Cette observation nous a intéressé à plus. d’un titre

= par l'association d'une pelvi-péritonite puerpérale,

__ À des manifestations métrorragiques avec subinvolution utérine,

‘__ SULAUN actuel terrain dysendocrinien.

Cette observation souligne les rapports classiques qui existent.entre l'infection puerpérale et la ANS LIESS utérine.

Elle montre, en outre, que la. résonnance .de cel infec-

Rey

tion déborde le cadre de l'utérus pour intéresser les glandes endocrines, puisque notre malade présente actuellemenñt, et seu- Iment depuis son accouchement, un syndrome polyendocrinien fait d'insuffisance ovarienne et d’hypoépinéphrie. Il pourrait s'agir d'une forme fruste d'insuffisance hypophysaire ; il est regrettable, en c? qui nous concerne, que la sortie prématurée ae la malade ne nous ait pas permis de confirmer cette hypothèse très vraisemblable.

OBSERVATION N° 6 (ABENSOUR)

H. Arche.

Agée de 20 ans, cette jeune kabyle, accouchée depuis 8 mois, vient consulter à l’hôpital pour des douleurs rectales et des pertes blanches. rs

Mariée à 11 ‘ans, réglée à 13 ans (règles régulières mais peu abondantes), elle devient enceinte à 18 ans. Après une gros: sesse qui semble normale, elle accouche non moins normalement: Mais ayant allaité pndant 8 mois, elle n’a pas vu depuis son accouchement se rétablir la moindre menstruation. Par ailleurs, elle signale avoir légèrement maigri.

""Actüellement l'examen de la sphère génitale révèle :

— ‘au toucher. vaginal (Pr. Ag. BONAFOS) un col superinde un corps très involué, et antéversé, dans le cul de sac droit une annexe augmentée de volume, un ovaire micro-polykystique, rien à gauche, et en arrière une trainée discrète de cdouglassite,

__ Je spéculum révèle des pertes blanches venant de l’utérus. À LES la longueur totale est de 5 cm. et demi,

— les seins ut d'apparence normale avec une aréole pigmentaire de 3 cm. et une élévation du mamelon de 1/2 cm.

— par ailleurs, le toucher rectal est indolore : l’anoscopie révèle un léger bourrelet hémorroïdaire: Au rectoscope, R.AS. jusqu’à 15 cm.

ÜUn bilan hormonal est demandé :

— Prégnandiol 0 mgr. 6,

— 17 céto-stéroïdes 12 mgr. 30,

— Phénol-stéroïdes 143 gammas,

— frottis vaginal hypofolliculinique,

__ la biopsie de l’endomètre révèle un aspect atrophique de la muqueuse,

— métabolisme de base — + 6,5 %.

En somme, il s’agit d'une superinvolution utérine liée à la lactation et s’intégrant dans un syndrome d’hypo-ovarie.

H.… Rezkia.

Agée de 27 ans, cette paysanne kabyle, originaire de la région de Bougie, présente une ostéomalacie puerpérale très acceñtuée. à Tr

De son premier mari, cultivateur, elle eut quatre enfants décédés en bas âge. fs

Elle a eu son cinquième enfant, actuellement vivant, de son second mari. C’est au premier mois de cette dernière grossesse qu’elle a commencé à ressentir des douleurs lombaires et dans les jambes. Peu à peu la marche lui est devénue pénible parce que douloureuse, nécessitant d’abord l'assistance d'une canne ct aboutissant ensuite à une impotence quasi-totale.

L'examen c'inique met en évidence :

— une atteinte de l’état général (35 kg pour une taille de 1 m. 52) avec aspect infantile de la malade, É

— une déformation extrême du bassin qui revêt le type « bassin ostéomalacique assis ». La vulve est « barrée » et n'admet qu’ün seul doigt, LC

__ enfin, seul autre détail à noter : un col déchiré et petit et un corps utérin légèrement superinvolué. ë

rs lies »

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age” 1 Q Er

L'apport du laboratoire sur le plan endocrinien a été :

— 17 cétostéroïdes 6,4 mgr., .— Phénol-stéroïdes 81 gammas, — Prégnandiol 1 mer. 80, — Métabolisme de base + 36 %, — Test de Thorn : chute de 35 % environ.

Sur le plan humoral, le calcium total était de 0,106 — le calcium ionisé 0,044 — Protides totaux 76,5 — Calciurie 0,033 — Phosphatase alcaline — 23 unités Bodanski.

L'intérêt de cette observation nous semble résider dans l'association non classique à une ostéomalacie puerpérale à vrai dire banale, d’un ensemb'e clinique et paraclinique à tendance hypo-ovarienne.

H.… Taklit

Femme kabyle âgée d’une trentaine d'années, originaire du Guergour, hospitalisée pour une « névralgie obturatrice »..

L'interrogatoire apprend que réglée à 13 ans (règles abondantes, durant 8 jours, régulières, non douloureuses), mariée à 14, cette femme a eu son premier enfant, actuellement vivant, à 21 ans, le second, décédé à 2 ans et demi, à 22 ans, le troisième et dernier, décédé à 7 mois, à 25 ans.

Ce dernier accouchement, qui a été très laborieux (ayant curé « trois jours et trois nuits » a nécessité l'intervention « active » d’une « qablat ». Un important œdème de la vulve et des membres inférieurs a persisté pendant quelques jours.

Par ailleurs, alors que l'allaitement a été possible après les ceux premiers, il n’a pu être assuré au dernier. $

En outre, le dernier accouchement a été suivi pendant 6 mois de pertes alternativement rouges, noires et aqueuses puis d’une éménorrhée persistante.

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Te

L'examen est d'emblée attiré :

— sur une altération de l'état général,

= sur une ostéomalacie aggravée lors du dernier accouché-.

Meñt, ayant entraîné des déformations importantes ainsi que des conséquences fonctionnelles graves puisque la malade accuse une boîterie importante :

— sur une dysendocrinie évoquée par la ciinique et confirmée par le laboratoire. En effet, cette malade présente un aspect suffisamment évocateur : quelques vergetures blanches sur l'abdomen, disparition presque complète des toisons pubienne et axillaire, sourcils très fournis au contraire, pilosité discrète sur la lèvre supérieure. Le visage légèrement bouffi, aux contours « estompés », au teint cireux, évoque celui du myxœdème hypophysaire.

Cependant, la malade nous apprend qu’elle a fait de fréaueñts séjours à l’hôpital : les anciens dossiers nous apportent d'utiles précisions :

— J'ostéomalacie d’abord fut analysée à l'hôpital, un an éprès l'accouchement. Pendant la grossesse, de violentes douleurs à la marche, dans le flanc gauche et à la partie supérieure de la cuisse gauche, sont apparues. Mais c'est surtout au premier lever que la marche est devenue très difficile.

A l'examen, cette malade présentait un rapprochement accusé des branches ischio-pubiennes et une déformation typique en « bec de canard », rendant le coït impossible.

Le détroit supérieur était également altéré : ses diamètres pelvimétriques atteignaient 11,5 em pour le diamètre antéropostérieur ; 10,5 pour le diamètre frontal ; 9 et 10,2 pour les diamètres gauche et droit.

Les examens de laboratoire pratiqués alors rendent compte du déséquilibre humoral : calcium total — 0,121 : calcium ionisé — 0,042 ; protéides totaux — 99 ; sérum albumine — 59 : sérum globuline — 40 ; rapport sér. alb./sér. glob. — 1,47.

Afin d'améliorer le pronostic fonctionnei de la malade on pratique successivement :

— une ostéoplastie interpubienne le 30 mai 1951 (Docteurs BONAFOS et ASSUS) en vue d'assurer la perméabilité vaginèle,

di

— une double ostéotomie sous trochantérienne type PUTTI le 3 juin 1953 (Dr DIETRICH) en vue d'assurer un écartement des membres inférieurs.

Au point de vue gynécologique, l'examen pratiqué en 1951, quoique déjà difficile, révèle un vagin infundibulaire. Le col ne . beut être vu ni senti même sous une anesthésie générale de : la malade. :

À la même époque, les frottis montrent « un IO inférieur

“im ns cependant qu ‘il existe une majorité de cellules de la coLte superficielle — basophile à petit et gros noyau ».

Actuellement, l’imperméabilité vulvo-vaginale relative ne permet une pénétration que du médius et encore jusqu’à 5 ou 6 cm seulement.

- Enfin, sur le plan endocrinien, la malade présenta lors de son dernier accouchement une hématocèle thyroïdienne qui fut évacuée le 20 avril 1951 (Docteurs BONAFOS et ASSUS) après vérification du bon fonctionnement thyroïdien. ,

Actuellement, outre l'aménorrhée persistante, à laquelle s'ajoutent des bouffées de chaleur et des douleurs abdominales au moment présumé des règles, les explorations paracliniques révèlent :

RE céto-stéroïdes — 6,8 mer.

— une chute de 53 % au test de Thorn à l'ACTH.

alors qu’en 1951 elles indiquaient :

— 17 céto-stéroïdes 8,2 mer ..— phénol-stéroïdes 480 gammas — prégnandiol 33 mgr

avec en outre un léger degré d’anémie (3.875.000 GR.) et une forte éosinophilie (36 puis 8).

En somme, cette observation nous a paru intéressante en raison de l’association d’une ostéomalacie, à une aménorrhée et une rupture de l'équilibre thyro-ovarien. En soulignant la comrlexité des facteurs endocriniens de l’ostéomalacie, elle nous permet d'avancer qu'ici le « primum movens » a été thyroïdien, l’hématocèle thyroïdienne semblant responsable de la carence thyroïdienne et de la libération de l'ovaire.

OBSERVATION N° 9 (Pr. Ag. BONAFOS)

G…. Colette.

Agée de 24 ans, cette jeune femme est venue consulter parce que, dit-elle : « à la suite de sa maternité, elle a grossi et que ses règles ne sont pas redevenues normales ».

La prédisposition familiale est ici évidente : la mère pèse 9% kg, pour une taille de 1 m. 70, et le père atteint 75 kg pour 1 m. 65.

L'accouchement, qui était le premier, s’est déroulé il y a aeux ans, dans des conditions parfaitement normales. L’allaitement a été assuré pendant 18 mois. À la suite de l'épisode sravidique, la malade a noté l'installation de deux ordres de troubles :

— d’une part, une obésité progressive qui a mené la mal:de de 62 kgs avant sa grosesse à 82 kgs actuellement. L'accioissement de poids marqué pendant la grossesse, s’est encore pius affirmé au cours de l'allaitement, mais a cessé après le sevrage. (Il faut noter cependant que très forte à l’âge de 7 ens, la malade a ensuite minci spontanément pour atteindre 5* kg à 16 ans),

— d'autre part, une spanioménorrhée : les suites de couches immédiates ont déjà présenté certaines particularités absence de petit retour de couches, grand retour le 33° jour, durant dix jours et assez abondant, puis deux périodes aménorrhéiques, l’une de 5 mois, l’autre de 3 mois.

Alors qu'avant l'accouchement le cycle de cette femme était de 33 jours en moyenne, il est actuellement de 45 à 60 jours. Les règles durent actuellement 5 jours, surtout abondantes. les deux premiers jours, en tout cas indolores.

Dans l'intervalle des règles : pertes b'anches, odorantes, discrètes.

L'examen de la malade révèle essentiellement :

— une obésité nette de type gynoïde. Poids — 82 kg 500 : taille 1m :60

— et sur le plan génital : vulve adipeuse, clitoris presque

inexistant, petites lèvres maigres, vagin étroit, col petit, corps normal sinistro-versé, pas d’annexes.

Les circonstances n’ont pas permis de pratiquer des examens paracliniques.

En somme, il s’agit d’une jeune femme de 24 ans qui a présenté à la suite de son premier accouchement, il y a deux ans:

— un accroissement de poids de 20 kilogs.

Il s'agissait certes d’une grosse mangeuse dont les parents sont « forts » mais la note endocrinienne est donnée par l’existence d'une spanioménorrhée et par une impression clinique dhypofolliculinie.

P.. Marthe, A1 ans.

Prédisposition familiale à l'obésité : ses quatre tantes sont « très fortes », sa mère pèse 70 kgs pour 1 m. 45, sa sœur « a beaucoup grossi après sa première grossesse », sa fille pèse 97 kgs pour une taille de 1 m. 56.

Mariée à 19 ans — deux grossesses normales, trois avortemients spontanés — traitée il y a deux ans pour un ulcère du col.

Actuellement, cette malade présente essentiellement :

— une obésité très marquée, de type gynoïde. Les hanches et les cuisses sont véritablement énormes.

Ne mesurant qu’1 m. 48, elle accuse 70 kg. 500.

Bien qu'ayant toujours été assez forte (66 kg en 1944, 19 kg en 1952) cette malade accuse un accroissement de poids après chaque accouchement ou avortement (10 kg après son second avortement).

Elle est une grosse mangeuse mais boit peu et ne prend que peu d'exercice.

Un traitement amaïigrissant subi il y a deux ans lui a fait

perdre 18 kg en 6 mois, mais elle a repris du poids, non moins rapidement .

— uné hypo et oligoménorrhée s'y associé : depuis deux ans, ses règles ne durent qu’un jour alors qu'auparavant elles étaient normales en abondance et en durée,

— la note endocrinienne est donnée par une rareté de la queue du sourcil — une frilosité très vive — de fréquentes céphalées frontales avec paroxysmes prémenstruels.

Parmi les nombreux examens de laboratoire pratiqués nous ne retiendrons qu’une discrète anémie (3.750.000 GR), une légère leucocytose (10.800), 17 céto-stéroïdes abaissés à 6,4 mgr ; phénolstéroïdes — 108 gammas ; prégnandiol — 9 mgr. Par ailleurs, la selle turcique est normale.

En conclusion, il s'agit d’une obésité gynoïde banale, associée à une dysendocrinie et qui suit fidèlement, en s’aggravant, les fluctuations de la vie génitale de cette malade.

R.…. Alice.

Pesant 86 kgs et mesurant 1 m. 55, cette malade a 9 frères et sœurs, qui, à ses dires, sont « tous gros ». Les parents

étaient « assez forts ». Alors qu’à 16 ans et demi, lors de son ma-

riage, elle n’accusait que 58 kgs, elle a considérablement grossi après sa première grossesse, suivie de quatre autres et d’une fausse couche.

Cette malade est venue consulter pour une métrorragie

brutale qui s’est avérée en rapport avec une rétention placentaire après avortement.

Actuellement et au terme de diverses investigations, on constate :

— une obésité de type Re typiqu?, familiale et aggravée à chadue grossesse,

Fr »

— Je bilan humoral est subnormal, si ce n’est une hypercholestérolémie à 1,94,

— au point de vue endocrinien, en dehors de l’aniso avee polyménorrhée, d’un métabolisme de base à + 26 %, d’une selle turcique paraissant petite, aplatie et fermée, et d’une discrète élévation à 10 mgr 5, des 17 céto-stéroïdes, on ne peut déceler aucun trouble important.

En somme, obésité puerpérale androïde banale,

OBSERVATION N° 12 (Dr ASSUS)

VS Jeune femme de 28 ans, venue consulter pour une obésité post-gravidique.

Alors qu’elle ne présente aucun antécédent familial, elle grossit pendant sa première grossesse de 30 kgs, passant de 45 à 75 kgs. Grossesse normale — accouchement légèrement dystocique nécessitant une application haute de forceps — enfant vivant du sexe féminin — suites de couches normales. Depuis cet accouchement, c’est-à-dire depuis 4 ans, la malade est restée à son poids de 75 kilogs.

De plus, divers symptômes fonctionnels sont apparus : fatigue, essoufflement, palpitations. Par ailleurs la voix est devenue grave, cependant qu'apparaissaient une pilosité mentonnière et une hypertrichose au niveau des jambes. Les règles, autrefois normales et régulières, se sont peu à peu espacées et leur abondance a diminué : elles ne durent pius aujourd'hui quun jour, et surviennent tous les 2 ou 3 mois. Depuis l'accouchement, la frigidité est absolu: et depuis 2 ans, il n'y a plus de cohabitation.

L'examen actuel met en présence d’une femme de forte corpulence, au cou large, qui, outre l'hypertrichose, présente :

— une hypertension artérielle à 17 1/2-14, — des irrégularités de son rythme cardiaque.

Par ailleurs, le clitoris n’est pas augmenté de volume, les organes génitaux externes sont normaux, l'utérus est légèrement diminué. Pas de vergetures.

Le contexte biologique est le suivant :

. — 17 cétostéroïdes 14,5 mgr

— phénol-stéroïdes 60 gammas

— prégnandiol 20 mgr

— métabolisme de base — + 16 %

— test à l'effort de Durupt — + 18 %.

En somme, hyperlutéïinie et hyperandrogénie.

Cette obésité a été traitée par différentes méthodes : massages, sudation, régime, androgènes, maxiton. Elles n’ont fait qu'exagérer la dyspnée et les palpitations. Actuellement, la malade est soumise à un régime hydrochloropénique, à des diurétiques, à l’H:365 et à la radiothérapie hypophysaire. Le seul régime hydrochloropénique a déjà supprimé les troubles fonctionnels respiratoires et cardiaques et a fait décroître la tension à un chiffre de 14 1/2-10.

En résumé, il s’agit d’une obésité de type androïde avec état cushingoïde, associée à une spaniménorhée, et rattachable à lépisode gravido-puerpéral.

OBSERVATION N° 13 (Pr. Ag. BONAFOS)

- À. Alice

45 ans, consulte le 27 mai 1953 pour une hypertension artérielle rebelle traitée depuis plus d'un an sans résultats. Cette A.T.A. fut une découverte fortuite, faite le 28 avril 1952, par un ophtalmologiste consulté pour des troubles de là vision. La malade fut alors adressée à son médecin traitant qui trouva un chiffre tensionnel maximum de 27.

— L'interrogatoire permet d'apprendre que la malade, réglée à 12 ans, mariée à 22, opérée à 23 d’un kyste de l'ovaire

(Gvariectomie partielle par les Docteurs MICHON et GAUCHE- RAND), a eu après 5 ans de stérilité involontaire 7 grossesses menées à leur terme. Cependant, elle n’a, après elles, jamais présenté de montée laiteuse. Son cycle menstruel est par ailleurs très régulier : ses règles, de moyennes abondance, indolores, non précédées de manifestations prémenstruelles, surviennent tous les 26 jours, et durent 4 jours.

En ce qui concerne son H.T.A, il semb'e qu’elle remonte à ja troisième grossesse au cours de laquelle elle fut en réalité découverte pour la première fois. Il s'agissait d'une gémellaire compliquée d'albuminurie légère. Au cours des grossesses ultérieures, cette malade a chaque fois présenté des traces d’albumine dans ses urines et une H.T.A. dont elle ne peut préciser le chiffre exact (en tout cas maximum toujours inférieur à 20), et qui disparaissait après l’accouchement. Deux ans après son dernier accouchement, cependant, le méd:cin de famille, affolé par une épistaxis alarmante, avait déjà noté un chiffre maximum de 18. É

Enfin, le père, la mère et le frère de la malade ont tous trois présenté une H.T.A. Le père est d’ailleurs mort d’angine de poitrine.

L'examen révèle essentiellement :

nest A r4026/1% — une aorte grosse et déroulée — des manifestations rénales discrètes sans qu’il soit possible par le laboratoire de mettre en évidence une néphrite — un corps utérin normal, avec sensibilité du Douglas et énorme exo-cervicite avec œufs de Naboth — Jes frottis pratiqués le 22 juin 1953 ne trouvent « pas

de cellules néoplasique — mzis une hyperæstrogénie importante tut au long du cycle — ovulation légèrem®nt hémorragique le 14° jour — signes très discrets d’action progestative »

__ un bilan hormonal est demandé à la même époque :

— 17 céto-stéroides 9,6 mgr

— 11 oxy-stéroïdes 1,2 mgr

— phénol-stéroïdes 201 gammas .— prégnandiol 10,8 mgr