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mort : is étaient l’un et l’autre porteurs d’une lésion cardiaque.

A. P. Dans ses antécédents personnels, on relève une fièvre typhoïde à 15 ans ; une rougeole à 18 ans ; à 20 ans, une première crise de rhumatisme suivie de sept ou huit autres. La dernière de celles-ci remonterait à une quinzaine d’année. La malade a la conviction que sa maladie de cœur est congénitale, car dès son enfance, la moindre course lui était interdite. On ne trouve aucun souvenir d’une syphilis possible. Le. Wassermann, pratiqué en octobre 1920, à l’Institut Pasteur, s’est d’ailleurs montré négatif. :

La malade a été examinée par nous lors d’une période de calme, trois moïs après son entrée dans le service. Son état général est assez bon. Elle n’a pas de signes actuels d’hyposystolie, si ce n’est un peu de congestion des bases. Le foie n’est pas douloureux ni gros. ;

Les crises angineuses sont très fréquentes, plutôt nocturnes : une douleur très douloureuse apparaît sous le sein droit et irradie vers l'épaule droite qui semble être le siège d’un véritable broiement, Ces crises durent quelques minutes, disparaissent en général aussi brusquement qu’elles sont apparues, s’accompagnent d'angoisse, de sensation de mort imminente, et aussi de palpitations très intenses. En outre, on a noté souvent au cours de sa longue carrière pathologique des crises de tachycardie paroxystique.

La pointe bat dans la 6° espace ; elle est très déviée vers l’aisselle, et affleure la ligne axillaire antérieure. Les battements sus sternaux et sus claviculaires sont très visibles, et les deux premiers espaces droits battent léoèrement aussi, près du.sternum. A ce niveau, se perçoit un tihrill très intense, systolique. La matité aortique dépasse à droite le sternum de 4 travers de doigts. La pointe est le siège d’un souffle systolique, mais celui-ci est d'autant mieux perçu qu’on se rapproche de l’orifice aortique et il ne nous semble pas indépendant du souffle très intense qui se perçoit à ce niveau et qui s’en-

tend encore dans toute la région précordiale et le long des carotides. Outre ce souffle systolique, il existe un souffle très net d'insuffisance aortique, doux, aspiratif, propagé le long du bord sternal, et sur la ligne aortico-apexienne. Arythmie assez prononcée. Le pouls est bondissant et dépressible, mais pas très ample. Les artères sont nettement scléreuses. Nous n'avons pas entendu le double souffle intermittent crural de Durosier. Le pouls capillaire unguéal est très net. Le synchronisme nôus a paru-parfait entre les pouls radiaux et fémo- Taux. |

Pas de troubles laryngés.

Pas de dysphagie. Un peu de no du flatulente. Pas de signes de compression des voies respiratoires. La malade a souvent des vertiges, qui l’obligent quelquefois à chercher un point d'appui ; les bourdonnements d'oreilles sont, plus rares.

L'examen du système nerveux montre des réflexes tendineux et oculaires normaux. Les urines ne sont plus albumineuses. Il existe quelques varices des membres inférieurs.

L'examen radioscopique, à notre grande surprise, ne confirme pas le diagnostic d’anévrysme qui, cliniquement, nous semble très probable. |

Etude des tensions : 1° mensurations faites le soir ; le cœur étant très irrégulier, nous avons tâché de ne retenir as les

pulsations les plus fortes.

Maximæ prises par la méthode de Lian : Humérale gauche et tibiales gauches : 24.

Minimæ oscillatoires : Humérale : 6 — Tibiales : 5.

Indices : Bras : 11 — jambe : 18

Le lendemain, le cœur étant beaucoup plus régulier Humérale droite : 20-91/5-6. 1° — (161). Humérale gauche : 20 4/6. Tibiales droites : 21/5 à 6. 1° — 10. Tibiales gauches : 20 4/5. (Méthode auscultatoire et Pachon.)

Il y a égalité entre les tensions aux membres supérieur et inférieur, malgré l’artériosclose et la lésion aértique.

Obs. 9. Mad Gen... 28 ans (rhumatisante)

À perdu sa mère d’une maladie de cœur.

A 8 ans, elle a présenté une première atteinté de rhumatisme articulaire aigu, suivie de nombreuses autres crises. Elle sait depuis l’âge de 15 ans qu’elle a une lésion cardiaque, mais cette lésion est certainement plus ancienne, étant donnés les signes fonctionnels qu'elle éprouvait depuis les premières crises. À 16 ans, elle a été atteinte de chorée. Depüis cette époque, elle a fait à l’hôpital des séjours bien fréquents, pour Crises d’asystolie. Depuis 6 mois, l’asystolie se réduit plus difficilement. La température monte chaque soir entre 38 et 30. La rate est énorme, même aux périodes de calme relatif. Le foie est toujours gros. Il y a un certain degré d’anémie (3.130.000 hématies) mais pas de leucocytose. Toutes les hémocultures sont restées négatives. Il semble pourtant qu'une endocardite infectieuse secondaire a dû se greffer sur les anciennes lésions rhumatismales. Pas de syphilis antérieure connue.

La pointe du cœur bat dans le 6° espace un peu en dehors du mamelon. La main perçoit à ce niveau un frémissement présystolique très net ; l’oreille un souffle au même temps qui se propage vers l’aisselle, et les claquements d'ouverture et de fermeture de la,mitrale. A l’orifice aortique s’entendent très nettement deux souffles, l’un systolique propagé vers les vaisseaux du cou, l’autre diastolique, propagé vers le bord diaphragmatique du cœur, et qu’accompagnent les signes périphériques de l’insuffisance aortique : pouls bondissant et dépressible ; double souffle intermittent crural, pouls capillaire.

L'examen des tensions a été pratiqué un matin l’asystolie étant réduite autant qu’elle pouvait l'être, le pouls battant

Pots TNA 1/3 inf" de la jambe gauche. Auscultation dé la pé-

dieuse : T. — 22/77 : les compressions répétées la ramènent

à 20/7. 5 Eléments de la courbe oscillométrique : Tensions de 35 à

32 : oscill, 1 div — 31 : 1 3 — 30 à 29: 2 — 28: 2 5 — 270,126, et,2b 314 12h: ANS 03 LE = 92 :,5 (1° battement ausculté) — 21 : 5 & — 20 à 18: 7 — 19 : 7 à — 16 à 14: 8 & — 13 et 12 : 9 — 11 : DO à qui est l'indice oscillométrique — 10 à 8 : 9 — 7 : 5 & et diminution très nette des battements auscultées — 5 : 4 3 — 5:3 & — 4:3 — 3:

2 à. La maxima au Pachon est impossible à fixer : nous la supposons à 31. La minima est très nette à 7.

2° Tension de l’humérale gauche. La pression auscultatoire initiale = 16/7 à ; les compressions répétées la ramènent à 15/7:

Eléments de la courbe : Tens. 19 à 18 : oscil. & — Au dessus, depuis T = 35, il y a de petites oscillations supra maximales.

T.u7:1— 16:14 — 15 à: 3 (maxima Riva Rocci) —. 15 : 5 — 1454 — 138: 7 — 12: 8 — 11: 9 —\10 à 9 : 10 = Indice — 8 : 8 — 7:5 & — Minima, avec la même amplitude oscillatoire qu’au membre inférieur — 6 : 4 à — 5: 3 1 — 4 :3 —3 : 2 3. La maxima oscillatoire.nous semble 19.

3° Tensions des membres droits (auscultées) 1/3 inf° de la jambe : 21/7. Bras au-dessus du coude : 15 4/7.

Chez cette malade, atteinte d'insuffisance aortique, pas pure il est vrai, nous avons donc noté une remarquable égalité de la tension minima aux 4 membres. La maxima est notablement plus élevée aux membres inférieurs. &

Obs. 10. Fr. Victor.{., 44 ans (syphilitique)

Est entré à l’hôpital parce qu’il toussait, avait des vertiges, et présentait le soir de l’œdème des chevilles.

Dans ses antécédents, on note dans l’enfance et l'adolescence plusieurs cerises de rhumatisme articulaire aigu. Le cœur serait touché depuis l’âge de 14 ans. Une typhoïde en 1900.

Une blennorragie. Nie la syphilis, mais a un Wassermann positif. À de l’infection pulmonaire chronique depuis une pneumonie contractée en 1902. Quatre enfants bien portants.

Ce malade est pâle et amaigri, ses chevilles ne sont plus enflées, l’asystolie ayant cédé au repos et au traitement. Pointe du cœur dans la 5° espace non déviée vers l’aisselle. Pas de choc en dôme ni de frémissement. A la pointe, souffle systolique très net se propageant vers l’aisselle. A l'orifice aortique, le second bruit est encore perceptible, bien que voilé en partie par un souffle diastolique doux qui le continue et se propage vers le bord inférieur du cœur. On y perçoit aussi un souffle diastolique. Second bruit pulmonaire normal. Pas de souffle xyphoïdien.

Danse des artères. Pouls unguéel. Double sonffle intermittent crural très net. Pouls bondissant et dépressible, maïs pas très ample. ,

Aux poumons, bronchite diffuse avec expectoration non bacillifère. Congestion des bases et léger épanchement à droite. Pas de troubles digestifs. Foie un peu gros et non douloureux. Rate percutable. Réflexes oculaires et tendineux normaux. Quelques bourdonnements d'oreilles et parfois vertiges qui obligent le malade à chercher un appui. Las

Ce malade est atteint de double lésion aortique et d’insuffisance mitrale. La syphilis et le rhumatisme ont leur part dans la génèse de ces lésions. Pouls à 90-95. Examens faits de 18 à 19 heures.

Hungérale droite : T. auscultée : 11/4 (stable).

us : Mx = 16 : oscil. 3/4 — 15 : 3/4 — 14 : 1 1/4 —13:2— 12: 4 — 11:11 (= Mx Riva Rocci, très lisible sur la courbe et indiquée par le dispositif de Lian). 10 : 12 — 9: IAE gà 6 > 45 prime ass Cr Mn =

Humérale gauche : T. auscultée : initiale : 11 1/4, réduite : 11/4. |

Oscillométrie (disp. de Lian) : Mr = 19 : oscil. 3/4 — 16 :° 3/4 — 15:11 — 14:14 — 13:92 & — 19 : 4 (légère pulsation dans le brassard inférieur) — x11 : 10 (4 4) — 10 : 10 (5) — g:12(7) — 84: 14 (10) — 8: 1610 à) = 7% 19 (13) 16% 20 (14) — 5 : 15 (18) — 4 : 12 (10) = Mn — 3 : ro (8). Ten-

sions égales dans les 2 humérales. Mêmes minimæ avec les 3 méthodes. La Mx oscillatoire est surestimée (plus de 25 At - Jambe droite (1/3 sup., le petit manchon palpateur étant placé à la cheville). Pas d’auscultation ni de palpation praticables sur l'artère malléolaire externe seule perceptible. Oscillomètre : oscillations impossibles à éteindre. 30 à 28 : oscil. 1 AD 27: 3 — 26h 25: 4 — 045 22: 6 — 21

qui nous semble la maxima : 8 — 20 : 9 — 19: 10 — 16 et 14 :13 (à 14, légère oscil. du manchon inf.) — 13 : 16 4) — 12 : 17 (1) — 11 : 18 (2) —-10 : 20 (2 à) — 9 : 22 (2H) —8à 7 : oscil. non mensurables = [Indice (3-3 à) — 6 : 20 (3 à —

5:19 (3) — 4:14 (3) — 3 : 12 (3) — Mn = 4 ou 5. Jambe gauche : T. auscultée sur la pédieuse : 13/4 Oscillomètre : Même courbe, Maxima aussi imprécise. Indice non mensurable..…. 6 : 16, 1" oscil. réduite (3). 5 : 14 (4) = Mn — 4 : 10 (4). Maxima Lian = 14 à. £ Hypertension maxima et minima aux membres inférieurs. Indices non mensurables. La lecture des maximæ au Pachon est tout à fait difficile au membre inférieur.

Chez tous nos malades, il existait de l’hypotension diasto lique. On sait que normalement, la tension minima est égale à peu près à la moitié de la maxima + 1 ou 2 cm. de Hg, suivant qu’il s’agit d’un sujet à tension normale ou forte (Lian). Dans notre 2° observation, l’hypotension minima est très faible au membre supérieur. Dans toutes les autres, le symptôme est très net. Mougeot l’a trouvée 24 fois sûr 25, Aubertin 85 fois sur 100. Nous avons dit que Duntze le regardait comme moins constant. Si nous considérons les résultats que nous ont donnés les méhodes auscultatoire et palpatoire, nous voyons que l'hypertension maxima n'existait pas toujours au membre supérieur, bien qu’elle y ait été trouvée dans la majorité des cas. Duntze l'avait trouvée une fois sur deux ; Aubertin, 63 fois sur J00.

La tension différentielle, sauf chez nos deux premiers mala-

des, était toujours augmentée. Amblard admet que celle-ci, déjà nettement accrue dans l'insuffisance rhumatismale, est surtout augmentée chez les artérioscléreux et les syphilitiques. Chez ces derniers, il a trouvé, en général, la minima relativement assez élevée ; la maxima très haute. Aussi, un insuffisant aortique dont la minima est au moins égale à la tension normale pourrait à son avis presque avec certitude être considéré comme atteint d'insuffisance d’origine artérielle, syphilitique le plus souvent. Pour Duntze, qu’elle relève d’une hypertension maxima, d’une hypotension minima ou des deux éléments, une pression différentielle élevée est un signe certain d’insuffisance

aortique.

Nous nous proposons de parler plus longuement de la comparaison des tensions obséruées au niveau de l’humerale et de la tibiale. Nous avons exposé les recherches que de nombreux auteurs et nous-mêmes avons fait à ce sujet chez les individus normaux. Nous rappelons notre conclusion qu’une hypertension tibiale légère, qu'elle soit diastolique ou systolique, devait être considérée comphysiologique, vu son extrême fréquence.

1° Ne retenons d’abord que les résultats obtenus avec les méthodes auscultatoire ou palpatoire.

Dans un seul cas (obs. 8) nous avons trouvé les tensions égales aux 4 membres. Bien que radioscopiquement, l'aorte de cette malade soit nornfale, nous avons la conviction qu'elle a un anévrysme. Âu premier examen de Mine D... (obs. 6), nous avons eu la surprise de trouver les Mx plus faibles au membre inférieur (et égales, ce qui est concordant à l’oscillomètre).

Chez Mme B... (obs. 7), nous avons trouvé r fois une tension Mx un peu plus faible à la cuisse qu’au bras : au second examen, bien que cette malade fût atteinte d’artérite préoblitérante, le Pachon nous a donné un résultat inverse.

Chez 8 malades et parfois à plusieurs reprises, nous avons trouvé de l'hypertension maxima au niveau de la jambe. Dans les 15 mensurations que nous avons pratiquées, la surpression tibiale était une fois de 8 cm., 2 fois de 7, 1 fois de 6, 4 fois de 5 ou 5,5, 1 fois de 4 cm., trois fois de 3 em. ; 2 fois de 2 Cm. Où 2 cm.5 ; une seule fois de.r em. de Hg, chez cette malade qui au 1° examen présentait de l’hypotension tibiale. L’inégalité était aussi nette chez les 2 mitro-aortiques que chez les autres malades.

Dans l'ensemble de nos mensurations :

Aux bras, nous avons trouvé en moyenne, comme tensions auscultées ou palpées : 15,35/5,5 ; aux membres inférieurs (cuisses où jambes) : 18,26/5,5. L'hypertension en faveur de ces derniers est donc de 2,91 en ce qui concerne la maxima.; les minimæ sont égales (si nous considérons le détail des 10 observations, 6 fois les Mn étaient égales ; 2 fois elles étaient plus élexées aux membres inférieurs, ce qui est conforme aux recherches cliniques et expérimentales de Murray suivant lesquelles les pressions des insuffisants aortiques sont d'autant plus élevées qu’on s'éloigne davantage du cœur ; 2 fois enfin, les Mn étaient plus basses aux jambes).

2° À l’oscillomètre, nous avons trouvé comme tensions moyennes : 18,37/5,30 au membre supérieur, 22,70/5,10 au membre inférieur. La suppression maxima trouvée à ce dernier est donc de 4 em de Hg, 33. Comme nous n'avons pu utiliser l’oscillomètre dans toutes nos mensurations, il convient de ne comparer les Mx trouvées qu’aux Mx Riva Rocci qui leur correspondent : soit en moyenne 13,75 pour le bras, et 16 pour la jambe. La surestimation du Pachon a été de plus de 25 % aux bras ; elle s'est montrée plus élevée encore aux membres inférieurs. Cette constatation est d'accord avec celles de Mougeot. Mais nous tenons à insister en outre sur la peine que nous avons eu à fiver les Mx au Pachon, surtout aux membres infé-

rieurs.…..

= MEQR

Revenons maintenant aux fravaux récents concérnant le signe de Hill.

| Mougcot a comparé les tensions humérales à celles du tiers supérieur de la jambe (1918). Son étude a porté sur 21 cas. La maxima était déterminée à l’osciflomètre et à l’aide du dispositif de Lian. La minima, au Pachon.

Ses moyennes sont les suivantes

Maxima Lian Bras 12,6 Jambe 15,3 Maxima Pachon Bras 15.

Jambe 19,7 Minima Pachon Bras 6 .Jambe 6,6

Le procédé Lian « lui a donc montré que dans l'insuffisance aortique, l'hypertension relative systolique des membres inférieurs est de 2 em., 7 de Hg en moyenne, alors que le même phénomène est estimé à 4,7 par l’oscillométrie, Cette dernière donne pour la maxima, au membre supérieur, une suréstimation de 20 % sur laméthode de Lian, écart normal ; au membre inférieur, la surestimation est de 57 %. Les deux méthodes cessant d'être comparables, Mougeot proscrit l’oscillomètre pour ces études comparatives.

Quant au signe de Hill et Flach, ïl considère qu'il n’a aucune spécificité dans l'insuffisance aortique. Il l’a trouvé au même degré chez des sujets normaux, « chez des artérioscléreux avec occlusion parfaite des sigmoïdes » et.« au degré maximum dans l’aortite abdominale ». Il

faisait défaut dans 4 cas sur 10 d'insuffisance aortique.

« Ce signe, conclut Mougeot, est en réalité symptomatique de l'étendue des lésions scléreuses et du degré de perte d’élasticité du tronc aortique. Il est indépendant de l’herméticité de l’occlusion des sigmoïdes ».

Duntze, avec l’oscillomètre, « a trouvé une hypertension maxima tibiale. se trouvant vis-à-vis de la tension humérale dans un rapport semblable à celui des sujets normaux. La tension diastolique était tantôt plus forte, tantôt plus faible d'un à 2 cm. qu'au bras ». Avec la méthode de Riva Rocci, il a noté « une hypertension systolique tibiale pouvant aller à quelques centimètres de Hg ». |

Aubertin et Woillez ont étudié les tensions des insuffisants aortiques à l'aide de courbes oscillométriques. Après avoir établi par l'observation de 5o sujets normaux que « la courbe du membre supérieur s'inscrit en général dans celle du membre inférieur qui l’encadre assez exactement », ils ont trouvé chez leurs malades plusieurs modalités : ou bien, la courbe radiale s’inscrivait entièrement et assez régulièrement dans la courbe tibiale, ce qui n'est que l’exagération du phénomène normal (tension systolique plus élevée au membre inférieur, oscillations plus amples) ; ou bien les courbes, très distantes pendant leur ascension et leur partie horizontale, se rapprochaient beaucoup dans leur partie terminale ; ou enfin, plus rarement, elles étaient superposables, ce qui s’observe assez souvent chez les sujets normaux, Les auteurs regardent les observations de ce dernier groupe comme discutables. Ils attribuent une

réelle valeur au signe de Hill.

Heitz (1918) a procédé à des recherches très nombreu- ‘ses, puisque sa statistique porte sur 5x cas. La moitié de ses observations ont trait à des maladies de Corrigan. « Chez 44 malades (soit dans 90 % des cas), la pression Mx tibiale était supérieure de { cm. en moyenne à la pression Mx humérale ». (IL utilisait la méthode de Riva Rocci).

7 fois, le signe de Hill manquait : une fois, Heitz attribue son absence à de l’artérite des jambes ; 3 fois, il y avait association de lésion mitrale, ce qui n’explique rien, car il a observé 9 cas analogues, et c’est dans l’un d'eux qu'il a observé une de ses plus fortes hypertensions tibiales ; enfin, dans les 3 autres cas, il s'agissait d'hypertendus artérioscléreux. Quand l'hypertension tibiale existe, aucun rapport entre son chiffre et celui de la tension différentielle. L'asystolie, la fièvre semblent l’abaisser.

Heitz a aussi étudié les minimæ des 2 membres, déterminés à l'oscillomètre. 14 fois, elles étaient égales ; 7 fois, plus basses d'E£ à r cm. de Hg aux tibiales ; 29 fois, plus élevées (d’un cent. en moyenne, de 2 à 2 cm. 5 au plus)., L'auteur, nous l'avons vu, considère l'écart d'r em. comme physiologique.

En somme, le signe de Hill, trouvé dans des aortites sans lésions des valvules, ne présente pas de valeur Ciagnostique absolue, ni même comparable à celle que revêt, dans l'insuffisance aortique, l’abaissement de la pression diastolique. Ces conclusions sont absolument

d'accord avec les nôtres.