ÉTUDE MÉDICO-LÉGALE

La marche des lésions traumatiques dans la caisse du tympan est extrêmement variable : on a pu en juger par l’étude que nous venons de faire des complications dont elles sont succeptibles. On pourrait à ce propos rééditer ce qu’on à dit de la blennorrhagie et de la pleurésie : on sait fort bien comment cela commence, mais on ne sait jamais comment cela finira.

Plaçons-nous dans les cas simples, c’est-à-dire exempts de complications, et voyons ce qui se passe : supposons une perforation linéaire ou dentelée de la membrane du tympan ; très rapidement, le lendemain ou le surlendemain, il se développe dans la zone limitante un petit liseré inflammatoire, une légère vascularisation de la membrane destinée à fournir l’exsudat à la faveur duquel se fera la cicatrisation. Autant une perforation automatique due à de la suppuration, par exemple, est longue à guérir, autant une perforation traumatique ou chirurgicale se comble avec facilité.

Si la rupture a amené une perte de substance de la membrane, la cicatrice est encore réalisable, mais elle est un peu plus longue; de plus, la réparation peut être totale ou bien les bords de la perforation se cicatrisent isolément et la caisse reste en communication directe avec l'oreille externe.

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Un autre cas est encore possible ; les bords de la perforation, au lieu de rester libres au milieu d’un tympan indépendant, sont susceptibles de s’accoler au promontoire par des adhérences qui rendent le jeu de la membrane et des osselets tout au moins difficile. Une simple perforation linéaire peut, du reste, avoir le même résultat. Inutile d'ajouter que l'audition est altérée dans ces conditions.

Lorsque tout le tympan a été détruit, la guérison peut avoir lieu par une sorte de cutanisation de l'oreille moyenne.

Les osselets, le manche du marteau, en particulier, se réparent également au moyen d’un cal qui ne diffère en rien du cal des autres os. Quant aux luxations dont ces osselets sont susceptibles, mais qu’on n’observe que très rarement, il est à présumer que la réduction ne s’en opère jamais.

Le sang épanché dans la caisse ne se résorbe que dans les cas exceptionnels, et comme il se trouve en communication, par la trompe, avec l'air extérieur, il n’est pas étonnant que sa présence détermine le plus souvent des phénomènes inflammatoires de la plus haute intensité.

Quant aux traumatismes déterminés par l'introduction des corps étrangers dans la caisse, 11 est clair qu'ils ne peuvent disparaître qu'après la cessation de la cause, autrement dit après l'enlèvement du corps étranger.

Les paralysies faciales primitives deviennent définitives si le nerf a été divisé et si sa continuité ne peut se rétablir : elles ne sont que transitoires dans le cas contraire, à moins toutefois qu’une inflammation venant se greffer sur le traumatisme n’en compromette à jamais la vitalité.

Il n’est pas jusqu'aux lésions de la fenêtre ronde qui ne soient réparables : on sait aujourd’hui que le liquide labyrinthique, en communication avec le liquide céphalo-rachidien, est, par cela même, susceptible de se reproduire.

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Pour ce qui est des fractures des parois osseuses de la caisse elles sont aussi susceptibles de se refermer, notre propre observation en fait foi.

On ne saurait donner des indications précises sur le pronostic des traumatismes de l'oreille moyenne; les cas sont si variés, les conditions si diverses, les complications si fréquentes que les plus grandes réserves doivent être apportées en présence des lésions en apparence les plus simples.

Ce que nous venons de dire a son importance pratique; en effet le médecin peut avoir à résoudre les quatre questions suivantes : 1° Y a-t-il lésion de l'oreille moyenne?

2° La lésion est-elle le résultat du traumatisme ?

” 3° Aura-t-elle des conséquences fàcheuses présentement et plus tard?

4 S'il y à complication celle-ci est-elle le résultat de la lésion ?

Essayons de répondre à chacune des trois dernières, réservant la première pour le diagnostic.

Il est souvent très diflicile de dire d’une façon précise si la lésion est le résultat du traumatisme. Beaucoup de personnes sont longtemps à s’apercevoir d’une surdité unilatérale quelquefois à peu près complète; le fait s’observe quotidiennement pour les scléreux, auxquels il arrive souvent de ne remarquer leur infirmité qu'au moment où l’autre oreille se prend. IL faudra donc toujours se mettre en garde contre les affirmations du malade ou de son entourage si le résultat du traumatisme n’est appréciable que par une diminution unilatérale ou même bilatérale de l’acuité auditive.

Un deuxième point ne doit non plus être négligé. On sait que les accidents se montrent bien plus fréquemment chez des personnes dont la caisse est déjà malade, 1l suffit parfois d’un traumatisme très faible pour entraîner la rupture d’un tympan

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atrophié ou enflammé ; ce qui diminuera d'autant la responsabilité de l'agent vulnérant.

Ajoutons enfin qu'à moins de signes extérieurs manifestes, il est à peu près impossible, après le troisième ou le quatrième jour, de réponire affirmativement ou négativement à la question de savoir si les lésions constatées sont bien le résultat du traumatisme incriminé,; passé ce (lélai en effet, ou l’inflammation s'est emparée des tissus avoisinants et masque la lésion première, ou la cicatrisation s’est déjà opérée et la lésion première n'existe plus ou du moins ne se manifeste plus que par des traces qui ne se distinguent en rien d’une lésion déjà ancienne.

Ceci dit, examinons les signes qui nous permettront de dire que la lésion est de date récente. Si on à affaire à une fracture du manche du martea':, les signes sont assez caractéristiques ; si on se trouve en présence d'un épanchement sanguin dans la caisse, le problème est déjà plus difficile à résoudre; outre qu’il existe une foule de causes susceptibles de donner lieu à une hémorrhagie dans l'oreille moyenne, comme nous le verrons au chapitre du diagnostic, un caillot peut y persister assez longtempssans y subir de modifications pour permettre ledoute.

Une paralysie faciale déclarée comme consécutive au traumatisme peut dépendre de toute autre cause, ne serait-ce que d’une otite moyenne qui aurait passé Inaperçue, même pendant de longues années, ainsi qu’on le rencontre tous les jours: Ja dissimulation d'un écoulement d'oreille est chose facile dans beaucoup de cas.

Quant à l'état du tympan, il n’est pas toujours assez caractéristique : on aura cependant de grandes présomptions pour l'affirmative si la perforation est entourée de zone d’injection, le reste de la membrane.étant indemne, ou si, à travers cette

perforation on aperçoit une muqueuse pâle normale. Politzer 6 G.

ajoute un autre signe obtenu par le procédé de Valsalva; si l’air passe sans produire de râles dans les premiers jours qui suivent l'accident, la caisse a de grandes chances pour avoir été saine antérieurement à l'accident.

Si déjà les bords de la perforation sont calcifiés et calleux, on peut affirmer, d'après Urbantschich, qu'elle date au moins de trois semaines, à plus forte raison si le manche du marteau pend en stalactite au milieu d’une perforation uniforme.

Il est des cas où le doute ne serait pas de mise, ce sont ceux où le corps vulnérant est encore sur le champ de bataille, si on peut s’exprimer ainsi. Des lésions concomitantes du conduit, de l’apophyse ou d’autres régions avoisinantes, comme il arrive dans les traumatismes par armes à feu ou par introduction d'instruments à travers le conduit auditif, suffiraient encore à entraîner la conviction.

Nul médecin sérieux n'est à même de prédire les conséquen ces d’un traumatisme récent; pour savoir si une blessure est orave ou légère, 1l sera nécessaire de suivre le malade pendant quelque temps. En général, on sera autorisé après quelques jours à considérer comme légere une lésion dans laquelle la perception crânienne est restée intacte, la suppuration ne s’est pas établie et la cicatrisation à été rapide, et comme grave, au contraire, quand les conditions sont inverses et quand il y a vaste perte de substance tympanique.

Les conséquences futures dépendent des complications susceptibles de venir s'ajouter à la lésion première et aussi, au point de vue physiologique, des modifications survenues dans l'appareil de transmission des sons, soit du fait de la lésion, soit du mode de réparation de l’organe et des soins qui ont été apportés au malade.

Le défaut de soins est une des causes qui contribuent le plus à aggraver une complication qui semblait bénigne au premier

abord. Il ne serait pas juste d'attribuer entièrement à un traumatisme, par exemple, l'apparition d’une mastoïdite ou d’une méningite qui n'aurait lieu que plusieurs mois ou plusieurs années après l'accident.

Ce qui doit ressortir des quelques considérations précédentes, c'est que le rapport du médecin légiste devra être très réservé non seulement sur l’existence des lésions traumatiques mais encore et surtout sur leurs conséquences tant inflammatoires que physiologiques.