique des tubérosités sous-calcanéennes. Mais cette exostose, comme y ont insisté Reclus et Schwartz, n’est pas, en réalité en forme d’éperon ou de pénis, comme semblent le montrer les radiographies, mais une lame large de 1 à 3 centimètres, née sur les tubérosités et s’avançant en avant et en bas dans les muscles de la plante du pied. Cette lame, transversalement dirigée se projette comme un éperon à contour net, situé en général au niveau de la crête tubérositaire.

Mais ces déformations exostosiques constatées radiographiquement sont généralement minimes, même lorsqu'elles coexistent avec une talalgie. Et l’on en trouve fréquemment sur des calcanéums normaux.

Comte, en examinant 200 radiographies prises au hasard dans les collections du Docteur Japiot, a constaté dans moins de 5 % des cas des éperons bien marqués, mais dans 25 7 des cas, il s’est trouvé en présence de déformation et d’hypertrophie des tubérosités de l’ordre de celles que l’on avait l'habitude de rendre responsables de la talalgie.

La grande fréquence de ces déformations montrent bien leur caractère presque normal. C’est pour cela, pour le fait aussi que, souvent, les déformations sont bilatérales lorsque le malade ne souffre que d’un côté,

op

et que, parfois, l’exostose la moins prononcée se trouve du côté où le malade souffre le plus, que l’on doit admettre que les exostoses ne sont pas en elles-mêmes une affection pathologique mais se présentent sous la forme d’une disposition subnormale : c’est ce que les observations que nous apportons tendent à démontrer.

Toutes ces raisons amenèrent des chirurgiens lyonnais, M. le Professeur Patel, M. Tavernier, à modifier leurs conceptions pathogéniques sur la talalgie.

En 1925, MM. Patel et Comte publièrent, sur la talalgie, un travail où est admirablement développée cette nouvelle théorie.

M. Tavernier, en 1995, publia l’observation d’un de ses malades chez lequel, du côté droit, au moment de l'intervention, il enlève une large portion de la face inférieure du calcanéum, où se trouvait une exostose large et irrégulière, mais il fait également, de ce côté, une ablation des parties molles sous-jacentes. Du côté gauche, il trouve, après dénudation de la face inférieure du calcanéum, une petite épine acérée, de la grosseur d’un grain de mil, qu’il fait sauter au bistouri, sans toucher les parties molles sous-jacentes. Après cicatrisation des plaies, les douleurs disparaissent à droite, mais persistent à gauche, si bien que, un mois après, il est obligé de réintervenir pour réséquer ces parties molles. À partir de ce moment, le malade ne souffre plus (Observ. IV).

Cette observation a la valeur d’une expérience. L'opération a réussi d'emblée à droite, du côté où elle a été large et où on a enlevé les parties molles en-

Peru

flammées. De l’autre côté, où l’on s'était contenté de faire sauter l’exostose, on dut réintervenir pour réséquer les tissus avoisinants que l’on avait respectés la première fois et ainsi faire disparaître les douleurs.

Tous ces faits firent penser à ces chirurgiens que l’exostose que l’on rendait responsable de la talalgie n’était que secondaire et que l’origine de cette affection résidait dans les parties molles sous-jacentes.

Notre Maître, M. le Professeur Patel, qui, depuis 1924, chaque fois qu’il a à intervenir pour une talalgie sous-calcanéenne, pratique une résection large du tissu cellulaire sous-jacent, en même temps que l’ablation de l’exostose, quand elle existe, fit faire à plusieurs reprises des examens anatomo-pathologiques de ce tissu cellulaire. Chaque fois, l'examen a montré des lésions inflammatoires : a

Le tissu fibreux peut être infiltré d’œdème interstitiel.

Dans les tissus mous, on trouve des vaisseaux dilatés, avec un épithélium épaissi, ce sont des lésions d’endopériartérite. Celles-ci sont les plus fréquentes et les plus caractéristiques.

Autour des capillaires, on voit des nodules bien constitués, formés de polynucléaires, de mononucléaires, de plasmocytes. Mais, il est à remarquer que ces lésions sont généralement périvasculaires. Parfois, cependant, ces éléments peuvent s’infiltrer au milieu des petites travées conjonctives (Observ. IV).

D'ailleurs, à l’intervention, on se trouve, le plus souvent, en présence d’un tissu cellulo-adipeux, qui présente un aspect lardacé, et au milieu duquel semble se

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détacher comme une véritable bourse séreuse (Observ. III, IV).

D’autres fois, ce tissu cellulaire a un aspect normal et rien ne pourrait faire prévoir que l’on y trouverait des lésions inflammatoires (Observ. V, VID.

La théorie pathogénique, qui fait largement intervenir dans la génèse des douleurs le rôle des altérations des parties molles, est donc confirmée.

D’après ce qui précède, il existerait donc deux sortes d’exostoses: une qui n’est, en somme, que l’exagération d’une disposition normale et se ferait peut-être sous l’influence des tractions répétées des tendons et des aponévroses (c’est ce que l’on trouve étudié dans le travail de Comte) et une autre serait sous l'influence d’une inflammation.

Donc, ce n’est pas l’exostose qui crée l’inflammation et la douleur, mais l’inflammation qui provoque la douleur et en agissant sur l’os avoisinant peut déterminer sur celui-ci une déformation exostosique.

Traitement

Celui-ci consiste dans l'intervention. Elle seule est efficace comme le montrent les observations que nous mentionnons à la fin de ce travail, et dans lesquelles les malades avaient essayé de nombreux moyens médicamenteux et des appareils orthopédiques.

Lä présence fréquente d’une éxostose plus ou moins marquée dans les talalgies indique son ablation; mais on ne doit pas s’attendre à trouver une exostose en forme de pointe acérée et si l’on sentait à l’intervention une formation de ce genre, il ne faudrait pas se contenter de l’enlever économiquement, mais toujours toute la ligne tubérositaire. Il faut, en somme, réséquer largement les tubérosités.

De plus, l'intervention sur l’os seul est insuffisante, si large soit-elle; il faut enlever largement les parties molles sous-jacentes.

Il ne faut pas ruginer le périoste, ce qui pourrait entraîner la formation de constructions périostiques. Il faut, après avoir rabattu un large lambeau cutané en fer à cheval (lincision se trouvant à 1 centimètre au-dessus du bord inférieur du talon pour éviter les inconvénients d’une cicatrice plantaire) rechercher les

zones enflammées ou sclérosées dans le tissu adipeux et les exciser largement; explorer la face inférieure du calcanéum, ce qui fait sentir le plus souvent non une épine, mais une lame irrégulière incluse dans les fibres musculaires; enlever à la gouge et au maillet un ruban important de la face inférieure, un large copeau de la ligne tubérositaire ‘enlevant à la fois le périoste et l’os.

L’exostose est ainsi enlevée très largement de même que les parties molles sous-jacentes chroniquement enflammées et sclérosées.

Cette thérapeutique s'exerce aussi sur les filets nerveux atteints souvent de névrite, en particulier sur le nerf de l’abducteur du petit orteil qui croise en avant la grosse tubérosité et que certains auteurs incriminent.

On ferme ensuite, par une suture aux crins, sans mettre de drainage. Un pansement simple protège la plaie. On ne met pas d’appareil plâtré, pas de gouttière.

Au bout de 8 à 10 jours, lorsque tout est cicatrisé, que les fils sont enlevés, le malade peut marcher, et, 3 semaines à 1 mois environ après l'intervention, il peut reprendre son travail, complètement guéri, les douleurs ayant complètement disparu.

Lorsque l’on revoit ces malades, plusieurs mois

après, ils n’accusent plus aucun symptôme douloureux à la marche.

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Observations

OBSERVATION I (Service du Docteur Patel)

Talalgie droite remontant à un an. Pas d’antécédents blennorragiques. Pas d’exostose. Résection de la tubérosité. Excision des parties molles. Guérison.

D... Claude, 39 ans, surveillant d’usine.

Talalgie droite depuis un an.

Aucun antécédent héréditaire ou personnel, sauf à 14 ans, crise de rhumatisme articulaire aigu traité par le salicylate.

Marié, pas de fausses-couches de la femme, pas d’accidents syphilitiques. Pendant la guerre a souffert à plusieurs reprises de douleurs : rhumatisme articulaire. Pas de gonococcie actuelle.

Depuis un an, douleurs occasionnées par la marche et la station debout, n’apparaissant jamais spontanément, jamais d’œdème.

IL consulte plusieurs médecins qui le traitent pour du rhumatisme ou lui découvrent un pied plat (port d’une semelle orthopédique).

Une radiographie montra alors une saillie osseuse de la face inférieure du calcanéum. L’on pratique sans succès un traitement d’épreuve au sirop de Gibert et aux frictions d’onguent napolitain. :

Il entre salle Amédée Bonnet le 25 octobre 1924 (Hôtel-Dieu, service du Docteur Patel).

Radiographie des deux pieds, qui montre une disposition absolument analogue à droite et à gauche.

Fic. I.— Talaligie datant d’un an; la radiographie montre l'absence de toute exostose véritable ; on remarque une tubérosité sous-

calcanéenne plus saillante.

La figure I représente le calque de la radiographie du pied droit; on note: simplement une tubérosité grosse avec une crête tubérositaire saillante (fig. I).

Intervention, le 28 octobre 1924 : on rabat un lambeau cutanéo-graisseux à base antérieure. Ablation large à la gouge et au maillet de la saillie tubérositaire, excision au ciseau des parties molles sous-jacentes.

Le malade est revu un mois après ne souffrant presque plus et s’améliorant tous les jours.

Voilà donc un malade chez lequel ni la gonococcie ni la syphilis ne peuvent être incriminées; il y avait un très léger degré de pied plat qu’une semelle orthopédique n'avait pas amélioré et chez lequel l'examen clinique n’éveille pas l’idée de névrite.

On est plutôt en présence d’une saillie exagérée de la crête tubérositaire que d’une exostose. L’intervention chirurgicale, faite largement en enlevant le tissu cellulaire sous-jacent, amène la guérison. L’ablation

SC Len

des parties molles semble avoir été là une condition nécessaire de la guérison, tant l’exostose en elle-même était peu marquée.

OBSERVATION II (Service du Docteur Patel)

Talalgie droite consécutive à un traumatisme lésant les parties molles sous-calcanéennes. Infection secondaire de celles-ci. Exostose en forme de pénis de chien.

Homme de 59 ans, très vigoureux, pesant 110 kgs, exerçant la profession de manœuvre, sans aucun antécédent pathologique.

Le 31 mars : heurté par une roue avant d’auto, au niveau de la partie postérieure du talon droit, vaste plaie anfractueuse irrégulière, longue à se cicatriser (3 mois dans un hôpital). Depuis ce moment, au niveau du talon, douleur très vive à l’occasion de la marche ou de la station debout prolongée.

A l'examen : cicatrice irrégulière, déprimée, occupant la face postérieure du calcanéum, auquel elle adhère fortement, de la dimension d’une pièce de 5 francs.

De cette cicatrice partent, de chaque côté, deux cicatrices linéaires, profondes, dirigées transversalement, moulant pour ainsi dire la partie postérieure de la voûte plantaire et indiquant que le tissu cellulo-adipeux de la région labourée a été intéressé par le traumatisme.

La pression sur la face inférieure du talon est très douloureuse, surtout du côté interne où on ne relève aucune déformation osseuse apparente.

Radiographie : comme le montre la figure II, à la face infcrieure du calcanéum, tout à fait intacte par ailleurs, en un point correspondant à la tubérosité interne, on trouve une saillie osseuse, courte, pointue, dirigée obliquement en bas

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et en avant, ayant la forme classique de ce que l’on est convenu d’appeler : pénis de chien. De plus, un peu en avant,

Fic. II.-- Exostose sous-calcanéenne, en forme de pénis de chien. Ceite exostose n’a jamais été douloureuse. La talalgie survient après un traumatisme intéressant les parties molles sous-calcanéennes.

une autre saillie osseuse moins acérée, moins longue, répondant sans doute à l’insertion du ligament calcanéo-cuboïdien (fig. ID).

Ainsi voilà un malade qui est porteur, depuis bien longtemps, d’une exostose sous-clacanéenne, il ne s’en . aperçoit nullement, il exerce une profession nécessitant une station debout prolongée, quand survient un traumatisme intéressant le tissu cellulaire rétrocalcanéen et respectant le squelette.

Ce tissu cellulaire est infecté; la plaie suppure longtemps. Dès que le malade marche, le syndrome de talalgie est constitué.

Il est hors de doute que, dans ce cas, la douleur est due à une lésion du tissu cellulaire et non à la présence seule d’une saillie osseuse sous-calcanéenne.