RER

—< Intéressant la sphère génitale et la marmmélle, ils se manifestent essentiellement par divers types d’aménorrhées, de métrorragies, de stérilités, de troubles de l’involution utérine ou de la lactation.

— Mais ils peuvent intéresser aussi l’état général, influencer les divers métabolismes et entraîner alors des états de choc, des obésités, des maigreurs.

Il n'est pas jusqu'aux fonctions psychiques qui ne puissent être altérées ; cepéndänt, dans ce domaine, la participation endocrinienne, bien que certaine, n’y est pas encore parfaitement précisée.

Au maximum, ces diverses manifestations, génitales, générales et psychiques peuvent se trouver associées dans le syndrome de SHEEHAN et c'est pourquoi nous lui avons consacré une étude détaillée:

-— La pathogénie de ces divers troubles est délicate à interpréter et d’ailleurs, les glandes endocrine présentent, dans le post-partum et le postabortum, un comportement qu’il est souvent difficile de systématiser. Nous proposons cependant

dans notre troisième chapitre -- et nous nous excusons de cette audace - - un schéma qui semble,

toutes réserves étant faites, valable pour tous.

Eneffet, une même manifestation clinique de dysendocrinie peut reconnaître une quadruple interprétation suivant que la lésion intéresse

— directement la glande

—— Où Sa commande hypophysaire :

— ou les récepteurs périphériques de ses hormones, |

— ou enfin le système nerveux, lien commun entre le « milieu » et la glande, entre la glande et sa commande neurovégétative diencéphalique.

— Ce schéma nous permet même, dans notre quatrième et dernier chapitre, d’énoncer quelques généralités relatives à la prophylaxie de ces divers troubles endocriniens pendant la grossesse, au eours de l’accouchement et dans le post-partum.

-. De cette étude, il semble que lon puisse dé- . gager quelques considérations majeures

— La fréquence de ces troubles endocriniens est difficile à apprécier exactement. S'il est souvent délicat de faire la part du normal et du patbologique, en raison du caractère souvent larvé de ces troubles, si les facteurs étiopathogéniques susceptibles d'être invoqués en association avec le facteur endocrinien sont multiples, il n’en est pas moins vrai que ce dernier, qu’il soit primitif ou secondaire, isolé ou associé, intervient, beaucoup plus fréquemment qu’on ne le pense, dans le déterminisme des états pathologiques du post-parlum et du post-abortum. |

Le diagnostic de ces troubles endocriniens est cependant parfois difficile à affirmer. Il est, en tout cas, absolument fondamental d’étayer les présomptions cliniques par des investigations paracliniques : et dans ce domaine, l’aide du laborajoire est des plus précieuses, car, lui seul, peut dans

de nombreux cas, apporter les éléments décisifs du diagnostic.

| __ La pathogénie de ces troubles endocriniens ‘est éminemment complexe : tous semblent cependant devoir s'intégrer dans le vaste cadre des « maladies de l'adaptation » de SELYE, l’accouchement et surtout l'avortement — par les risques de traumatisme, de douleur, d'émotion, d’hémorragie, de déplétion utérine et abdominale, d'infection qu’ils causent -—— apparaissant comme autant de « facteurs stressants ».

— C'est pourquoi la prophylaxie de ces troubles endocriniens doit donc s'orienter dans la prévision, le dépistage et le traitement précoce des facteurs susceptibles de transformer le stress physiologique de l'accouchement normal en un stress .Pathologique, lié à Ja dystocie, à ses complications ‘et aux interventions qu'elles exigent.

ADDENDUM 1 OBSERVATIONS

OBSERVATION N° 1 Z.. Fatma .

Agée de 28 ans est venue consulter à l'hôpital pour une aménorrhée persistante de 9 ans après un avortement spontané.

Le premier mariage à 15 ans s'étant avéré infécond, le second à 18 ans est suivi d'un avortement spontané de 3 mois à la suite duquel des hémorragies utérines persistent pendant 15 JCUrS. d

Alors qu'avant cet avortement, les menstruations étaient : régulières et indolores, une aménorrhée totale s’est installée depuis l'avortement. En même temps d’ailleurs la malade a constaté un amaigrissement léger mais progressif. ;

Déjà en février 1948, c'est-à-dire 4 ans après cet ävortement, le Professeur agrégé EZES constate, à l'examen, un « petit utérus infantile ». Un traitement æœstrogénique, alors institué, ‘n’entraîne pas la réapparition escomptée dés règles.

© En décembre 1948, une biopsie de l'endomètre ramène « de tout petits débris d’un endomètre atrophique ». On tente alors de nouveaux essais thérapeutiques : diathermie vaginale, puis infiltration du ganglion sympathique cervical, enfin vitaminothérapie A, Bi, B2, B6, tous inefficaces.

La malade consulte à nouveau en 1951 : les frottis vaginaux

révèlent alors : « une courbe normale, imprégnation folliculinique moyenne, continue, semble-t-il, avec ébauches de flèches tous les 10 jours environ mais trop faibles pour correspondre à une ovulation. Pas d’action progestative ».

En 1953, de nouveaux frottis sont demandés : « aspect hypofolliculinique sans modifications cycliques, vaginite banale surajoutée ».

Une cœælioscopie, pratiquée par le Professeur HOUEL et le docteur GARES, montre un « utérus surinvolué, deux petits ovaires, blanc nacrés, sans traces de follicules avec des hiles très vascularisés — une trompe gauche avec des franges et un petit kvte sinueux ».

Actuellement la malade présente un tableau clinique évoœuant l’hypofolliculinie : les petites lèvres sont infantiles, le vagin est conique, le col petit et le corps utérin hyperinvolué, les mamelons sont très peu élevés et les seins sont petits.

Cette observation nous a paru intéressante du fait de l’association

— d’une aménorrhée persistante de 9 ans, — avec superinvolution utérine,

apparus après un avortement spontané. Le diagnostic de SHEE- HAN avait été évoqué mais écarté ensuite en raison des quel- ‘ques examens qui ont pu être pratiqués : glycémie à 0,91 : leucocytosé à 14000 : éosinophilie nulle. En fait, il semble possible de rapporter les troubles constatés à plusieurs facteurs :

—. un facteur utérin d’abord (trouble de « réceptivité », uouble du métabolisme intermédiaire des hormones ovariennes) et en sa faveur plaident les manifestations d' « infertilité » relative observées chez cette femme — lhyperinvolution — latrophie de l’endomètre — l'épreuve thérapeutique du cycle do non suivie d'effet,

— mais il restérait encore à expliquer le rôle de:l'avortement dans le déclenchement de l’aménorrhée, chez cette rie jusque-là normalement réglée. HO

Force est donc d'admettre que l’involution stérine post

abortum est venue aggraver létat utérin, chez une malade dont Ja commande hormonale hypophyso-ovarienne était dès l’origine défectueuse. C’est d’ailleurs ce que tendrait à prouver l'état actuel de l'ovaire, ainsi que celui des autres récepteurs dont l’hyperinvolution traduit bien une carence évarienne.

Il aurait été intéressant de préciser l’état antérieur de l’hypophyse (par une radio de la selle turcique tout au moins) ainsi que son état fonctionnel (par évaluation du taux des F.S.H.) en vue d'affirmer une éventuelle sidération d’une hypophyse déjà « fragilisée », par le « stress » de l’avortement.

OBSERVATION N° 2 (Pr. Ag. BONAFOS)

R.. Jeanne

Première pare de 35 ans, a accouché il y a un mois. Aucun antécédent gynécologique, grossesse normale à part vomisse- . ments assez intenses au début, accouchement sans incident. Cependant les lochies ont persisté, sanglantes, pendant vingt jours.

Cette malade qui allaite actuellement son enfant, vient consulter pour « un point dans le dos », ainsi qu'une « gêne vaginale » et une épaisse leucorrhée.

L'examen gynécologique révèle une vulve étroite, des lèvres plates de couleur ardoisée, un vagin étroit et spasmé. Le speculum permet de voir des fausses membranes blanchâtres et sur le col un liseré de cervicite.

L'examen général objective un discret syndrome para-basedowien.

Cette observation, banale à première vue, et évidemment incomplète en ce qui concerne les investigations paracliniques, rous à paru cependant intéressante du fait de l'association :

— de ce syndrome d’hyperthyroïdie de la lactation — avec une « vaginite des nourrices >» à signification péremptoirement « oligofolliculinique » (telle que l’a décrite SAN-

NICANDRO) ce qui a été confirmé par l'efficacité du traitement follicuniqiue.

Il nous est apparu que ce cas illustrait parfaitement les relations qui existent entre l’activité de l'ovaire, du sein et du corps thyroïde dans le post partum immédiat. D'ailleurs la thérapeutique hormonale, en rétablissant l’équilibre ovarien, d restauré l'harmonie fonctionnelle des glandes endocrines et fait cisparaître les manifestations :

: — générales de dysthyroïdie — génitales de dysovarie.

A. Khedidja, 22 ans

Aucun antécédent héréditaire ou 1 personnel notable,

Après deux grossesses normales. en 1948 et 1950, la malade . présente en 1951 une pleurésie qui pourrait être rapportée à un accident de primo-infection tuberculeuse. | ‘hoA

En 1951, à nouveau enceinte, elle mène sa grossesse à ter- ‘me, accouche normalement, mais bien qu’elle mallaite pas son enfant, reste aménorrhéique pendant 8 mois. Ultérieurement les règles réapparaissent mais très discrètes pendant 9 mois, puis après une nouvelle aménorrhée de 8 mois, reparaissent, régulière, indolore mais très peu abondantes. s © Au point de vue gynéco'ogique, cette malade a consulté en janvier 1953 et on a alors noté une grosse annexite bilatérale mais à majoration gauche. En juillet 1953, une biopsie. de l’endomètre révèle : « forme ulcérée caséeuse — nombreuses cellules géantes ».

La malade subit alors un traitrment par streptomycine et P.AS. mais quelques mois après, survient une conjonctivite phlyctennulair e.

Ainsi donc actuellement la’ malade, dont l'état général est bon dans l’ensemble, présente ; de

— une hypoménorrhée manifeste depuis 3 mois, ayant succédé à deux phases d'aménorrhée depuis son accouchement,

— une tuberculose pratiquement stabilisée (la vitesse de sédimentation n’atteint guère que 7 m/m en une heure).

Cependant les dosages hormonaux révèlent :

— 17 cétostéroïdes 11,6 mgr — phénol stéroïdes 345: gammas — prégnandiol 2,35 mgr

Cette cbservation nous a intéressé du fait de l’association :

— d’un trouble de la menstruation apparu à Ja suite d’un accouchement, — d’une tuberculose génitale, — d’un trouble évident de l'équilibre des stéroïdes génitaux fait :

— d’hyperfolliculinémie, — d’hypolutéinémie.

Elle met l’accent sur le facteur de prédisposition constitutionnelle ou acquise (c'est le cas ici) sur léquel nous avons insisté dans notre travail Dans le cas présent, le « stress »

” “obstétrical a eu sa réaction entâchée du fait d'un terrain bacillaire. Le trouble hormonal qui en est résulté et l’'inertie de l’'eñdomètre qui en a été la conséquence, paraissent avoir fait un lit favorable ‘à la localisation d’une infection réveillée- par la gravido-puerpéralité,

S… Khiari,

est une jeune indigène de 19 ans qui est venue consulter à l'hôpital pour des troubles divers installés après son premier ” accouchement.

‘Alors qu’autrefois, tout était chez elle parfaitement normal à ses dires, les « ennuis » ont commertéé avec son accouche:

ment survenu il y a un an. Cet accouchement, laborieux semble-t-il, a été pratiqué par une < qablat ». Uïltérieurement la malade n'a pu allaiter son enfant que pendant une: quinzaine de jours.

L'accouchement a été suivi :

— d’une aménorrhée tenace alors qu'auparavant et depuis l’âge de 12 ans, les menstruation étaient régulières quoique abondantes et douloureuses,

— d’une hypogalactie puis d'une agalactie qui n’ont pu permettre l’allaitement,

— d'un amaigrissement progressif avec anorexie, qui a mené Ja malade à son poids actuel de 34 kgs pour une taille de 1 m. 43.

L'interrogatoire ainsi que l’examen clinique plus poussé

mettent alors en évidence :

— une frilosité, une impression subjective de bouffissure du visage avec rougeur des pommettes, une rareté de la toison -pubienne, de nombreuses vergetures incolores abdominales et mammaires, et un certain degré de deshydratation eutanée,

— l'utérus est retroversé, sinistrodévié, subnormal. Sa profondeur est de 7 em.

— Je col est petit, hyperinvolué et on sent dans les culs de sac latéraux deux cordons symétriques.

La dysendocrinie, suggérée par la clinique ainsi que par le: anamnestiques, est d’ailleurs prouvée par le taux abaissé des 17 céto-stéroïdes à 4 mgr. 30, les phénolstéroïdes à 230 gammas, le prégnandiol à 1 mgr. 70. Au frottis vaginal : « cellules assez isolées — plicature == 0 — très rares polynucléaires — rnucus — 0 — éosinophiles 28 % — basophies 72 % — Pyenotiques 64 % ». Par ailleurs, les deux dosages de glycémie, pratiqués à 15 jours d'intervalle atteignent 1,16 et 0,92.

Cependant, la malade avoue souffrir depuis six mois, d'une pollakiurie avec brûlures à la miction et épisodes hématuriques. Elle aurait même uriné de petits calculs. L’expliration ce l'appareil urinaire ne révèle guère que la présence dans les urines de rares bacilles Gramm négatif, du type coli avec présence d’albumine. La formule numération globulaire, avec

12.800 leucocytes, confirme ‘’éventualité d’une suppuratiori. Mais surtout l'urographie intra-veineuse nous apprend que le tein droit est totalement muet.

Sur ces entrefaites, nous recevons la réponse à la biopsie de l’endomètre : « les fragments d’endomètre examinés sont le siège d’un infiltrat inflammatoire dense du chorion avec en un point présence de cellules géantes - Tuberculose de l'endomètre très probable ».

Cette observation est à rapprocher de la précédente. Ici encure une surcharge en folliculine, une carence en lutéine sont en cause. Mais les manifestations cliniques sont ici beaucoup plus eccusées : à l’aménorrhée tenace et totale s'ajoutent une agalactie, un amaigrissement et un cortège fonctionnel bruyant. Il semble ici encore que le terrain endocrinien « fragilisé » par la tuberculose (réveilléé ou aggravée par l'accouchement) n'ait fuit qu’accroître son déséquilibre dans le post-partum.

OBSERVATION .N' 5 (MONPERE)

S.…. Aicha.

Cette jeune indigène de 19 ans entre à l'hôpital pour une pélvipéritonite du post-partum.

Réglée à 11 ans, mariée à 15, elle vient d’accoucher de son second enfant, près-de 3 mois avant son entrée à l'hôpital. La grossesse ct laccouchement se sont déroulés normalement mais cepuis l'accouchement les lochies ont persisté, d'abord sanglante pendant 20 jours, puis alternativement rouges, noires ou franchement blanches, légèrement fétides. En outre, deux jours après: l'accouchement s'est installé un tableau infectieux avec état fébrile, douleurs abdomino-pelviennes diffuses, nausées, qui entraîne une: progressive altération de l’état général avec anorexie, amaigrissement et asthénie. L’allaitement de l'enfant, insuffisant, a dû: être -complété.

À son entrée on note :

__ outre le mauvais état général avec état “subfébrile " (T° = 38 ; Pouls — 100),

Un petit goître diffus avec un léger degré d’exophtalmie (mais. le métabolisme de base ne dépasse pas + 18 %),

.— uné hypotrophie génitale : les seins sont petits, avec une aréole rosée de 4 em de diamètre, des mamelons légèrement ombiliqués, la vulve est petite, et les petites lèvres atrophiques. .

Au toucher vaginal on note un col en position moyenne, irrégulier, fermé, un corps subinvolué, un comblement des culs de sac latéraux (surtout droit), et postérieurs, qui sont douloureux.,

La:parpi abdominale présente une zone de résistance douloureuse surtout à droite.

Les examens de laboratoire révèlent notamment :

— une Rod ioe (à 8.700) avec AA 2e à 86 %,

— un aspect hypololliculinique très marqué des frottis vaginaux,

__ un taux de prolans dans le sérum inférieur à 200 UL,

__ phénol-stéroïdes — 30 gammas — 17 céto-stéroïdes — 2 mgr. 4 — prégnandiol : 1 mgr. 50.

L'hystérométrie" et l'hystérographie lipiodolée n’indiquent qu’une cavité utérine subnormale.

Un traitement institué pendant près d’un mois et à base de pénicilline, streptomycine puis propidon, aboutit à une .amé-

lioration locale et générale considérable. mais la malade sort, sur Sa demande, cès avant la fin de ce traitement.