EE

Pour estimer celle-ci, nous distinguons d’une façon un peu artificielle les trois éléments dont elle se compose : l'érythème, l'infiltralion, la durée. De ces éléments les deux derniers sont évidemment conditionnés l’un par l'autre et ce sont eux qui forment la base de la réaction positive. On peut, en ffet, considérer la réaction allergique qui se produit au point d'injection de la trichophytine comme analogue à l’évolution rapide du foyer de réinoculation d’un trichophyton pathogène, réinoculation amicrobienne sans doute dans l'espèce mais qui doit cependant provoquer de la part du tégument la même réaction que l’antigène lié à son agent producteur, c’est-à-dire une inflammation qui ne peut que s'accompagner d’une infiltration notable. La réaction vasculaire très érythémateuse d’apparition précoce et d'évolution ne dépassant pas le plus souvent 48 heures, mais pouvant exceptionnellement durer quelques jours, nous est apparue comme une-type de fausse réaction dont pourtant le caractère positif pourra être mis en question dans la mesure où elle s’accompagnera d’un certain degré d'infiltration. Une réaction positive entraîne toujours une infiltration notable de la peau que nous avons vue aller jusqu’à un aspect pseudo-phlegmoneux, Mais s’il n'y a pas, selon nous, de réaction positive purement érythémateuse, nous n'avons pas observé davantage de réaction positive fugace et l'expérience nous à au contraire prouvé que le meilleur moment pour juger d’une réaction se place après la 48° heure ou même au troisième ou au quatrième jour après l'injection, les fausses réactions, surtout ÉTY-

thémateuses, ayant à cette époque ordinairement disparu,

Lee:

Au contraire, une réaction franchement positive subit le plus souvent un accroissement relativement tardif et pro-

gressif de l’infiltration qui la constitue et peut n’atteindre

Son maximum que 4 où à jours après l'injection pour.

régresser ensuite lentement, laissant-une trace longtemps D 2 D

. infiltrée et pigmentée, encore visible dans certains cas

une quinzaine de jours après l'injection.

La réaction positive consiste donc typiquement. en un

centre infiltré entouré d'une auréole rouge plus ou moins

( étendue, et durant plusieurs jours suivant l'intensité. Des

phénomènes connexes viennent s'y ajouter fréquemment

dans les fortes réactions (x) : vésiculation, spinulosisme, dont nous reparlerons, mais nous croyons nécessaire de remarquer ici que dans les réactions faibles et moyennes, le lieu de l'injection par rapport à l'épaisseur du tégument nous à semblé jouer quelque rôle dans l'aspect morpho-

logique de celle-ci : une injection très superficielle ten-

drait à provoquer des réaclions négatives érythémateuses

el des réactions positives érylhémato-papuleuses à bords nets : des injections plus profondes au contraire provoqueraient, imême dans les réactions négatives, un petit nodule infiltré perceptible au doigt et des réactions positives infiltrées d’une façon diffuse. |

La réaction peut présenter, avons-nous dit, des degrés

(1) De très belles photographies des réactions à la trichophylne et de leurs divers aspects ont été publiées, comparées aux lésions primitives, dans le mémoire de Ravaur, Bascn et RaBEAU relalif à l'épidémie de trichophyties à trich. niveum radians dont nous avons déjà parlé. (Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, T. IX, novembre 1928).

De

divers d'intensité. Si la distinction d’une réaction fortement positive d’une réaction nulle est immédiate, les réactions intermédiaires « faiblement positives, -douteuses », soulèvent naturellement, comme SUTTER l'avait déjà remarqué, de grosses difficultés d'appréciation et ce problème nous paraît très intimement lié à celui que posent les divergences des 6pinions des auteurs relativement à la spécificité de la réaction, question que nous devons donc joindre à la précédente et aborder immé-

diatement par ce biais.

Le problème de sa spécificité. — Nous avons pu discerner dans le chapitre précédent quelques-unes des causes probables des discordances qui séparent les conclusions relatives à ce problème. de la spécificité de la réaction : complexité et diversité de composition, diversité d'ozig1ne des antigènes utilisés.

Nous verrons plus loin que ces causes premières, qu'il ne faut certes pas mésestimer ne jouent cependant qu’un rôle moins important qu'on ne pourrait le penser dans la production de ces divergences et que les travaux poursuivis avec des trichophytines différentes peuvent être parfaitement concordants alors que la même trichophytine a parfois fourni à deux'expérimentateurs des résul-

tats plus ou moins opposés. Naturellement un des princi-

paux objets de tous ces travaux est toujours de préciser

dans quelle mesure la réaction à la trichophytine est spécifique, c'est-à-dire dans quelle mesure des réactions positives peuvent s'observer chez des organismes non ac-

tuellement infectés d’une mycose (ou ne l’ayant pas été

Dei Eues

dans un passé plus ou moins récent) ou s’il existe des affections, cutanées ou autres, qui soient susceptibles de développer une aptitude réactionnelle du tégument à la trichophytine ; si en particulier la tuberculose n'aurait pas, comme beaucoup d’auteurs l’ont soupçonné, un semblable pouvoir.

Tels sont les termes dans lesquels se pose a priori la question qui nous occupe.

Ces termes sont plus particulièrement relatifs au sens habituel du mot « spécificité », l'intensité et le nombre des réactions positives chez les organismes non allergiques pour un agent mycosique mesurant en quelque sorte la non spécificité de la réaction. Mais la question inverse des réactions négatives chez des trichophytiques avérés paraît bien devoir rentrer implicitement elle ausgi dans l'énoncé de la question. Et de fait, tous les auteurs ont lié les deux problèmes et rapporté parallèlement leurs résultats chez les témoins et chez les trichophytiques, résultats positifs chez les premiers, attestant Ja non spécificité proprement dite, réaction négative chez les seconds témoignant de ce qu’on pourrait appeler un certain degré de non sensibilité. Mais nous savons que celle-ci n’est qu’un témoin d'allergie et même le seul moyen pratique de la déceler ; nous ne pourrons donc exiger de réaction positive que dans les affections mycosiques ayant développé cet état dans l'organisme infecté. Et en toute rigueur, l’absence de réaction chez des organismes peut être trichophytiques mais non allergiques, n'intéresse pas réellement la spécificité mais seu-

lement le problème empirique des conditions de l’aller-

gie dans la série des dermatomycoses. Dans Île fait, Les considéralions cliniques qui nous ont servi dans le chapitre précédent à classer d’une façon rapide et un peu grossière les dermatomycoses nous aident aussi à présumer de leur aptitude à développer cet élat d'allergie dans l'organisme qu’elles atteignent et la concordance de ces présomptions cliniques avec les résultats de la réaction -sera justement le meilleur plaidoyer en faveur de sa spécificité théorique.

Dans le résumé que nous allons faire des résultats relatifs à ce problème nous laisserons momentanément de côté, outre la tuberculose qui pose ‘un problème spécial, les affections dermatomycosiques non inflammatoires, que nous verrons plus tard ne provoquer que très exceptionnellement des réactions positives (onychomycoses, microspories, favus, etc.), pour n’envisager que les mycoses susceptibles d’inflammation plus ou moins intense et donc de pouvoir allergisant (trichophytie de la peau glabre, superficielle et profonde, kerion, sycosis, etc.) dont les agents sont multiples et parmi lesquels la réaction nous permettra justement de déceler la répartition, la fréquence et l'intensité du développement de l'allergie. Pour résumer les travaux les plus significatifs portant sur ces divers points, nous suivrons l’ordre historique de leur production, et les rapporterons suivant leurs propres procédés de notation et d'expression ce qui nous permettra de soupçonner que certains désaccords qui existent entre leurs conclusions prennent justement leur source dans les méthodes que révèlent certains d’entre

eux quant à l’estimation du caractère de positivité de la

réaction et quant à la valeur à attribuer aux différents

degrés de celle-ci, c’est-à-dire aux degrés intermédiaires dont nous venons de dire plus haut que leur estimation était liée, pour une trichophytine donnée, à la question de sa spécificité. C’est ainsi que nous verrons certains auteurs considérer comme positives des réactions érythémateuses fugaces, en ne tenant aucun compte de leur durée et certains autres estimer le rôle de l'infiltration de façon radicalement différente : TARANTELLI, par exemple, exigeant pour qu'une réaction soit positive, une infillration d'au moins > em. et n’accordant pas ce caractère à ces réactions nettement érythémato-papuleuses, alors que Touzarp, dans sa thèse récente, paraît considérer comme positives de simples réactions érythémateuses si elles sont longuement persistantes.

Praro, ou plutôt Neisser, rapportant des résultats de celui-ci, les résumait ainsi : « Cette trichophytine (provenant d’un germe issu de lésion profonde), semble bien spécifique et sans action locale ou générale sur l’homme sain ou sur d’autres malades » et il ajoutait qu’on doit distinguer une trichophytie profonde d’une trichophytie superficielle dans la mesure où un malade atteint de la deuxième ne réagit pas à une trichophytine issue de l'agent d’une des premières. Les trichophyties superticielles n’ont d’ailleurs pas réagi davantage dans les expériences de PLaro, à une trichophytine « superficielle ». Celui-ci, rappelons-le, injectait sa trichophytine pure à la dose de 0,5 em’ par voie sous-cutanée et ne parle pas,

dans ses observations détaillées de trichophyties profon-

des, de la réaction qu'il devait obtenir au point d’injeclion ; il la juge par des signes généraux (courbe de la température, sueurs, douleurs musculaires, anorexie, céphalée) et par la réaction du foyer, d’ailleurs surtout marquée par quelques signes subjectifs (tension, douleurs), et à tout prendre, assez peu importante.

TrRurFr, qui procédait de même, n’a obtenu aucune réaction chez les individus sains ou non trichophytiques. D'autre part, s’il a vu des réactions générales dans la plupart des cas de sycosis profonds, il en a pourtant observé plusieurs qui ne réagirent que très faiblement malgré l'intensité de leurs lésions et il n’a de même obtenu que des réactions légères dans les cas de sycosis parasitaire disséminé ou superficiel. Lui aussi en jugeait d'après les réactions générales, mais il a noté de façon fort précise la réaction au point d'injection. Quant aux réactions de foyer, il parle d’une « certaine réaction, mais beaucoup moins marquée que celle des lupus à la tuberculine ». Enfin, il n’a pas observé de grande différence

suivant les origines de la trichophytine.

Avec la cuti-réaction et surtout l’intra-dermo-réaction les travaux allaient porter sur un beaucoup plus grand nombre de cas. Les premiers en date sont ceux de Bruno Brocu et de ses élèves (Massint, THARDHIMANTANZ, SUTTER) qui obtint des réactions régulièrement positives dans les trichophyties profondes mais conclut à la spécificité plus grande de la cuti-réaction, car l'injection intra-derrnique trop sensible donnerait chez l'homme des réactions non

spécifiques.

1 * AE L4 LA) AMBERG obtenait de son côté 4 cas de réactions non

spécifiques.

Kusüoki (1913), adopta la méthode intra-dermique parce que la cuti-réaction ne lui avait donné que des résultats fort peu satisfaisants : il injectait à ses malades 1 à 2 gouttes de trichophytine pure et employait comme liquide de contrôle la solution à 0,3 % d'acide

phénique dans le bouillon maltosé à 4 %.

La réaction positive est pour lui une papule apparaissant

12 heures après l'injection, préséntant son maximum après 24-36 heures et décroissant les jours suivants. Cette papule serait d'autant plus importante que la puissance de réaction du malade est plus forte et la quantité de trichophytine injectée plus grande, Chez ses malades témoins, il n'obtient qu’un cas de réaction non spécifique, faible d’ailleurs, et un autre chez un lupique (il n’indique d’ailleurs pas quel fut le nombre de ses témoins). Sur 7 trichophyties profondes, il a obtenu 5 réactions ete ÉD EL

Sur r4 tri. superficielles : 8 +++, 2 ne De

Mais Kusu\okr ne précise pas ce qu'il désigne par ces signes + et —, J1 nous dit bien que la papule qui constitue la réaction positive peut aller du volume d’un pois à 3 où 4-cm., avec une auréole rouge parfois très étendue, mais ne précise pas les degrés intermédiaires qu'il distingue, se fiant sans doute au sens qu’on à coutume d'attribuer à ces combinaisons des signes + et —. En

somme, chez ses trich. prof., il a obtenu 5 réactions très

Pr

| va PRE He

fortes et 2 réactions fortes sur 7; chez ses tric. sup...

8 réactions très fortes, 2 fortes, 3 douteuses, 1 nulle.

Remarquons tout de suite dans cette statistique, et naturellement avec la prudence qu’on doit apporter à la généralisation d’une série aussi réduite; que l’auteur, même chez ses trich. superficielles n’a point constaté de réaction qu'il put affecter du signe + et qui aurait désigné sans doute approximativement le papule du volume d'un pois qu'il nous a donné comme le degré de la réaction. Il nous ramène en tout cas lui aussi directement au problème des réactions intermédiaires que SUTTER va encore préciser. Disons auparavant que Kusunoxr n’a observé de réactions générales que dans les formes profondes et loujours peu intenses. Il n’a vu de réaction focale que dans les mêmes conditions.

Plusieurs auteurs ont été amenés à établir, pour le classement des réactions moyennes, une échelle d'inten- sité dont KusuNoki nous à donné une première image et dont SUTTER va nous offrir un modèle déjà beaucoup plus précis.

Ce genre d'échelle basé sur l’aspect de la réaction est évidemment suspect de subjectivité mais nous verrons plus tard qu’il nous semble difficile de ne pas adopter quelque chose de semblable.

SUTTER admettait 5 degrés d'intensité de la réaction et les désignait aussi par les signes =— et + diversement combinés.

Le x

ro = (réact, nulle sou légère rouseuri

AE ni nt Lo

2° + (réact. faible, placard rose de 1 à 2 cm., sans infiltration) ; s

3° + (papule jusqu’à r pois, placard », 3 em.) ;

4° ++ (inflitrat. notable, rougeur de 5 em.) ;

5° + + + (tuméfaction très importante).

Ayant injecté 150 témoins, SUTTER exprime ses résultats à l’aide de cette échelle de la façon suivante :

D CON Re HO 27

Il élimine ensuite 5 mycoses antérieures certaines el. les 72 réactions faibles, puis conclut que 73 de ses témoins ont nettement (deutlich) réagi, et que la réaction n’est par conséquent pas absolument spécifique.

Pour expliquer ces réactions chez les malades non trichophytiques, SUTrTER émet les trois hypothèses suivantes :

1° Existence d’une mycose antérieure ; mais il remarque que si celle-ci est certaine pour 5 de ses témoins, possible à la rigueur pour 18 d’entre eux, elle est invraisemblable pour les autres.

»° La réaction serait un phénomène quantitatif et non purement qualitatif et dépendrait donc de- la quantité et de la concentration de l’antigène injecté. T1 voit même dans les phénomènes généraux et de foyer une différence qualitative qui différencierait les réactions morphologiquement semblables d’un individu sain et d’un individu allergique.

3° La trichophytine n’étant pas pure et contenant des substances plus ou moins irritantes, les réactions des gens sains ne seraient pas tant dues à l’antigène lui-

même qu'aux substances étrangères qui l’accompagnent.

Enfin, tous ces résultats ont été obtenus avec la trichophytine À de SUTTER, trichophytine totale obtenue par congélation et broyage à partir d’achorion quinckeanum et l’auteur remarque que la trichophytine B (endotrichophytine donne des résultats plus spécifiques, de même que la dilution au millième de la trichophytine incriminée.

En tous cas, nous voyons combien diffèrent ces résultats de ceux obtenus par KUSUNOKI : ces deux auteurs emploient la même dose (0,1 cm°) de trichophytine pure

et le premier n’obtient que 2 réactions faiblement posi-

tives chez ses témoins, alors que le second constate 50 %

de réactions non spécifiques. Or, bien que différentes par le procédé d’obtention et par le germe utilisé (broyage d’une culture d’ach. quinckeanum chez SUTTER, dissociation simple d’une culture de tri. gypseum chez Kusu- Noki), les trichophytines utilisées par eux ne sont pas tellement dissemblables qu’il y ait là une cause suffisante d'un pareil désaccord. Si nous mettons à part ia présence possible d’impuretés et de produits irritants dans les trichophytines utilisées par SuTrEr, nous devrons remarquer aussi que le signe + désigne pour celui-ci une réaction sans infiltration qui se produit chez plus de 30 % de ses témoins et que le signe + répond à une papule « jusqu’à 1 pois », celle-ci étant justement l’intensité minima que Kusuwokr nous a semblé considérer comme positive ; enfin la statistique de SurTER est exclusivement relative à des cas témoins et nous pouvons nous demander si une enquête non moins importante pour-

suivie dans les mêmes conditions chez des malades at-

teints de diverses trichophyties ne nous aurait pas révéle dans la statistique totale une répartition telle des différentes intensités de réactions qu’on en ait dû au contraire conclure que certaines réactions considérées par SUTTER, comme positives et non spécifiques étaient le degré normal de réaction des organismes non allergiques pour la

lrichophytine expérimentée.

Nous reviendrons sur ce point quand.il s'agira pour nous de rapporter nos propres résultats, mais nous allons d’abord poursuivre cette revue des conclusions diverses concernant la spécilicité de la réaction. La plupart des auteurs qu'il nous reste à passer en revue n’ont pas semblé prêter aux réactions intermédiaires la même impor-. tance que les précédents, mais leurs divergences sur le pourcentage des réactions non spécifiques et surtout des réactions positives dans les trichophyties superficielles n'en sont pas moins nettes.

ScHOLTz, qui utilisait trich. Hücusr diluée au 1/50 ou au 1/100 à la dose de 0,1 cm”, a obtenu avec sa dilution au 1/100 des réactions positives dans toutes les trichophyties profondes sans exception et avec sa dilution au 1/50 dans les trichophyties superficielles quand elles présenlaient une réaction inflammatoire étendue. Nous verrons plus loin que par contre Scxorrz obtenait des réactions positives chez presque tous les lupiques.

Arzr et Funs ont publié en r921 les résultats comparés des essais poursuivis par eux sur la spécificité, la sensibilité et l’activité thérapeutique de diverses tricho-

phytines, au cours de l’importante épidémie de sycosis

parasitaire (8go cas) qu'ils observèrent à Vienne ; épidémie à trichophyton gypseum et tri. cérébriforme qui provoquèrent toutes les formes de trichophyties profondes et superficielles.

Ils utilisèrent concuremment Trichon ScHEeRiING, trich. Iôücusr, trich. Bussow, et trich. Bruno BLocu à ach. quinckeanum (voir plus haut).

Nous allons résumer autant que possible leurs résultats concernant les points qui nous occupent.

Trich. Schering se montra la plus faible d'activité. Sur 68 trichophyties profondes de la barbe, elles ont donné 68 réactions + + + après 24 heures (infiltration papuleuse centrale et zone érythémateuse intense avec parfois phlyctènes ; d'étendue nummulaire pouvant aller à celle d'une paume) mais peu de réactions de foyer et une seule réaction générale.

Dans 5 cas de trichophyties superficielles, ils n’ont eu que des réactions négatives.

Enfin, sur 61 contrôles, il y eut 3 réactions positives que les auteurs rapportent à des impuretés au moins pour > d’entre elles, la 3° étant suspecte d’une mycose antérieure, 5 culti-réactions faites chez des trich. profondes restèrent négatives.

Tri. Hüchst, très active, fut employée par eux diluée au 1/50.

Six- trich- superf. réagirent négativement, 54 profondes réagirent plus où moins fort et quelques malades présentèrent une réaction de foyer. Dans 16 cas, ils eurent une réaction générale,

Sur 78 cas de contrôle (dont nous retirons pour les étu-