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Telles sont, après ce retour sur nos connaissances classiques de l'étiologie, de la bactériologie et de l’expérimentation du tétanos, les causes habituelles qui font éclater chez un malade portant en lui la spore tétanique, le tétanos aigü généralisé. Ati
En résumé, le traumatisme, les associations microbiennes, peuvent en amoindrissant la résistance leucocytaire d'une part, exalter d'autre part la spore tétanique et le réveiller. Les maladies infectieuses peuvent agir dans le même sens. Signalons aussi l’action des sels de quinine sur l’éclosion du tétanos. Enfin, la déchéance organique, la cachexie, qui mettent l'organisme dans un état de moindre résistance, peuvent à un moment donné ne plus permettre aux leucocytes de lutter contre le microbisme latent.
Sous laquelle de ces influences le tétanos localisé du blessé de MM. Bergé et Azoulay, s'est-il généralisé?
Nous ne trouvons pas de maladie infectieuse dans son observation, qui puisse expliquer l'éclosion de ce tétanos généralisé. =
Le malade n'ayant jamais présenté de fièvre, il est, sans doute, certain qu'il n’a pas pris de quinine.
D'autre part, il n’est pas possible de rapporter à un traumatisme quel qu'il soit cette généralisation.
: Devons-nous du fait de sa gingivite penser à une association microbienne? Noire malade n'ayant jamais présenté de trismus, tout porte à penser que sa gingivité n'était qu'une manifestation de sa cachexie tétanique.
Certes, notre malade était un cachectisant. Les dents cariées, usées, la gingivite, les troubles trophiques cutanés et musculaires, la peau glâbre, la pâleur, l’amaigrissement, l’affaiblissement, étaient autant de manifestations de son état cachectique dû certainement à la toxine tétanique. C’est donc la cachexie avancée qui a déterminé la défaillance organique et leucocytaire et qui à ainsi réveillé le microbisme latent, dans le cas de notre malade.
PATHOGÈNE. — A. Marie a montré que la toxine tétanique, élaborée exclusivement dans la plaie se répandait par deux voies: 1° par la voie vasculaire, le sang la véhiculant rapidement et d'emblée vers les centrés; 2° par la voie nerveuse, le poison tétanique diffusant lentement et de proche en proche dans les nerfs jusqu'aux centres médullaires, puis bulbaires. Chez l'animal la voie nerveuse est prédominante et cette imprégnation nerveuse locale explique la localisation des contractures observée au début. Chez l'homme, la voie sanguine est surtout importante, soit que réellement une quantité proportionnellement plus grande de toxines soit diffusée par le sang; soit que les centres plus sensibles réagissent plus tôt à des doses de toxines moindres. Les phénomènes généraux d'intoxication par diffusion précèdent ou suivent de très près (Klemm) les phénomènes d'imprégnation locale qu'ils masquent. Le tétanos est généralisé d'emblée.
Or, la sérathérapie antitoxique a précisément pour effet de détruire les toxines circulantes, ou, en d'autres termes, de rendre le sang impropre au transport des toxines. Chez un blessé ayant reçu une dose convenable de sérum., la diffusion sanguine est donc impossible; seuls, les nerfs locaux atteints directement par le poison pourront réagir, et l’on verra apparaître les contractures localisées. Il est certain qu'une immunisation plus complète, neutralisant immédiatement là toxine dans la plaie, rendrait impossible cette imprégnation locale elle-même, mais nous ne saurions dire si l’immunisation a été ici insuffisante parce que la dose de sérum injecté a été trop faible ou parce que le bacille était hypervirulent. s
On en arrive donc à consdérer le tétanos localisé non plus comme l'expression d’une infection atténuée, hypothèse la plus communément admise, mais comme la conséquence d’une immunisation insuffisante. L'’immunisa-
tion de notre blessé semble, en effet, avoir été au début fortement négligée.
Et nous voyons comment nous allons pouvoir envisager la question du traitement. Supprimer ce tétanos localisé en multipliant les injections préventives. Puisqu'il est dû à une imprégnation nerveuse qui diffuse lentement et de proche en proche, dans l'immense majorité des cas, on aura les plus grandes chances par une sérothérapie immédia- ‘te et bien conduite de le maintenir localisé et par conséquent de le guérir. Nous n'oublierons pas la médication accessoire (tonique et sédative) qui donne au malade la résistance nécessaire pour supporter ses contractures plus ou moins graves et plus ou moins prolongées.
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Traitement
Il est une premère question que nous devons envisager, c’est la :
1° PRoPHYLAxXIE DU TÉTANOS. — Elle comprend a) Le traitement local des plaies;
b) La sérothérapie antitétanique préventive.
A) TRAITEMENT LOCAL DES PLAIES. — Autrefois on ne faisait que l'antisepsie des plaies. Certes, il ne faut pas la négliger et passons rapidement en-revue les divers agents chimiques et physiques employés.
a) Teinture d’iode : « In vitro » la teinture d’iode neutralise la toxine tétanique, mais malgré son emploi immodéré pendant la guerre, le tétanos s’est montré relativement fréquent.
b) Oxygène : Eau loxygénée et substances superoxydées (persulfate d’ammoniaque, peroxyde de chaux, perhydrol de magnésium). L'oxygène, mis en liberté, a une action non seulement sur le bacille anaérobie de Nicolaier, mais aussi sur sa toxine. |
c) Hypochlorite de chaux : Le chlore empêcherait le développement des bacilles et la production des toxines.
d) On à aussi préconisé pendant la guerre l'emploi de la poudre de sérum antitétanique desséchée (Calmette) dans
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les larges plaies anfractueuses, et l'emploi d’un mélange de sérum antitétanique et de sous-gallate de bismuth.
e) Air chaud ou froid : Insufflation des plaies avec l'air chaud ou l’air froid. Procédés qui auraient pour but d’oxyder la toxine tétanique et de La détruire.
j) Lumière : Action bactéricides des rayons ultra-violets et apport plus considérable d'oxygène qui détermine dans les tissus une réaction inflaramatoire, hyperémie, exsudation séreuse abondante, d’origine artérielle, prolifération des tissus.
Malgré tout, les divers antiseptiques n’ont guère d’action sur les spores tétaniques à résistance considérable. Leur action se porte, et c'est 1à un point à ne pas négliger, sur les microbes ordinaires et banaux de la suppuration, dont l'association avec le bacille tétanique est nécessaire pour que celui-ci ne soit pas détruit par la phagocytose, ni gêné dans sa pullulation et pour qu'il sécrète sa toxine librement.
g) On a aussi préconisé l'emploi des ablations et des amputations.
Mais les amputations n’ont pas arrêté l’éclosion du tétanos. cs
Il faut, au contraire, rechercher les corps étrangers pour diminuer les chances de suppuration et éviter ainsi une intervention secondaire qui peut devenir, comme l'ont montré Bérard et Lumière, l’occasion d’un réveil de virulence des spores tétaniques et l’origine d’un tétanos tardif localisé ou non.
- Et nous rappellerons en terminant ce premier paragraphe de la prophylaxie, du tétanos, les conclusions du rapport du Pr. Lecène sur deux cas de tétanos atypiques de Prat (D.), de Montevideo : « L'acte chirurgical local, le débridement de la plaie, le nettoyage du foyer de fracture, l’ablation des corps étrangers, lorsqu'ils existent, sont au
noyer
moins aussi utiles que l'injection de sérum antitétanique, pour éviter l’éclosion de la toxi-infection tétanique. »
B) SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE PRÉVENTIVE. — Ce sérum qui à suscité les travaux de Behring et Kitasado, en 1890, de Vaillard en 1892, de Roux et Vaillard, en 1893, de Roux et Bonel, en 1898, de Nocard, de Courmont, etc., se prépare de la façon suivante
On injecte à des chevaux de la toxine tétanique neutralisée par une solution iodo-iodurée (Gram à 2 parties pour 3). Ces injections sont répétées tous les 3 à 4 jours. L’animal s’immunise parce que liode détruit la toxine pathogène, tout en Ii conservant sa qualité d’antigène. Vers le 25° jour, le sérum présente un certain pouvoir antitoxique que l’on renforce par des injections sous-cutanées de toxine pure (10, 15, 20 centimètres cubes, etc..…., tous les 2 ou 3 jours). On arrive ainsi à injecter au bout de 6 semaines jusqu'à 350 cc.
10 jours après la dernière injection, le sérum est recueilli par une saignée. Pour entretenir l’immunisation, on injecte à nouveau de fortes doses à quelques jours d’intervalles. Ce pouvoir antitoxique du sérum peut se conserver un an. Pour éviter les légers accidents toxiques on peut chauffer pendant 20 à 30 minutes le sérum à 59°; il devient ainsi moins irritant. Mais on a beaucoup exagéré ces accidents anaphylactiques dûs au sérum antitétanique. Grâce à la sérothérapie préventive le tétanos a beaucoup diminué. Mais les cas de tétanos tardif, nous ont appris que les insuccès ont été düs à ce qu'on a injecté des doses insuffisantes (10 cc.). Nous savons que l’immunité conférée par le sérum n'est que passagère. Il s’élimine de l’organisme au bout de 12 à 15 jours. À ce moment les spores tétaniques qui sont immobilisées par les phagocytes et qui ne sont plus influencées par le sérum peuvent se développer et lancer dans le torrent circulatoire la toxine. Il faut donc re-
nouveler les injections et maintenir les blessés en état d’immunité passive. Vallée et Bazy ont imaginé de rendre permanente cette immunité passive en faisant de la vaccinothérapie active.
Nous avons beaucoup insisté sur cette prophylaxie du tétanos, car il est bien évident que c’est elle qui peut ainsi juguler le tétanos à l’origine.
En résumé il faut lutter contre la toxine tétanique par le sérum antitétanique et lutter contre les spores et le bacille par le nettoyage antiseptique de la plaie, le débridement et l’ablation des corps étrangers, débris de vêtements et autres qui sont le réceptacle des spores. En un mot il faut faire un traitement mixte. Nous pensons que dans le cas de notre blessé, on aurait pu faire dans les premières années de son tétanos, l’ablation de la cicatrice, après une injection préventive de sérum. Car, dans cette cicatrice devaient, sans doute, se trouver des spores emprisonnées.
En terminant, voyons rapidement les traitements que nous pouvons mettre en œuvre, en les énumérant seulement quand les premiers signes de tétanos apparaissent.
2. TRAITEMENT CURATIF. — Il faut recourir au sérum antitétanique, aux injections d’acide phénique, et au traitement symptomatique.
a) Sérum antlitétanique : On a proposé d'injecter le sérum antitétanique sous la peau, dans les muscles, dans les veines, dans les artères, dans la cavité rachidienne. De toutes ces méthodes, la voie sous-cutanée est à l’abri de toute critique et c’est celle qui a été employée dans notre cas.
b) Traitement antitoxique : Traitement de Bacelli par l'acide phénique ; traitement par les métaux colloïdaux (collargol, electrargol, lantol, collobiase) ; par l'alcool (Dutertre); par le Salvarsan ; par le liquide ascitique; par d’au-
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tres antitoxiques (chigrhydrate de bétaïne, cholestérine, persulfate de soude, mélange de Bottu).
