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Anparavant nous voulons insister, sur le temps essentiel de l'examen de tout sujet qui vient consulter pour une affection anorectale quelle que soit la nature de celle-ci. C’est la position d'examen: Il faut toujours faire placer le malade dans la position genu-peclorale. Ainsi tout devient simple, on peut examiner toute la région anale de façon aisée et satisfaisante. On voit trop souvent encore examiner ces malades en décubitus latéral par exemple, Per men malaisé, difficile, perd alors beaucoup de sa valeur : on ne voit rien, ou on voit mal, la palpation est génée, on ne peut déplisser l’anus. Seule la position genu-pectorale permet un examen correct et si tout ne devient pas de par là même évident, la difficulté du diagnostic disparaît presque totalement.

On pourra enfin associer à l'inspection, à la palpation, au déplissement anal et au toucher rectal systématique une vérification endoscopique qui mettra en évidence, les hémorroïdes internes associées et permettra de s'assurer qu’il n’y a pas de lésion rectale latente. À

A. — Symptômes fonctionnels.

Nous avons dits qu'ils étaient pratiquement les mêmes quelle que soit la variété de thrombose, nous n’en ferons donc qu'une seule description.

Il s’agit d’un malade qui se savait ou non atteint

— de +

d’hémorroïdes. Bien souvent, c’est cette légère complication qui viendra en révéler l'existence ; latentes jusque-là, elles n'avaient en général pas attiré l’atten-

tion du malade. Brusquement, survient une sensation

de tension douloureuse au niveau de l'anus, bientôt transformée en une douleur aiguë, gênant la marche,

plus encore la station assise, troublant le sommeil.

Cette douleur plus ou moins vive est permanente avec

de temps en temps des paroxysmes spontanés ou pro-

voqués par exemple par l’émission d'une selle. Enfin,

cette douleur persistera, calmée seulement par la théra-

peutique médicale mais non supprimée, tant que l’éva-

cuation chirurgicale ou spontanée par ulcération . n'aura pas eu lieu, ou tant que, dans le cas de la throm-

bose œdémateuse, les agents physiques n'auront pas fait disparaître la réaction locale.

Sur ce simple tableau fonctionnel il est Dies dite. cile, n’étaient peut-être la loi de fréquence, la brusquerie du début, de faire un diagnostic. Bien des affections anales que nous retrouverons au chapitre du diagnostic pourraient en effet prêter à discussion.

B. — Symptômes physiques.

Seul l’examen local bien conduit, permet le diagnostic sûr. Bien souvent d’ailleurs, le malade aiguille lui-même le diagnostic en disant qu’il a perçu à la palpation une «petite boule tendue, douloureuse, irréductible au niveau de laquelle siège électivement la douleur ».

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am 19 HÉMATOME SOUS -CUTANÉ.

A l'inspection on aperçoit tout près de l’orifice anal, dans les plis radiés, le plus souvent latéralement, une

petite tumeur, turgescente, bleuâtre à limites assez

mal précisées, du volume d’un pois à une noisette.

Elle est recouverte d’une peau tendue luisante. Elle atteint parfois l’orifice anal à l’intérieur duquel elle

semble pénétrer. Enfin, il n'y a rien par ailleurs si ce le P P

n’est quelques autres hémorroïdes externes indolentes ou quelque marisque.

La palpation retrouve et précise ces caractères. La tumeur est tendue, se continuant insensiblement avec les tissus voisins. Les parois sont souples. Signe capital : la tumeur est douloureuse et la douleur siège uniquement à son niveau. La pression même forte partout ailleurs ne réveille aucune douleur, alors que le moindre attouchement au niveau de la thrombose est pénible. Enfin, en déplissant lentement maïs largement l’anus on voit que tout s’arrête au niveau de l’orifice anal, il n’y à pas de prolongement intracanaliculaire.

Le diagnostic s'impose, il ne prête à discussion qu’avec la forme que nous allons maintenant envisa-

ger.

20 LA THROMBOSE VRAIE INTRAVASCULAIRE.

Celle-ci se traduit par des signes fonctionnels voi -

sins de ceux de la forme précédente. Cependant la

douleur est moins brusque, augmentant progressive-

RUNOGURE

ment pour atteindre en une ou deux heures son point maxima. Mais il faut reconnaître qu’il est souvent difficile de faire préciser par le malade cêtte évolution. A l'examen, quelques nuances permetteront dans certains cas de la différencier de l’hématome souscutanéo-muqueux.

L’inspection permet de constater qu’au niveau de la tumeur les téguments sont moins tendus, moins luisants, il n’y a pas cette sorte de translucidité qui dans la forme précédente, laisse presque voir à travers la peau le caillot sous-jacent. Ils ne paraissent pas non plus comme prêts à éclater pour le iaisser échapper.

La palpalion permet en outre de constater que la tumeur est mieux limitée, faisant hernie dans les tissus voisins qu’elle repousse autour d’elle.

Mais, ce ne sont là que des nuances, nous l’avouerons bien volontiers, qui donnent des signes de présomption, mais qui permettent rarement d'affirmer que le caïllot siège en dehors ou en dedans de la veine. Tout dépend surtout dans cet aspect de la date plus ou moins précoce, à laquelle on observe la lésion. Seule, la mise en évidence du sac, lors de

l’incision permettra de trancher le débat.

30 LA THROMBOSE OEDÉMATEUSE.

Presque aussi fréquente que les précédentes son aspect esttrès différent. Là encore nous nous rappor- +erons à la description de Bensaude.

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Inspection. I s’agit d'une tumeur blanchâtre, parfois assez volumineuse, peu tendue, juxta ou latéroanale, appendue par un pédicule large, voire même sessile. Parfois on devine par transparence les petits caillots qui siègent dans la profondeur. Douloureuse spontanément, elle l’est encore d’une façon plus nette à la palpaton qui permet de constater qu’il s’agit d’une masse mollasse, au sein de laquelle on perçoit de petites zones plus dures, correspondant aux zones bleutées indiquées plus haut et qui sont constituées par les caillots qui « truffent » en quelque sorte la bulle d’œdème.

Mais pour peu que la réaction œdémateuse soit intense, on ne voit ni ne sent rien de tel et on se trouve devant une masse pseudo-condylomateuse. C’est là son diagnostic essentiel. Nous l’envisagerons plus loin.

C) Symptômes généraux.

. Ce sont les mêmes quelle que soit la nature de la thrombose. Ils sont en général, peu intenses. Pas de fièvre. C'est tout au plus si l’on note un peu d’anxiété, d'inappétence, d'irritabilité, d’insomnie. Mais ces modalités réactionnelles, minimes le plus sduvent, peuvent chez certains nerveux devenir assez marqués, imposant parfois la prescription de quelques antiner-

vins légers.

op on

Evolution générale.

a) De la thrombose elle-même. — Traitée correctement nous verrons que là s’arrête l’histoire des thromboses hémorroïdaires. Abandonnées à elles-mêmes, au contraire, deux éventualités sont possibles. :

La première, heureuse, surtout le fait des thromboses de faible volume, est la résolution spontanée ou sous l'influence du simple traitement médical. Plus souvent la thrombose sert de point de départ pour la formation d’une marisque indolente et peu gênante qui pourra tout au plus jouer un rôle favorisant dans l’étiologie d'accidents ultérieurs des hémorroïdes : une fissure par exemple, à laquelle elle servira de « capuchon ». |

La deuxième, plus fréquente se fera vers l’escarrification, l’ulcération de la thrombose. Par l'ouverture spontanée ainsi créée s’évacuera le ou les caillots. L’infection locale sera alors de règle et l’on se trouvera devant une petite fistule, borgne externe qui demandera à être excisée si l’on veut éviter des complications ultérieures.

b) Des lhromboses en général. Même traitées, les récidives sont, non seulement possibles, mais fréquentes et

nous traiterons plus loin de leur prophylaxie.

Dans l’ensemble donc, l'étude clinique de ces trois variétés de thrombose est simple. La thrombose œdé-

ÉEUE DONS

mateuse s’individualise nettement. Les deux autres formes sont plus difficiles à distinguer entre elles de par la seule clinique, par contre, elles se différencient facilement au moment de l'intervention si l’on prend soin d’inciser plan par plan. Précaution nécessaire car la conduite opératoire est un peu différente dans

les 2 cas.