LES FAITS ANATOMO ET BIO PATHOLOGIQUES

Ces éléments nous seront apportés par l’étude du sang des myxœædémateux et l’étude des lésions qu’on peut trouver sur leur appareil cardiovasculaire: c’est donc au laboratoire et à l’autopsie que nous nous

adresserons.

LES DONNEES DU LABORATOIRE. — Ce Fe

là choses connues, aussi nous bornerons-nous à les rap-

peler ici, sans commentaires.

L’anémie est de règle : elle se tient aux environs de 3 millions de globules rouges; elle est le plus souvent du type hypochrome; on rencontre des hématies nucléées. L’anémie s’accompagne de leucopénie avec Iymphocytose et neutrophilie. Accessoirement, on trouve des troubles de la doavulabilité avec tendance

aux hémorragies.

Le syndrome humoral est essentiellement constitué par l’hypercholestérinémie qui, classiquement, dépasse 2 gr. par litre et peut atteindre 5 à 6 gr. : c’est là un trouble important pour notre étude et digne d’être retenue. Les lipides totaux sont, comme le cho-

lestérol, très augmentés dans le sang des myxædéma-

RES Ce

teux : CHAMBERLAIN, JACOBS et BUTLER considérent qu'un taux de plus de 7 gr. par litre est constant dans l’hypothyroïdie. On note une élévation du taux des protides plasmatiques non aux dépens de la globuline qui est fortement diminuée mais aux dépens de la sérine dont ie taux est très élevé. Accessoirement, on peut signaler que le taux de l’urée sanguine est généraiement un peu élevé tandis que la glycémie se trouve

diminuée.

En résumé, il est intéressant de noter le trouble des éléments figurés et nous verrons qu'il a servi à construire une hypothèse pathogénique; mais nous voulons, surtout, retenir l’hypercholestérinémie qui Joue, assurément, un rôle important dans les lésions

cardiaques et artérielles des myxædémateux.

LES DONNEES DE L’AUTOPSIE. — Le myxæœdème étant une maladie curable, les autopsies ont porté, pour la plupart, sur de vieux myxœdémateux et on n’est guère surpris de trouver des lésions banales telles qu’athérome aortique et coronarien et myocardite chronique; mais, quoique peu nombreuses, des autopsies ont porté également sur des jeunes myxæœdémateux et elles ont montré précisément les mêmes lésions qui, si elles sont banales au delà de la cinquantaine, sont ici prodigieusement intéressantes, car elles ne peuvent être mises sur le compte de l’âge; telle celleci, que nous empruntons à Mussio-FOURNIER

« cœur dilaté, coronaires tortueuses et dures avec pla-

ques de calcification, aorte athéromateuse, fibres cardiaques remplacées par un tissu conjonctivo-cicatriciel dense ».. (Presse Médicale 10-13 avril 1940).

Enfin, nous avons des protocoles d’autopsies qui décrivent des lésions très particulières au myxæœdème, des lésions analogues à celles décrites par MARCHAND à propos des muscles de la relation des myxædémateux : l’infiltration œdémateuse des espaces interstitiels du myxædème (LERMAN, CLARK et MEANS) et l’infiltra tion des fibres elles-mêmes, leur gonflement et leur désagrégation par une substance mucineuse (SCHULTZ) ; voici des fragments de la description que donne SCHULTZ du cœur d’un enfant myxœdémateux, mort à 7 ans : … « la substance contractile est désagrégée avec des espaces creux vacuolaires en forme de soles. : Les limites des fibres s’effacent et, là où des fibres avoisinantes se dilacèrent, se forme un tissu réticulaire où l’on trouve, en amas irrégulier, de très nombreux noyaux. on peut suivre sur une certaine longueur des fibres isolées en voie de destruction; elles sont fortement amincies, à contours très irréguliers, percées de vacuoles. Les fibrilles n’y sont plus recon-

naïissables..… ».

ET te

PATHOGENIE

CONSIDERATIONS GENERALES. — L'action.

que le myxœdème exerce sur le cœur se conçoit facilement, quand on tient compte des notions que nous donnent la physiologie et en particulier l’expérimentation.

En effet, du point de vue physiologique, le corps thyroïde agit 1° sur le développement du muscle cardiaque — 2° sur les divers métabolismes — 3° sur le système neuro-végétatif. Reprenons avec quelques dé-

tails, ces actions capitales de l’hormone thyroïdienne.

L'action de cette hormone sur le développement du muscie cardiaque nous est démontrée par l’expérimentation ; on trouve des lésions de dégénérescence du myocarde chez les jeunes chiens thyroïdectomisés. En clinique, on connaît la théorie de HUCHARD sur la sténose mitrale congénitale qui serait dûe à un arrêt de développement du cœur, d’origine thyroïdienne.

L'action de l'hormone thyroidienne sur les divers métabolismes (glucides, lipides, albuminoïdes) est bien connue. Or, les hydrates de carbone constituent le combustible du muscle en général et du muscle cardiaque en particulier : c’est l'essence du moteur cardiaque. Donc, les troubles fonctionnels qui s’observent

dans les dysthyroïdies sont obligatoires. De fait, chez

l’animal éthyroïdé, la glycolyse tissulaire est augmentée, le niveau du glycogène hépatique baissé, il y aurait hypoglycémie, si le peu d’activité musculaire de ces sujets, privés d’hormone thyroïdienne, ne ména-

geait la réserve des glucides.

Enfin, l'hormone thyroïdienne a une action sur le système neuro-végétatif. C’est une hormone à action sympatricotrope dominante et catabolique. Or, puisque le sympathique exerce des actions multiples sur le myocarde (chronotrope, bathmotrope, tonotrope, inotrope, dromotrope positive) on conçoit que la carence thyroïdienne entraîne des troubles importants du côté du cœur : cœur mou, hypotonique, lent. De même, en ce qui concerne les vaisseaux, le tonus vasculaires est entretenu en partie par le sympathique et, par cet intermédiaire, les hormones sympathicotropes (type hypophysaire, thyroïdienne et médullo-surrénale) ont une action sur le tonus. La carence thyroïdienne explique ainsi l’hypotension classique, la microsphygmie des hypothyroïdiens, et, pour la même raison, la diminution des sécrétions cutanées (séche-

resse de la peau) et des sécrétions digestives.

En fait, ces considérations physiologiques et expérimentales permettent de concevoir l’existence des troubles cardio-vasculaires des myxœdémateux, mais ne suffisent, hélas, nullement à les expliquer dans leur

richesse symptomatique (radiologie — électrocardio-

graphie...) et dans leur diversité clinique (type latent — type angineux — type insuffisance cardiaque ..). Elles justifient cependant l'hypothèse de Laubry qui leur appliqua modestement, le terme de « myocar-

die », trouble fonctionnel du musele cardiaque.

REVUE DES HYPOTHESE EMISES. — Nous ne ferons que les mentionner rapidement, et elles constitueront, en tous cas, l’historique de cette question, car aucune delle ne semble avoir suffisamment d’envergure pour rendre compte, dans leur ensemble, de toutes les manifestations cliniques des troubles cardio-vasculaires des myxædémateux. Nous nous défendons cependant de leur jeter la pierre, car chacune d’elles est peut être un morceau de la vérité, et nous en reprendrons assurément quelques-unes, comme matériau, pour construire notre édifice pathogénique, au

paragraphe suivant.

1° Le rôle de l’anémie a été discuté par WEGELIN et par AYMAN, RosENBLUM et FALCON LEssEs — Or, elle n’est pas assez constante et assez prononcée pour entraîner de telles hypertrophies cardiaques; les hypertrophies cardiaques de l’anémie ont un tout autre aspect clinique; la régression du gros cœur myxædémateux précède celle de l’anémie.

2° OuLER et ABRAMSON ont observé au cours de

l’hypervagotonie des modifications électrocardiogra-

phiques semblables à celles qu'on constate dans le

myxædème. Si on admet que l’hyperthyroïdie se manifeste par l'intermédiaire de l’hypertonie du système sympathique ,il est, en effet, logique, en vertu de l’antagonisme du sympathique et du vague, de supposer que dans le myxædème, c’est le tonus vagal qui est exalté .

3° D’après RAvINA et SIMON, les troubles cardiaques des syndromes thyroïdiens seraient sous la dépendance immédiate des modifications du métabolisme basal. De même que ces combustions accrues demanderaient un travail cardiaque exagéré dans l’hyperthyroïdie, le ralentissement des échanges entraînerait un hypofonctionnement du cœur dans le myxœdème. Or, il n’y a aucun parallélisme entre l’abaissement du métabolisme et les troubles cardiaques (OHLER et ABRAMSON) et la rétrocession des troubles cardiaques précède parfois la remontée du métabo-

lisme (LAUBRY, ZONDEK).

4° Un fait expérimental intéressant a été signalé par BINET et WEILLER qui ont constaté que chez les animaux éthyroïdés le taux du glutathion cardiaque était notablement diminué (70 mg. au lieu de 90 mg.). Etant donné le rôle que joue ce corps dans les oxydations cellulaires, on ne peut s'empêcher de chercher une relation entre son abaissement et l’hypofonction-

nement de l’organe.

5° Autre trouble de la nutrition mis en cause :

SAC tp

l’hypercholestérinémie qui amène des lésions athéromateuses de l’aorte et des coronaires, fait sur lequel insistait récemment Hiccins. Mais LAUBRY répond justement que les lésions athéromateuses ne jouent certainement pas le premier rôle dans la génèse des troubles cardiaques du myxædème, puisque ces troubles disparaissent, alors que des lésions constituées ne pour-

raient guère rétrocéder si vite.

6° Le rôle de t’obésité peut être pris en considération, mais c’est assurément un facteur accessoire et tardif. Expérimentalement, les auteurs qui se sont occupés du cœur myxædémateux, n’y ont jamais observé de dégénérescence graisseuse.

7° L'existence, dans certains cas; d’un épanchement péricardique n’est pas niable, et il est vraisemblable : que cette transsudation péricardique joue un rôle dans

un certain nombre de cas.

8° Signalons encore l'hypothèse de SAINTON, d’après qui l’insuffisance thyroïdienne donnerait lieu d’abord à des lésions rénales, puis secondairement à des troubles cardiaques. Or, dans aucune des observations typiques, on ne trouve de troubles rénaux im-

portants.

9° On peut rapprocher de cette théorie celle de l’hypertrophie cardiaque greffée sur l'hypertension artérielle. Mais un gros cœur d’hypertendu, avec hy-

pertrophie du myocarde, n’est pas susceptible de reve-

nir à la normale, surtout aussi rapidement; nous savons, d'autre part, qu’on rencontre aussi bien des

gros cœurs myxœædémateux avec hypotension.

On constate, après avoir passé en revue ces diverses hypothèses, qu’elles se ramènent à quatre types d'explications : le mécanisme direct (théorie de la surcharge graisseuse et théorie de la péricardite) le mécanisme indirect (théories de l’anémie, de la néphrite primitive, de l'hypertension artérielle) le trouble neuro-végétatif (théorie de l’hypervagotonie) le trouble de nutrition (théorie du métabolisme basal, de l’hypercholestérinémie, du glutathion) — A ces deux dernières hypothèses, on peut rattacher l'hypothèse de la « myocardie » de Laubry, qui conçoit une dilatation cardiaque analogue à l’atonie gastro-intestinale des myxædémateux, et reconnaissant pour cause, à la

fois, des troubles humoraux et des troubles neuro-

végétatifs. x

Mais, n’ayant pu trouver, dans ces théories, tout ensemble l'explication du gros cœur myxædémateux latent, de l'insuffisance cardiaque myxæœdémateuse, du syndrome coronarien... force nous est de poser le problème séparément, pour chacune de ces formes, en

nous servant — au besoin — de ce que nous ont appris

ces hypothèses.

NO 4 VEeS

LE GROS CŒUR MYXŒDEMATEUX. — Ce sont les théories invoquant un mécanisme direct, telles que la surcharge graisseuse du cœur et la transsudation péricardique, qui semblent le mieux devoir nous expliquer l’augmentation de volume, de ces cœurs tuméfiés mais, nous l’avons vu, la première n’est pas rece-. vable et là seconde n’est pas constante. Cependant, cette dernière est valable quelquefois, et il semble qu’il suffirait d’y ajouter une infiltration plus constante des tissus épicardiques et myocardiques, d’une nature autre que l’infiltration graisseuse et qu’on

puisse démontrer, pour que le problème soit résolu.

Or, c’est ici le moment de faire appel aux notions d'anatomie pathologique que nous avons données, car nous y trouvons la réponse. Elle est dans les résultats d’autopsie de LERMAN, CLARK et MEANS d’une part, et de ScHuLrz d’autre part et c’est là la pathogénie qu’admettent ZONDEK (dans ses dernières publications) et LEMIERRE : il y a hypertrophie du myocarde lui-même « … dûe à son infiltration aqueuse, analogue aux altérations correspondantes dans les tissus cellulaires sous-cutanés de telle sorte que la thyroi-

die agit ici en mobilisant l’eau... » (ZONDEK).

Ainsi ne fait-il plus guère de doute que le gros

gr ne

cœur assez fréquemment rencontré chez les myxædémateux, à réactions cliniques et à caractères thérapeutiques si particuliers, ne soit dû à ces modifications anatomiques : .… « un état de myxæœdème myocardique dont les effets sont peut être augmentés, parfois par un degré plus ou moins important de myxædème épicardique ou par une certaine quantité d’exsudat

péricardique... » (SAVY, FROMENT et JEUNE.)

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE MYXŒDEMATEUSE. — On peut se demander pourquoi, elle n’est pas plus fréquente, étant données les lésions ci-dessus évoquées du myocarde. Il paraît facile de répondre, parce que d’une part le caractère non inflammatoire du myxœædème myocardique explique qu’il soit bien toléré, et surtout parce que, d’autre part, on trouve une raison de première importance dans la diminution des besoins de l’organisme, du fait même du myxœædème; la diminution de la vitesse et du débit cardiaque traduisent un nouveau régime, contracté entre l’organisme et le cœur, sans que ni l’un ni l’autre ait a en souf-

frir.

Les insuffisances cardiaques survenues en cours du traitement sont faciles à expliquer : elles se produisent, quand il existe des lésions coronariennes provoquées par la sénilité ou favorisées par le myxæœdème lui-même (c’est une proposition que le paragraphe

suivant tendra à démontrer). L’existence d’une myo-

He 1

cardite fibreuse explique les résultats parfois désastreux de la thérapeutique, en pareil cas; si les lésions sont suffisamment intenses, le cœur est incapable de se mettre au surcroît de travail exigé par l’organisme; la discordance s'établit alors entre ses possibilités et

les besoins d’un métabolisme brusquement augmenté.

Moins facile est d’expliquer l’insuffisance cardiaque myxœdémateuse curable. C’est pourquoi on a tenté de la mettre en doute, en posant la question de savoir quelle était la valeur des signes périphériques d’asystolie, en pareil cas : il n’y a bien souvent pas de signes cardiaques, — les œdèmes sont-ils des signes d'insuffisance cardiaque, ou ne sont-ils pas directement liés à l’insuffisance thyroïdienne ? — La dyspnée, elle-même, n’est elle pas due à l’anémie et à la diminution de la capacité respiratoire vitale ? Mais nous ne croyons pas que les observations publiées permettent de douter plus longtemps de la réalité de cette asystolie. Et nous sommes obligés de conclure que l’insuffisance cardiaque curable dépend vraisemblablement de l’infiltration myxædémateuse du myocarde qu’elle complique exceptionnellement, pour des raisons encore inconnues. La facilité avec laquelle elle disparaît sous l'influence du traitement thyroïdien prouve, en tous cas, sa bénignité et son caractère en

quelque sorte superficiel.

LE SYNDROME CORONARIEN DES MYXŒDEMATEUX. —

Là encore, notre étude anatomo et biopathologique

Hd 7 re

doit nous servir. Nous avons signalé la constance presque absolue de l’hypercholestérinémie chez les myxædémateux et nous avons décrit les lésions athéromateuses des artères du cœur et de l’aorte; or, nous ne sommes pas surpris de la cœxistence de ces deux groupes de faits car nous connaissons la relation, établie par VircHow. entre le métabolisme anormal des graisses et

les altérations vasculaires.

Bref, les constatations anatomiques et cliniques se renforcent mutuellement pour laisser supposer que le myxœædème peut, sinon créer de toutes pièces les lésions coronariennes, du moins en favoriser l’apparition. La latence fréquente de ces lésions s’explique par l’état myxæœdémateux lui-même. Le myxæœdémateux s’abstient de tout effort et paraît presque insensible à toute émotion : il écarte donc les causes provocatrices de l’accès angineux. Les besoins de son cœur sont d’ailleurs adaptés au débit de ses coronaires rétrécies, et l’ischémie myocardique n’est pas ressentie douloureusement par un cœur qui travaille au ralenti. N'oublions pas, non plus, l’hypoexcitabilité

du système neuro-végétatif propre au myxæœdème.

! Est A

Sous l’influence de l’opothérapie au contraire tout cela se trouve transformé; et ce cœur scléreux, qui tenait à peu près en équilibre fonctionnel jusque main-

tenant, se trouve contraint de fournir un travail plus

pa erc

considérable. S'il en est incapable, c’est par l’angor qu’il traduira son insuffisance fonctionnelle.

Quant aux cas exceptionnels d’angine de poitrine curables par le traitement thyroïdien, notre ignorance est la même que pour l’insuffisance cardiaque myxœædémateuse. Tout ce que l’on peut dire c’est que, vraisemblablement, en pareils cas, ce n’étaient pas des modifications artérielles qui entraient en cause (car sur elles la médication thyroïdienne serait demeurée inactive) et que l’état myxædémateux intervenait sans doute directement dans leur genèse: faut-il parler avec HerTocxr de l’infiltration des éléments nerveux de la base du cœur ou encore de celké des parois des vaisseaux coronariens ? De la même facon, peut-on incriminer, sans preuves, l’anémie (facteur éventuel de cri-

ses angineuses) des myxœædémateux ?

LES TROUBLES ELECTROCARDIOCRAPHIQUES DES MYXŒDEMATEUX. — On a nié tout d’abord l’origine cardiaque des anomalies électrocardiographiques et invoqué, pour expliquer le bas voltage, l’infiltration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané par l’œdème. NorEr, ROSENBLUTH et SAMET montraïent que ces anomalies disparaïssaient si on enfoncait profondément sous le derme de la paroi précordiale des électrodes en forme d’aiguilles. Mais, reprise par COELHO et par WHITE, cette expérience n’a pas donné de modifica-

tions sensibles des tracés électrocardiographiques.

En fait, il semble probable que le micro-tracé électrocardiographique des myxædémateux est l’expression de modifications cardiaques beaucoup plus que

périphériques. Comment l’expliquer ?

On peut éliminer facilement le rôle éventuel d’épanchements péricardiaques (dont l’importance dans le myxœdème n’est sûrement pas telle qu’elle puisse rendre compte d’un trouble aussi fréquent et aussi accusé) celui de l’hypotonie myocardique (dont l’existence n’est rien moins que prouvée et dont le rapport avec le voltage électrique n’est sûrement pas direct) celui-même de l’infiltration myxædémateuse du myocarde (dont la constatation est moins généralisée que celle du bas voltage et nullement proportionnelle à ce dernier trouble). Il ne faut pas davantage en rechercher l’explication dans un trouble coronarien organique (dont ce ne sont ni l’expression graphique habituelle ni les réactions thérapeutiques), ni invoquer l’hyperexcitabilité du pneumogastrique (dont l’existence même est plus que problématique dans l’insuffi-

sance thyroïdienne).

Il s’agit d’un trouble direct de l’électrogénèse. Et c’est vers des troubles d’hypo-excitabilité nerveuse, vers des modifications du métabolisme cellulaire qu’il faut sans doute se tourner. On ne peut, évidemment, expliquer de manière précise comment ces perturba-

tions entraînent une modification du potentiel élec-