CHAPITRE VIII

Considérations théoriques.

Etant donné qu'en ce qui concerne la distribution des fibres de la bandelette optique, la semi-décussation dans le chiasma est l'hypothèse qui concorde le mieux avec les faits observés, il devient très difficile d'expliquer l'existence parallèle des deux troubles fonctionnels de la vision dont nous croyons avoir démontré la réalité.

Pour ceux qui admettent exclusivement l'hémianopsie, tout est simple ; puisque dans cette hypothèse, une lésion unique, siégeant en un point quelconque depuis le chiasma jusqu'à l'écorce cérébrale peut déterminer l'hémianopsie et ne peut pas déterminer autre chose.

Pour faire concorder l'existence d'une amblyopie cérébrale avec la théorie de la semi-décussation dans le chiasma, la difficulté augmente. M. Charcot, après avoir montré qu'il n'existait alors aucun fait démontrant péremptoirement l'existence d'une hémianopsie cérébrale, tandis que l'amblyopie était indéniable, essayait de l'expliquer, en imaginant un entrecroisement total, mais biloculaire : une partie des fibres s'entrecroisant dans le chiasma et expliquant l'existence d'une hémianopsie par lésion de la bandelette; et l'autre partie s'entrecroisant plus haut au niveau des tubercules quadrijumeaux.

de sorte que dans le cerveau les deux ordres de fibres pouvaient être lésés par une lésion unique {Fig. 48). Il faut noter d'ailleurs que ce double entrecroisement

Fig. 48. — Schéma destiné à fiMi'o conipremlre les phcnnniéiies de l'hémiopie latérale et de l'amblyopie croisée, d'après l'iiypothèse de M. Cliarcot (leçons sur les localisations, 1876, p. 124). — T, senii-décussation dans le chiasma; TQ, décussation en arriére des corps genouillés; C G, corps genouillés; h, b, fibres non entrecroisées dans le chiasma ; i;', a, libres entrecroisées dans lo chiasma ; 6, à, fibres provenant de l'œil droit, rapprochées en un point de l'hémisphère gauche, L OG; LCD, bémisphèro droit; K, lésion de la baudelette optique gauciie produisant l'hémiopie latérale droite ; L G G, une lésion e]i ce point produirait l'hémiopie croisée droite; T, lésion produisant l'hémiopie temporale; N N, lésion produisant l'hémiopio nasale.

n'était donné par M , Charcot que comme une hypothèse, un jnoyen facile de représenter sous une forme simple les faits complexes fournis par l'observation chnique, et ne reposant sur aucune^donnée anatomique.

Mais aujourd'hui quo des faits cliniques, appuyés par les faits expérimentaux, montrent qu'il existe des hémianopsies d'oriorine cérébrale, l'hypothèse du double entrecroisement ne peut plus tout expliquer.

Nous ferons remarquer que dans l'amblyopie cérébrale il est rare que la vision centrale soit complètement abolie. Dans le seul fait quenous connaissions (Obs. p. 124, do Holfmann^ le trouble s'est bientôt modifié, et on peut admettre qu'il s'est agi là d'une compression totale, mais passagère du carrefour sensitif par un épanchement récent. Chez les hystériques, ,1a vision centrale peut être exceptionnellement aussi abolie , mais alors il s'agit d'un trouble de vascularisation généralisé de l'écorce cérébrale, et peut-être à tout l'hémisphère, et on peut comprendre que la sensibilité soit abolie toute entière. Il n'existe pas de fait de lésion localisée du cerveau dans lec[uel on ait observé une perte complète et permanente de la vision centrale qui lui soit attribuable.

D'autre part, comme Ta fait remarquer M. Ferrier, dans l'hémianopsie associée à des lésions cérébrales, la vision centrale est généralement conservée.

Il résulte de là que s'il doit exister chez l'homme, dans l'écorce cérébrale, une région qui soit en rapport uvecla vision centrale, nous ne la connaissons pas, puisque cette partie du champ visuel n'a jamais chez l'homme été abolie isolément. Si nous supposons que les libres qui servent à la vision centrale passent à distance du carrefour sensitif, ce qui semble indiqué par ce fait que la vision centrale n'est pas détruite, mais seulement diminuée, parles lésions de cette région, viennent de l'œil du côté opposé par une autre voie que la bandelette, par la racine gri.se, par exemple; il houssemblequ'on pourra

construire un schéma hypothétique capable de rendre compte de la plupart des faits {Fig. 49).

Les hémianopsies latérales et médianes produites par lésions des bandelettes et du chiasma peuvent se comprendre exactement comme dans la figure 48.

La cécité totale d'un œil qu'on observe dans l'hystérie peut être ainsi expliquée, puisque, dans ce cas, le trouble fonctionnel porte sur la totalité de l'hémisphère cérébral (sur les faisceaux M, E, I, ensemble). Les lésions de la partie postérieure de la capsule, observées jusqu'ici, ne faisaient qu'atteindre le faisceau visuel en masse sans le détruire, et il n'y a alors que la vision périphérique jouissant d'une intensité fonctionnelle moindre qui soit détruite.

Enfin, il paraît exister un centre cortical dont la lésion détermine Fhémianopsie du côté opposé (I.E, 1' E').

Les faits d'hémianopsie accompagnés d'aphasie et surtout le fait de Huguenin, semblent indiquer que le siège de la lésion qui produit le trouble visuel se trouve au voisinage des centres moteurs corticaux entre le sillon de Rolandre et le pli courbe, vers la scissure de Sylvius ; notre observation LXVIII, dans laquelle tout le pli courbe et les parties voisines sont détruites sans hémianopsie, lefaitdePetrina qui s'en rapproche (observation LXVIX), viennent encore appuyer cette localisation.

Un des phénomènes les plus difficiles à expliquer de l'amblyopie cérébrale, est la diminution de la vision du côté correspondant à la lésion sans hémiopie, on ne la comprend qu'en attribuant aux fibres externes et centrales de la rétine une solidarité fonctionnelle ; ce qui revient à dire que la vision centrale est assurée par des connexions avec les deux hémisphères.

Fig. 49. — Schéma des connexions nerveuses de la rétine avec le cerveau. — D D", hémisphferes schématiques. — Q, tubercules quadrijumeaux. — G G', corps genouillés, — T T, bandelettes optiques. — H. chiasma. — G G', nerfs optiques se terminant en en avant dans la rétine divisée en deux segments, l'un interne, plus (çrand, correspondant da chaque côté aux champs visuels externe.^, B' A, A B, l'autre plus petit, correspond au champ visuel interne G' A, A G do chaque mil. — Les lignes (de tirés et de pointillé) représentent des fdjres se rendant en M et M' (points indéterminés de l'hémisphfcre) après s'Être entrecroisés dans le chiasma, d'où elles se rendent dans le cerveau, non par les bandelettes optiques, mais par la racine grise. — Les lignes de tirés partent du côté cxterm' de chaque rétine pour se rendre, sans s'entrecroiser, dans le chiasma, dans M et E', (points indéterminés de l'écorco). — Les lignes de poinlillé partent du coté interne de chaque rétine, s'entrecroissent dans le chiasma et se rendent en I et 1' (points indéterminés de l'écorcc.)

On peut se demander comment, si la lésion de ces parties antérieures de l'écorce cérébrale produit des troubles visuels, on n'en observe pas dans les lésions de la région correspondante ou antérieure et moyenne de la capsule interne. Il y a là une contradiction apparente qui n'est pas exclusive aux troubles visuels.

Existe-t-il dans l'écorce cérébrale des centres sensitifs correspondant à des centres moteurs? les faits de Tripier et surtout ceux de Petrina, avec pai^alysie limitée correspondant à une anesthésie limitée des mêmes parties, semblent l'indiquer. Quelques faits cités par Grasset montrent encore l'aphasie associée à une anesthésie plus ou moins localisée. Il semble donc exister des centres sensitifs corticaux, situés très en avant dans l'hémisphère.

D'autre part il semble prouvé que l'hémiplégie déterminée par une lésion de la partie antéro-moyenne de la capsule interne ne s'accompagne pas d'anesthésie.

Il semblera donc que si les fibres sensitives et motrices qui se rendent à une même région de la périphérie ont la même origine dans l'écorce cérébrale, elles ne suivent pas le même trajet dans le centre ovale et dans la capsule. Tandis que les fibres motrices passent à la partie moyenne de la capsule, les fibres sensitives s'en vont au carrefour sensitif situé à la partie postérieure.

Ce fait peut peut-être s'expliquer par les recherches de Pasternatzki qui a vu des fibres allant du lobe occipital, vers les régions antérieures, par la capsule externe, qui serait la voie détournée que suivent les fibres sensitivo-sensorielles nées de la région antérieure du cerveau.

Ce trajet des fibres sensitives côtoyant pour ainsi dire

(1) Zum Baue des hirnschenkelfusses (Pes pedonculi), und der Lisenplalte (Discus Lentiformis), 1880.

1 ecorce cérébrale, pendant un certain temps avant de pénétrer dans les masses centrales, pourrait peut-être expliquer certaines différences dans les troubles produits par des lésions qui ont en apparence le même siège, mais qui varient par la profondeur à laquelle elles s'étendent. Le cas de Westphal , par exemple (hémianopsie et rétrécissement du champ visuel), pourrait être mis d'accord avec celui de Petrina (amblyopie), en expliquant le caractère commun (rétrécissement du champ visuel), par la lésion commune (l'écorce du lobe occipital), et l'hémianopsie du fait de Westphal, par l'étendue en profondeur de la lésion qui aurait pu atteindre le faisceau hénjianopsique.

Un autre fait intéressant à considérer est celui delà correspondance de troubles sensoriels limités avec des troubles sensitifs également limités à la région de l'organe atteint; l'anesthésie de la rétine coïncidant avec Fanesthésie des téguments de l'œil ; ou l'intégrité correspondante des sens spéciaux alors que la peau qui les recouvre est elle-même sensible dans le cas où le reste du corps est insensible.

Il semble donc que des fibres cérébrales nées d'un même point, suivent des chemins différents pour se rendre au même organe, puisque nous voyons des fibres motrices et sensitives, passer les unes par la partie antérieure de la capsule, les autres par la partie postérieure. Des fibres sensorielles et sensitives destinées à l'œil et nées vraisemblablement dans des régions très voisines, puisque leurs fonctions peuvent être altérées conjointeà l'exclusion de tout autre symptôme cérébral, se rendre à leur but par le nerf optique et par le trijumeau.

Il nous semble résulter de recherches déjà longues sur les nerfs spinaux, que la distribution des libres ner-

veux sortant ou rentrant dans la moelle à un même niveau ont une distribution périphérique correspondante pour les parties superficielles et pour les parties profondes. C'est-à-dire que les filets nerveux sensitifs qui partent de la moelle à une hauteur donnée vont se rendre aux téguments qui recouvrent les muscles animés par les filets nerveux qui ont leur origine à la hauteur correspondante, que les filets qui se rendent aux articulations ont une origine correspondante à celles des filets nerveux qui animent les muscles qui la meuvent. C'est là un point fort intéressant au point de vue de la pathogénie des atrophies musculaires consécutives aux affections articulaires. On pourrait récuser cette conclusion en considérant qu'on voit arriver aux téguments et aux muscles qui recouvrent des filets provenant de troncs nerveux différents; et quelquefois même, des muscles des membres, reçoivent des nerfs de deux origines différentes ; mais cette double origine ou les anomalies de distribution ne sont qu'apparentes. Citons un exemple : le grand adducteur de la cuisse reçoit des nerfs de deux origines du crural et de l'obturateur ; cependant cette double origine n'est qu'apparente ; si on dissocie les deux filets jusqu'à leur origine médullaire on les verra naître de la même paire nerveuse. Quelquefois on voit un muscle est animé par un nerf qui ne lui fournit pas habituellement de filets; si on suit ces filets à travers les troncs nerveux, on voit qu'il s'agit d'une exception anastomotique; et en somme dans le trajet des fibres nerveuses il n'y a que deux points constants,le point de départ de la moelle et le point d'arrivée à la périphérie. A partir de son origine spinale, un filet nerveux peut sortir, soit par un trou de conjugaison, soit par celui qui est au-dessus ou au-dessous, s'anastomoser de différentes façons dans un plexus, mais il finittoujours par

arriver à la même destination . Les racines nerveuses, au sortir du trou de conjugaison ont très rarement une constitution identique, les essais de dissociation des plexus faits par différents anatomistes avec plus ou moins de succès le démontrent surabondamment.

Si dans les nerfs médullaires, des filets peuvent partir d'un même poini, pour se rendre au même but par des des voies diverses, n'est-il pas permis d'admettre qu'il puisse en être de même dans le cerveau, et que des nerfs d'origine en apparence très différente n'aient en définitif qu'un centre commun. Dans cette hypothèse, l'écorce cérébrale, dont les différentes régions seraient à la fois des centres moteurs et sensitivo-sensoriels, constituerait une sorte de confédération de centres réflexes.

Nous prions le lecteur de se souvenir que nous avons séparé avec soin cette partie théorique de notre travail, de celle qui repose sur l'observation directe des faits. Nous n'y attachons d'autre prix que celui que peut valoir une hypothèse ; et nous n'avons qu'un désir c'est de voir la notre remplacée par une meilleure.