ANATOMIE CHIRURGICALE SOMMAIRE ET PHYSIOLOGIE

L’oreille moyenne, ou caisse du tympan, a été heureusement comparée depuis fort longtemps à un tambour, dont une des faces est représentée par la membrane de tympan, et l’autre constituée par le promontoire et les fenêtres ronde et ovale. La cavité qui la constitue est en communication, d’une part, avec les cellules mastoïdiennes, et, d'autre part, avec le pharynx nasal. Le canal tympano-mastoïdien pour les premières, la trompe d'Eustache, pour le second, permettent à l'air de circuler librement entre la caisse, les cellules mastoïdiennes et l'extérieur. Les orifices des deux canaux se correspondent et se trouvent sur les parois postérieure et antérieure de l'oreille moyenne.

Le contenu de la caisse est constitué par une chaïînette qui met en rapport constant les deux faces du tambour et les rend solidaires l’une de l’autre : cette chaïnette est formée de pièces articulées entre elles et qu’on nomme les osselets de l'ouiïe. Qu'on ajoute aux parties, dont nous avons déjà parlé, une face supérieure, et l’on aura une cavité aplatie, formée de deux faces se rapprochant l’une de l’autre vers leur axe et de quatre parois, une paroi supérieure ou crânienne, une inférieure ou jugulaire, une antérieure ou tubaire, une postérieure ou mastoïdienne.

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Loin de nous l’idée de faire œuvre d'anatomiste et de décrire en détail ce que nous venons de passer brièvement en revue; nous nous placerons au seul point de vue qui nous occupe, cherchant dans la disposition des organes une explication à certains faits qui paraîtraient étranges au premier abord à quiconque n'aurait pas présentes à la mémoire les quelques notions dans l’étude desquelles nous entrons immédiatement.

La membrane du tympan, logée au fond du conduit auditif externe, est loin d’être située dans un plan perpendiculaire à l'entrée de ce conduit : celle-ci, en effet, n’est nullement rectiligne dans l'immense majorité des cas; de plus, le plan formé par l’anneau tympanique (qui encadre la membrane à l'instar de la rainare du verre de montre), fait toujours avec l’horizon un angle variant entre 30 et 40 (Testut), de telle sorte que l’axe de la membrane ne coïncide pas davantage avec l’axe de la portion osseuse du conduit auditif.

S'ilen était autrement, les traumatismes directs seraient beaucoup plus fréquents, comme en témoigne la grande quantité de balles de revolver, par exemple, qui s'arrêtent dans le conduit. Dans les diverses explorations qu’il nous a été donné de pratiquer, nous n’avons pas été peu supris de rencontrer, chez un assez grand nombre de scléreux, un conduit auditif à peu près rectiligne, et une insertion à peu près perpendiculaire de la membrane du tympan par rapport à l’axe du conduit. Ces faits ont déjà été notés, et M. Moure et son aide de clinique, M. Beausoleil, ont attiré notre attention de ce côté; ne seralt:1l pas permis de conclure qu’une semblable disposition occasionne à la membrane un surcroît de travail, un véritable traumatisme, dont la sclérose n'estque la conséquence? Rien ne s’oppose à ce qu’on l’admette jusqu’à plus ample informé.

Du milieu de la membrane, on voit se diriger en avant et en haut, à la façon d’un rayon d’un roue et enlacé dans les fibres

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de cette membrane, faisant corps avec elle, le manche du marteau, un des osselets de l’ouïe : c’est une sorte de-jalon, sur lequel on s'oriente et qui divise le tympan en deux segments, l’un antérieur, l’autre postérieur, qui sé subdivisent à leur tour chacun en deux quadrants,supérieur et inférieur. Les deux inférieurs (antérieur et postérieur), sont séparés fictivement par une ligne qui continuerait l’axe du marteau.

Le quadrant antéro-inférieur n'offre pas grand intérêt au point de vue auquel nous nous placons; il n’en est pas de même du postéro-inférieur et des deux supérieurs, dont la membrane de Schrapnell forme le trait d'union. L'ouverture traumatique du quadrant antéro-supérieur n’a d'autre conséquence, à supposer qu’on ne tienne pas compte de la corde du tympan, que de permettre parfois l'accumulation et la rétention d’un liquide plus cu moins septique dans la caisse. Le traumatisme direct s’exerçant sur le quadrant postéro supérieur a, de plus, le grave inconvénient d’exposer à la biessure de la fenêtre ovale et de compromettre ainsi l’audition d’une façon rapide et définitive. La blessure de la fenêtre ronde à travers la partie supérieure du quadrant postéro-inférieur arriverait au même résultat. La membrane du tympan est parcourue à sa partie supérieure par un nerf qui y décrit une courbe à convexité inférieure, la corde du tympan : on comprend par là les troubles gustatifs qui accompagnent les lésions de cette portion de la membrane, et sur lesquels nous n’insisterons pas pour les deux raisons suivantes : dans la plupart des cas, les troubles sont ignorés du malade lui-même et n’occasionnent aucun inconvénient grave, attendu qu’une moitié de la langue seule est dépourvue de sens gustatif, et qu’au bout de très peu de temps le malade ne s’en aperçoit plus; en second lieu, nous savons pertinemment qu'un des élèves de M. Moure prépare actuellement un travail sur la physiologie pathologique de la

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corde du tympan, et nous aurions mauvaise grâce à nous prévaloir des expériences que nous avons vu faire sous nos yeux et que la thèse de cet élève doit mettre, dans quelques jours, en pleine lumière. Nous n'insisterons pas sur la constitution anatomique de la membrane du tympan. Qu'il nous suffise de dire qu’elle est constituée par une lame fibreuse, doublée en dehors par la peau du conduit auditif externe et au dedans par la muqueuse de la caisse, qu’elle est peu vasculaire si ce n’est le long des bords du manche du marteau, et que son point le plus faible est à la partie supérieure, au niveau de la membrane de Schrapnell. Ajoutons, enfin, que le tympan offre un certain degré de résistance aux agents vulnérants, ainsi qu’il est facile de s’en rendre compte quand on exécute la paracentèse de cette membrane; on s'aperçoit alors qu'elle n’est pas dépourvue d’une certaine élasticité et qu’elle se laisse parfois refouler par une pointe mal aiguisée jusque sur le promontoire, et cela avant de céder pour livrer passage au liquide contenu dans la caisse et qu'on cherche à évacuer.

La membrane du tympan avec son cadre ne ferme pas la totalité de la paroi externe de l'oreille moyenne; au-dessus et au-dessous, la cavité en dépasse les limites pour former en haut la logette des osselets et en bas une sorte de bas-fond qui, sans être considérable, est néanmoins suffisant pour permettre à un liquide quelconque ou à un corps étranger de séjourner dans la caisse, même après la destruction totale de la partie inférieure de la membrane.

Nous ne décrirons sur la paroi interne ou labyrinthique que ce qui pourra nous servir dans l'étude des traumatismes auriculaires. Sachons d’abord que cette paroi, Ge nature osseuse et recouverte par la muqueuse, bombe vers son milieu, constitué par le promontoire, et n’est séparée à ce niveau de la membrane du tympan que par un intervalle de un millimètre

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et demi, ce qui explique pourquoi un instrument piquañt agissant sur le tympan arrive fréquemment à intéresser les parties importantes de la paroi labyrinthique.

La saillie du promontoire correspond au premier tour du limaçon; autour du promontoire sont disposés un canal et deux orifices qui méritent toute notre attention. Nous passerons sous silence le conduit des muscles Au marteau ou bec de cuiller qui longe la partie supérieure du promontoire, de même aussi que le conduit du muscle de l'étrier, dont l’extrémité forme la pyramide, destinée à livrer passage au tendon du muscle, en arrière de la fenêtre ovale.

Le conduit qui nous intéresse est le canal de Fallope, qui loge le nerf facial et dont la situation explique les paralysies de la face, consécutives non seulement à une inflammation de la caisse, mais encore à un traumatisme direct porté sur la paroi labyrinthique. La portion du canal de Kallope que nous devons étudier particulièrement, est la partie moyenne, les deux autres se trouvant à une distance assez considérable de la région qui fait l'objet de notre étude. Cette partie de l’aqueduc est légèrement oblique en bas et en dehors, mesure 10 à 12 millimètres, surplombe la fenêtre ovale par sa paroi inférieure et n’est séparée de la caisse que par une mince cloison osseuse, cloison transparente, dans laquelle il existe parfois des déhiscences (Testut), si bien que chez un certain nombre de sujets le nerf n’est séparé de la cavité de l'oreille moyenne que par une fibro-muqueuse, dont la résistance est annihilée par le plus faible traumatisme. Bordée en haut par l’aqueduce de Fallope, en bas par le promontoire, en avant par le bec de cuiller, n arrière par la base de la pyramide, la fenêtre ovale se trouve au fond d'une petite capsule; elle sert de réceptacle à la platine de l’étrier et se trouve obturée du côté du labyrinthe par le périoste du vestibule qui vient adhérer à la face

RS interne de cet osselet. La fenêtre ovale ferait communiquer l'oreille moyenne avec le vestibule de l'oreille interne si on enlevait, avec l'étrier, le périoste du vestibule qui adhère intimement à sa base. Nous avons vu que la projection de la fenêtre ovale sur le tympan occupait le quadrant postéro-supérieur de cette membrane.

La fenêtre ronde, tout aussi importante que la fenêtre ovale, est située au-dessous de ce cette dernière et un peu plus en arrière : elle en est séparée par une dépression sans intérêt pour nous, le sinus tympani, d’où l’on voit émerger deux petites artères qui viennent irriguer la caisse. La fenêtre ronde est limitée en avant par le promontoire et se trouve elle aussi au fond d’une niche qui regarde en bas et en arrière et qui rend légèrement difficile son exploration directe par l'œil, même après la destruction du quadrant postéro-inférieur de la membrane du tympan, quadrant à la partie supéro-externe duquel vient se faire le projection de la fenêtre ronde et dont la transparence permet souvent de constater l’état.

Cette fenêtre met en communication l’oreille moyenne avec la rampe tympanique du limaçon ; elle est fermée par une sorte de tympan secondaire assez lâche pour permettre des oscillations. Ce tympan secondaire est baigné à sa face interne par l'endolymphe, et sa rupture occasionnerait immédiatement l'écoulement de ce liquide avec des troubles graves de l’audition.

Un mot sur les quatre parois qui constituent la circonférence du tambour.

La paroi supérieure ou crânienne n’est formée que par une mince lame osseuse, quelquefois transparente, à travers laquelle passent de petits vaisseaux qui mettent en communication la muqueuse de l'oreille moyenne avec les méninges.

Le voisinage du sinus pétreux supérieur le long du rocher

constitue, de même que les vaisseaux, un danger pour le malade chez lequel un traumatisme de la caisse a déterminé une inflammation de cette cavité. Dans les fractures du rocher, si le trait de fracture passe par la lame osseuse que nous venons de signaler, on notera un déversement dans la caisse du liquide céphalo-rachidien et son écoulement par le conduit auditif externe si la membrane du tympan à été rupturée par la même occasion.

La paroi inférieure ou jugulaire, habituellement d’une épais-

seur et d’une résistance peu considérables, sépare la caisse du tympan du golfe de la veine jugulaire : une fracture du rocher intéressant cette paroi pourrait amener une déchirure de la veine et une hémorrhagie.

. Dans la paroi postérieure ou mastoïdienne, seule la partie supérieure nous intéresse; c'est là, en effet, que se trouve l’orifice du canal tymipano-mastoïdien qui fait communiquer la caisse avec la grande cellule mastoïdienne. L'ouverture de ce canal se trouve située en face de l'ouverture tympanique de la trompe qui débouche sur la paroi antérieure : on comprend par là qu'un liquide poussé avec force par la trompe puisse pénétrer directement dans les cellules mastoïdiennes. Outre l'orifice de la trompe, la paroi antérieure comprend encore une lame osseuse assez mince qui sépare la caisse du canal carotidien, détail qui également a son importance.

Il ne nous reste plus qu’à examiner le contenu de l'oreille moyenne, autrement dit la chaine des osselets. Nous serons bref. La chaîne se compose de trois petits os, marteau, enclume et étrier, articulés de telle façon que le mouvement communiqué à l’un d’eux se transmet immédiatement aux deux autres et que l’ensemble de ces mouvements, dans les détails desquels nous n’entrerons pas, se traduit par une augmentation ou une

diminution de pression du liquide labyrinthique. Cette varia-

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tion de pression s'opère en définitive par la platine de l'étrier ou plutôt par les oscillations communiquées par celle-ci au périoste vestibulaire qui, lui, est directement en contact avec le liquide labyrinthique. Le jeu des oscillations de la fenêtre ovale se combine avec des oscillations isochrones et inverses de la membrane qui recouvre la fenêtre ronde et assure le phénomène de l’audition. La fenêtre ovale reçoit elle-même son mot d'ordre du tympan par l'intermédiaire des osselets dont un d'eux fait corps avec lui, Deux muscles, muscle du marteau et muscle de l’étrier, diminuent ou augmentent le pouvoir vibratoire de tout le système et permettent, le premier, d'entendre des bruits très violents, le second, de saisir les ondes sonores les plus minimes. Le muscle du marteau arrive à ce but en produisant la tension de la membrane et la compression du liquide labyrinthique; le muscle de l’étrier atteint une fin opposée en déterminant l'inverse de ces phénomènes. Et qu’on ne croie pas que nous cherchions à faire simple œuvre d’érudition en donnant cet aperçu d'anatomie physiologique de l'oreille moyenne, car, de l'exposé ci-dessus, nous pouvons tirer immédiatement la conclusion suivante que nous n’aurons garde d'oublier, quand noustraiterons de l'action des traumatismes de la chaîne sur l'audition et de ses conséquences médicolégales : puisque l’action des osselets et du tympan a pour résultat de faire entrer en vibration le liquide labyrinthique, ces organes ne sont pas indispensables pour assurer la perception des sons d’une intensité moyenne, attendu que les parties molles de la fenêtre ovale entrent elles-mêmes en vibration assez facilement sous l'action directe des ondes sonores; ce dernier fait est bien connu des otologistes aujourd'hui surtout que la chirurgie de la caisse, et principalement l'extraction des osselets, est devenue d’une application courante.

Sans doute, disait M. le D' Moure à une séance de la Société

d’ophtalmologie et de laryngologie de Bordeaux, il y a deux ou trois mois à peine, les malades dépourvus de tympan et d’osselets entendent moins bien que les personnes dont l’ôreille est normale; toutefois ces malades ont conservé une audition suffisante pour suivre une conversation ordinaire et même pour cacher aux yeux des gens non prévenus l’infirmité dont ils sont afiligés.

Nous arrêterons ici ces considérations d'ordre anatomique et physiologique pour passer dans le domaine clinique où nous chercherons à en tirer le plus de parti possible. Etudions d'abord les causes et le mécanisme des traumatismes de l'oreille moyenne : c’est ce qui va faire l’objet de notre deuxième chapitre.