CHAPITRE VII

Rétrécissement concentrique et rétrécissement latéral du chamip visuel dans les lésions cérébrales.

Nous venons d'établir que l'on peut voir coïncider avec des lésions cérébrales, tantôt l'amblyopie tantôt l'hémianopsie. Mais dans d'autres cas, et c'est un fait qui ne nous paraît pas avoir suffisamment frappé l'attention, les deux troubles visuels se trouvent combinés et il existe à la fois un rétrécissement concentrique et un rétrécissement hémianopsique prédominant du même côté. Cette combinaison est très nette dans les obsertions XXIII, XXIV, XXV; mais en étudiant de près les faits déjà publiés, nous avons trouvé cette particularité notée par plusieurs observateurs qui paraissent d'ailleurs n'y attacher aucune importance.

Observation LXX (Schon) <1).

Convulsions, Iroublea de la sensibilité à gauche, défaut visuel homonyme à gauche avec rétrécissement concentrique.

Sujet de 20 ans, souffrant do forts maux de têtes et de poly-

M) DieLehrevom gesicklsfelde und eeinen anomalien, 1874 p. 55.

dipsie, a des convulsions, et des troubles de la sensibilité dans les extrémités gauches et dans la face du même côté ; la marche fut incertaine pendant longtemps. Le diagnostic était hésitant entre une tumeur et une pachyméningi te. La figure XII (de Schôn) montre un défaut homonyme du côté gauche et prédominant à gauche, avec un rétrécissement concentrique prédominant également du côté gauche.

Observation . LXXI (Gillej (1.)

Hémiplégie et hémianesthésie à gauche, hémianopsie et rétrécissement

du champ visuel.

M. Fr... (Constant), âgé de 46 ans et exerçant la profession d'ajusteur-mécanicien, se présente le 4 janvier 1880, à la clinique de notre excellent maître, M . le docteur Abadie, où on reconnaît qu'il est atteint d'hémiopie latérale gauche typique sans lésions du fond de l'œil....

C'est un homme vigoureux, bien musclé et présentant tous les caractères de la constitution sanguine. Son histoire pathologique est nulle, jusqu'au jour où est survenue l'affection actuelle déjà un peu ancienne, M. Fr... n'avait jamais été malade. Il ne portait pas non plus en lui les germes d'affection diathésique, héréditaire ou acquise...

Fr... n'a pas eu la syphilis, du moins il le nie et on en contate point de traces sur le corps. 11 n'est pas entaché d'alcoolisme dont il ne présente aucun symptôme, il mène du reste une conduite régulière et boit à peine un litre de vin par jour, et seulement à ses repas, jamais d'eau-de-vie. L'appareil de la circulation est sain, il n'existe pas d'affection cordiaque, les artères sont peu athéromateuses, légèrement épaissies et rigides, mais non flexueuses. En somme Fr... avait une excellente santé, quand survint tout à coup l'affection actuelle.

Celle-ci n'a pas eu de prodromes; jamais à aucune époque de vie Fr... n'avait eu de céphalalgie, jamais de vertiges ou d'étour-

(1) Gille. — De Ihémiopie avec hémiplégie ou hémianesthésie. Thèse de Paris, 1880, p. 8.

dissements ; do temps en temps des épistaxis peu abondantes.

La veille et le jour de son attaque Fr... avait mangé, dormi et travaillé comme d'habitude.

Le 27 juillet 1878, après avoir mangé, Fr.. se coucha et s'endormit; pendant son sommeil il fut pris de cauchemar et d'hallucinations; mais son sommeil ne fut pas interrompu. Le lendemain matin il se réveilla à l'heure habituelle et veut aller à son travail, mais il lui semble qu'il fait à peine jour et que les volets sont fermés. Il ne sent pas son côté gauche, néanmoins il se lève, descend de son lit et s'affaisse sur le côté paralysé.

Sa femme le relève et le remet dans son lit. A ce moment, il n'a pas perdu connaissance, et son intelligence est intacte. Il se plaignait d'une violente céphalalgie fixe, tenace, contusive, qui occupait toute la tête. A ce moment la vue était très mauvaise des deux yeux ensemble ou isolément; il distinguait bien la lumière de l'obscurité, mais il reconnaissait mal les objets et les personnes. Il était paralysé de tout le côté gauche, du mouvement et de la sensibilité à la fois. La paralysie du mouvement était incomplète. Dans son Ut Fr... pouvait soulever la jambe, et remuer le bras un peu mieux que la jambe; au bout de huit jours il put se lever et marcher avec l'aide d'une canne, bien que le côté gauche fût encore très faible. La face n'aurait pas été déviée ; il n'y a pas eu de paralysie oculaire, pas de déviation d'un œil, pas de diplopie. Il y avait en même temps de l'anesthésie du côté gauche ; Fr... se mordait la joue gauche, le côté gauche de la langue, et un jour il se fit une assez forte brûlure à la main gauche sans la sentir.

Le malade était hémiopiquc à gauche: les objets lui semblaient coupés en deux; il voyait à sa droite, et rien du tout à sa gauche; à cause de cela, il lui était très difficile de marcher et de se conduire dans les rues, dont il ne voyait que la moitié des noms.

Son état se modifia peu pendant dix-huit mois ; son hémiplégie, bien qu'incomplète, persistait sans contracture ; c'est alors qu'il se décida à entrer à l'hôpital, d'abord chez M. le professeur Duplay, à l'hôpital de Lariboisière, du 15 novembre 1879 au 8 décembre de la même année, puis chez M. le docteur Mesnot à l'hôpital Saint-Antoine.

Elal actuel. — L'hémiplégie gauche existe encore, le malade traîne la jambe en marchant et s'appuie sur une canne, tout ce côté est plus faible que l'autre et moins fort qu'il ne devait l'être

Il n'y a pas de contracturo, ni de tendance à la contracture ; pas de raideur musculaire, pas de douleurs dans les membres, dans les masses musculaires, ni d'engourdissements dans les doigts. Pas d'exagération des réflexes tendineux : les masses musculaires ont diminué de volume, d'après le malade, car l'amaigrissement n'est pas évident et ce que lui reste do muscle de ce côté serait parfaitement normal chez un autre. Il n'y a pas non plus de tremblement, ni de maladresse. La température du côté gauche paraît inférieure à celle du côté droit.

L' hémianest hésie est complète et existe pour tous les modes de sensibilité.

Le tact n'existe plus; le sÀnple contact n'est pas perçu; c'est à peine si en appuyant très fortement sur la main, ou en serrant circulairement un doigt, on réveille un sensation très vague de contact; le chatouillement n'est point senti ; on peut mettre dans la main des objets sur lesquels Fr... ferme sa main sans les sentir, et on peut les retirer sans qu'il s'en doute. Les objets tombent de sa main quand il ne les regarde pas; surtout les petits objets comme les épingles.

Quand il serre fortement dans sa main un objet assez volumineux, il a conscience de la résistance qu'il éprouve, mais il lui est impossible de déterminer la forme et le volume des objets et même leur absence ou leur existence dans sa main. La sensibilité à la douleur et à la température n'existe plus. Le sentiment de position des membres a disparu; à cet égard Fr... ressemble aux ataxiques, il cherche sans les trouver ses membres anesthésiés. Les courants induits déterminent dans les muscles des contractions énergiques avec sensation de crampes. En un mot, l'anesthésie occupe toute la peau du côté gauche jusqu'à la ligne médiane qu'elle dépasse même un peu.

La sensibilité générale ou spéciale des nerfs crâniens a également disparu du côté gauche et c'est inutilement qu'on fait respirer par la narine gauche des substances odorantes; le malade n'a pas senti l'éther, le chloroforme, le camphre, la menthe, le musc. Tassa fœtida. Le chatouillement de la muqueuse nasale ne provoque pas d'éternuements. La cinquième paire gauche est totalement anesthésiée, la peau et les muqueuses de ce côté de la face sont insensibles, et l'on voit à la face externe de la joue gauche une cicatrice blanchâtre de morsure. Le goût n'existe plus, la coloquinte, la quinine, l'aloiis

placés sur la moitié gauche de la langue no provoquent aucune sensation désagr»îable.

Les muscles masticateurs de ce côté ne sont point paralysés.

Le facial est intact et bien que la cornée et la conjonctive gauches soient anesthésiées, Fr... cligne des deux côtés.

L'ouïe est nulle, Fr... n'entend rien à gauche, même si on applique une montre sur l'oreille ou la fosse temporale. Il n'éproitve ni bourdonnements, ni sifflements dans les oreilles.

Les autres nerfs crâniens n'offrent rien de particulier à l'exception du nerf optique dont le trouble fonctionnel est tout à fait spécial.

Fr... a une hémiopie latérale gauche, c'est-à-dire que la moitié gauche de chaque champ visuel est supprimée, ce qui correspond à l'anesthésie des moitiés droites de chaque rétine. La séparation entre les deux moitiés du champ visuel est très nette, c'est une ligne verticale passant par le point de fixation. A gauche, il ne voit rien. A droite, sa vision est presque normale. La portion restante de chaque champ visuel est légèrement rétrécie.

L'acuité visuelle est égale à 2/7 à droite avec un verre convexe + 2 dioptries. A gauche, à 1/7. La perception des couleurs est conservée sur les deux yeux.

Les pupilles se contractent bien sous l'influence delà lumière et dans les efforts d'accommodation.

L'examen ophthalmoscopique, fait à plusieurs reprises et pour la dernière fois au mois de juillet 1880, est tout à fait négatif, il n'y a pas de lésions du fond de l'œil ; seules les artères sont un peu grêles

La température prise dans les deux aisselles avec le même thermomètre est un peu plus élevée à droite qu'à gauche

Observation LXXII (Ferrier) (1).

Hémiplégie, hémianesthésie, hémianopsie droite et rétrécissement

du champ visuel.

.1. S..., âgé de '13 ans, admis à l'hôpital national pour les paralytiques et les cpileptiques le 5 mars 1880. Il a eu une atta-

(1) Brain. January, 1881.

que apoplectique avec plus ou moins de perte de la conscience pendant plusieurs jours en août 1879. En revenant à lui, il se

trouva paralysé de la sensibilité et de la motilité du côté droit, avec un certain degré d'aphasie. Il remarqua à cette époque qu'il ne pouvait voir que la moitié gauche des objets.

Au moment do son admission, il offre encore une parésie considérable du côté droit et une hémianesthésie droite comprenant la sensibilité tactile, le sens musculaire, l'ouïe, le goût. L'odorat cependant était aboli du côté gauche et non du côté droit, comme d'ordinaire.

La note de l'examen de l'œil dit simplement qu'il existe une hémiopie droite, mais par malheur un examen périmétrique exact n'a pas été fait à cette époque.

Cet examen fait le 23 mars montre une asymétrie des' champs visuels, le droit étant considérablement plus petit que le gauche; il existait à cette même époque un scotome en bas et à droite {FigA^). Les champs de la vision colorée furent trouvés correspondant à l'état normal. Le 11 mars, après trois mois de traitement, il y avait une amélioration considérable à la fois de la motilité et de la sensibilité du côté droit. L'examen périmétrique montrait alors que les champs visuels s'étaient élargis proportionnellement des 2 côtés, mais en conservant leur asymétrie. Le scotome situé en bas et à droite persistait. Examen opththalmoscopique négatif.

Dans le tracé qui accompagne l'observation de M. Ferrier, on remarquera que le défaut dépasse la ligne médiane ; c'est là une particularité qui n'est pas de nature à éclaircir la question de la sémi-décussation.

Le fait suivant nous paraît se rapprocher des précédents. On voit en effet que bien que la forme du champ visuel conserve d'une manière générale l'aspect du rétrécissement concentrique, tandis que la partie gauche du champ visuel est presque normale, la droite est considérablement rétrécie.

Observation LXXIII (Communiquée par M. le D'' Debove). Hémiplégie, hémianesthésie, amblyopie.

Le nommé Prév... Désiré, âgé de CO ans : antécédents héréditaires : père épileptique, mère alcoolique. Antécédents per-

sonnels : convulsions dans l'enfance; en 1840 fièvres intermittentes; en 1844 attaque de rhumatisme; en 1851 douleurs

névralgiques violentes du côté droit de jla face, survenant par crises; en 1853, une attaque d'apoplexie, suivie d'hémiplégie

droite avec aphasie. Tout rentre dans l'ordre aubout de 3 mois; de 1855 à 1858 travaille dans les sels de plomb , deux crises violentes de crises saturnines dans cet intervalle. En 187'i, attaque épileptiforme, le malade se trouvant au lit, affaiblissement du côté droit, difficulté de la marche. En 1876, un peu d'amélioration, marche en traînant la jambe. En 1879, nouvelle attaque épileptiforme ; séjour au lit. La marche devient de plus en plus difficile par suite de contractions sp;>smodiques intermittentes.

Etat actuel 1881. — Marche pénible. Aussitôt qu'ilessaie de marcher, les jambes se contractent follement, et c'est avec peine qu'il arrive à faire quelques pas. A la gêne que produit raideur, s'ajoute l'ataxie des membres qui se jettent de côté pendant la marche. Signe du tendon excessivement exagéré.

Sensibilité. L'analgésie du côté droit est complète et totale, aussi bien à la surface que dans la profondeur. — On peut traverser le bras du malade sans qu'il éprouve la moindre douleur; il n'a qu'une notion de contact. La sensibilité à la température est aussi complètement disparue: le malade sent très bien le contact des corps sans pouvoir apprécier leur degré de chaleur ou de froid. Ces troubles de la sensibilité s'arrêtent nettement au niveau de la ligne médiane, sur toute la hauteur du tronc.

Yeux. Pas d'inégalité pupillaire. La vision est confuse, les objets paraissent entourés de cercles irrisés. Les couleurs semblent plus pâles qu'elles ne sont réellement, le violet paraît bleu, le carmin orangé; l'intensité des autres est atténuée beaucoup moins. Il n'y a jamais eu de diplopie.

Le fond de l'œil des deux côtés paraît normal à l'ophthalmoscope. (Examen par M. Abadie du champ visuel {/iy 44).

Observation LXXIV.

Eémianesthésie gauche, rétrécissement concentrique et rétrécissement latéral du champ visuel prédominant de ce côté.

La nommée Chorl..., veuve Mol..., 64 ans, est entrée à l'infirmerie de la Salpctricro (service de M. Charcot) le 9 lévrier 1881 avec de la dyspnée et de l'œdème des jambes. Depuis sa jeunesse, elle a une affection du cœur d'origine rhumatismale et elle est paralysée du coté gauche depuis douze aiis.

Elle prétend que cette paralysie ne s'est pas produite tout d'un coup ; quelques instants auparavant , elle aurait senti

comme une faiblesse du côté gauche; mais elle a ^^^^^ de .rentrer chez elle; alors, elle a perdu connaissance. Quand

elle est revenue à elle, elle avait une hémiplégie gauche. La faco ue paraît pas avoir été prise ; elle n'a jamais perdu la parole. Depuis cette époque, la malade savait qu'elle était moins sensible à gauche et qu'elle entendait et voyait moins bien de ce côté.

Fig. 46. — Coupe de Flesclisig (d'après les feuilles d'autopsie de Richer). — A segment antérieur de la capsule interne ; b, genou de la capsule ; c, serment postérieur de la capsule; 1, 6, noyau caudé; 2, noyau lenticulaire; 3, avant-mur; À, capsule externe; 5, couche optique. — F, lésion.

Etat actuel : La face et la langue ne sont nullement déviées. Le bras gauche est capable de tous les mouvements, mais il est très faible, aucun tremblement, la jambe est également laible, mais la malade marchait et sortait même de l'hôpital. Pas de contracture. Réflexes olécrânien et rotulien exagérés à gauche.

Sensibilité : La sensibilité, au contact et à la piqûre, est nota- Féré. 15

blemeuL diminuée à gauche, sur les membres et sur la face, y compris les muqueuses conjonctivale, nasale, buccale. Le froid est encore moins senti^ et il n'est pas senti du tout sur la cuisse,

L'oMïe. l'odorat et le goût paraissent diminués (mais n'ont pas «ité étudiés méthodiquement).

Kw/on; la malade voit les couleurs des deux yeux, à droite elle compte les doi,£?ts à 8 mètres, à gauche elle les compte seulement à 80 centimètres. Les deux champs visuels sont rétrécis,

Fig. 47. — Coupe pédiculo-pariétale de Pitres (d'api ès les feuilles d'autopsie de Richer). — 1, lobule pariétal supérieur; 2, lobule pariétal inférieur; 3, lobule sphénoïdal; 4, faisceau pai-iétal supérieui-; '6, faisceau pariétal inférieur, 6, faisceau sphénoïdal; 7, corps calleux; 8 et 10, noyau caudé; 9, couche optique. — F, lésion.

mais principalement le gauche. Le rétrécissement est à peu près concentrique, et en outre le champ visuel gauche offre une forte échancrure en bas et en dehors, dont il n'existe qu'une trace dans le champ visuel droit {Fig. 45).

Plusieurs jours après l'examen de la vision a été répété et ses résultats confirmés par M. Landolt qui, en outre, a examiné le fond de l'œil et a noté, à droite rien d'anormal, à gauche « commencement d'atrophie du nerf optique, moitié externe de la papille très pâle ».

La malade après être sortie de l'infirmerie, y est rentrée en-

oore pour des accidents cardiaques, et elle succombe à une attaque d'asystolie le 8 juin.

Autopsie. — Encéphale 1180 grammes. L'hémisphère gauche est sain aussi bien dans les parties périphériques que dans les parties centrales.

L'hémisphère droit ne présente aucune lésion à la périphérie ; mais, sur la coupe de Fleschsig (fig. 46), on trouve un foyer ocreux situé à la partie postérieure de la capsule interne, intéressant un peu la couche optique, mais n'atteignant pas le noyau lenticulaire, et ayant une étendue en longueur de 2 cent. 1/2 environ. Les deux parties de l'hémisphère étant remises en place, nous pratiquons la coupe pédiculo-pariétale de Pitres (fig. 47) nous retrouvons le même foyer occupant la partie externe de la couche optique sur une hauteur de près de 2 centimètres et descendant très près de la paroi ventriculaire. Pas de lésion appréciable des bandelettes, ni des corps genouillés, pas de dcgénération appréciable du pédoncule.

Rien à noter dans les autres organes, sauf le cœur qui présente une insuffisance avec rétrécissement mitral trèsaccentué, et les poumons qui sont le siège d'œdème chronique.

Il nous semble que cette autopsie fournit l'explication de la combinaison du rétrécissement concentrique et du rétrécissement latéral du champ visuel. La lésion siège en effet dans la partie postérieure de la capsule, dontla destruction déterminine d'ordinaire l'hémianesthésie sensitivo-sensorielle, avec amblyopie, et elle descend assez bas pour qu'on puisse comprendre, qu'à un moment donné, quand le foyer était plus volumineux, le corps gcnouillé ou la bandelette optique, avait pu subir une compression, déterminant im certain degré "d'hémianopsie, tandis que la lésion de la capsule déterminait directement l'amblyopié croisée avec hémianesthésie.

Les faits de migraine ophthalmique que noi;s rapportons plus haut {Fig. 23 et 24), offrent une i^rande analogie avec les précédent)».

En tenant compte du fait de Dreschfeld (obs. LVI), où l'examen périphérique du champ visuel ne paraît malheureusement pas avoir élé fait, mais qui montre la possibilité d'une hémianopsie par lésion limitée de la capsule interne, on peut se demander si les hémianopsies d'origine capsulaire n'auraient pas pour caractéristique leur association avec l'hémianesthésie et un rétrécissement concentrique du champ visuel plus ou moins marqué.