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4 avril. La malade est assez bien et demande à sortir. On le lui accorde. Pendant les huit jours qu’elle passa chez elle, elle souffrit beaucoup dans l'estomac. Elle dormait peu et pendant la nuit, il lui semblait qu'on lui coupait les bras et les jambes et même la tête. Quoiqu'à ce moment, elle eût beaucoup tenu à voir sa fillette à la Charité, elle n’y est jamais allée, parce qu’elle n’en avait pas la force. Lorsqu'elle sortait, elle se sentait attirée en arrière et ne pouvait plus marcher, ni même se tenir debout. Du reste, elle n'était pas maîtresse d'elle-même et toujours une force à laquelle elle ne pouvait pas résister l'empêchait d'agir à sa guise. Ses hallucinations revinrent plus terrifiantes que jamais : elle entendait des voix, qui lui donnaient des ordres. Elle voyait des cadavres, des tombeaux, des animaux horribles. Après une tentative de suicide (elle avait essayé de se jeter par la fenêtre), on l’amène de nouveau à l'asile.

12 avril 1911. Femme brune, pâle, à la figure peu mobile et dont les yeux noirs suivent avec indifférence les mouvements de l'interlocuteur. Elle a l’air affaissé et fait manifestement des efforts pour répondre aux questions. Sa mémoire et son attention sont très diminuées, ainsi que son affectivité. Rien ne l’'émeut. Ne se soucie pas beaucoup de son enfant. Pas d'idée délirante. Parole hésitante et emharrassée, mais sans achoppement véritable. Son jugement, quoique un peu ralenti, est resté sain : elle a conscience de. son obnubilation intellectuelle. Calme et plutôt déprimée. Sa surexcitation est complètement tombée. Elle ne se souvient pas d’avoir voulu se tuer.

Examen organique : Réflexes rotuliens exagérés. Très légère inégalité pupillaire. Réflexes pupillaires un peu paresseux. Sensibilité normale. Diminution de la force musculaire. Pas de tremblement des mains, ni de la langue. Pas d’incoordi-

nation. Insomnies et vertiges,

Corps thyroïde un peu gros.

Appareil respiratoire : dyspnée, submatité et rudesse inspiratoire au sommet gauche.

Circulation : au foyer pulmonaire léger souffle anorganique. Pointe dans le Ve espace. Prenait des syncopes de temps en temps.

Nutrition : un peu constipée. Bon appétit. Disque épais d'’albumine. Sensation de doigt mort et fourmillement.

Appareil génito-urinaire : n'a pas eu ses règles depuis son accouchement. Pertes blanches assez abondantes, mais qui ont diminué depuis son entrée. Pas de douleurs provoquées dans l'abdomen. Pas de Te.

Toucher vaginal: les culs de sac vaginaux ne sont pas douloureux à l'exploration ; le col est petit avec orifice ovalaire de 1 cm. à environ. Au spéculum: col petit, orifice ovalaire avec cicatrice de déchirures légères ; muqueuse à l’intérieur rouge et congestionnée.

24 avril. Attitude plutôt triste, facies indifférent. Amnésie rétrograde et de fixation. Tous les faits qui se sont passés depuis son accouchement sont imprécis dans sa mémoire. De plus, cette amnésie est lacunaire, irrégulière et consciente. Elle oublie à mesure ce qu'on vient de lui dire, puis le retrouve. Quelques faits subsistent et la malade fait des efforts pour retrouver les autres. Désorientée dans le temps et l’espace, l'attention se fatigue vite et elle hésite de plus en plus. En même temps apparaît un peu d'excitation et de volubilité intermittentes. Les mots sont prononcés avec difficulté, mais sans achoppement des syllabes. La malade est très diminuée. Elle se laisse conduire pour aller et venir aussi bien que pour manger. Les sentiments affectifs sont atténués et la malade en a conscience. Lorsqu'on lui reproche de ne pas être allé voir sa fillette, elle vous regarde d’un air hébété, puis verse

quelques larmes. Elle ne présente plus de délire et s’alimente.

28 avril. La malade se souvient maintenant un peu de ce qui s’est passé chez elle : elle entendait des voix qui l’avertissaient d'un malheur, on devait l'enfermer dans une cave. De plus, elle sentait des piqûres sur le corps comme si on lui faisait de l'électricité (névrites ?). C’est pour échapper à ces persécutions qu'elle a tenté de se jeter par la fenêtre.

Sa parole est bredouillante. Elle parle beaucoup mainte- \nant, mais parfois s'arrête subitement comme si les souvenirs lui faisaient soudain défaut.

Au cœur, bruit de galop net. Albuminurie.

Une ponction lombaire ne ramène que 6 cc. et ne présente pas de lymphocytose.

2 mai. Elle fait toujours des efforts, dit-elle, pour lutter contre cette obsession, ces voix, ces menaces, ces tenaillements d'estomac.

Deux litres d'urine : mêmes signes de brightisme : cryesthésie, doigt mort, etc. :

43 juin 1911. La malade est beaucoup plus lucide. La mimique est plus expressive et concordante, les yeux plus mobiles. Elle n'est plus déprimée, rit parfois, se tient très. proprement, avec coquetterie même. Sait où elle est et depuis quand. Parole plus assurée. Travaille bien et dort mieux. S'inquiète de sa fillette et de son père.

Urines de 24 heures (M. Lambert) :

Volume : 1745 cc.

Densité : 1012

Uréen-l5ier. 0/00 26,2 par 24 h.

Chloe Sror 05082965 — Phosph rs Tior.03/:—: 1,81 — Album. environ 0,24 — 0,38 —

Pas d’autres éléments anormaux.

24 août 1911. La malade sort très améliorée.

Voici l'observation d’une malade qui présenta une bouffée confuse au 6° mois de l’allaitement. On ne retrouve dans l’étiologie qu'une albuminurie assez | considérable.

OBSERVATION III (personnelle)

(Service du docteur Plauchu)

ALBUMINURIE. — OBSESSIONS ET DÉPRESSION MÉLANCOLIQUE APPARUES APRÈS SIX MOIS D'ALLAITEMENT. — BOUFFÉE CONFUSE. — TENTA- TIVES DE SUICIDE.

Mme P..., 82 ans, née en Lorraine, est amenée à l'hôpital de la Croix-Rousse à la suite d'une tentative de suicide, le 27 janvier 1918.

Antécédents héréditaires. — Père, âgé de 56 ans, sobre et bien portant. Mère âgée de 57 ans, bien portante. La malade a un frère et une sœur, tous deux bien portants.

Antécédents personnels. — Elle ne se souvient pas d'avoir été malade pendant son enfance. N'a jamais pris de crise. Ne se souvient pas à quel âge elle à été réglée. Ses règles étaient assez irrégulières, mais non douloureuses.

Elle a fait des études assez complètes et se destinait à être professeur de langues vivantes dans un lycée. Mariée en 1900 avec un professeur de l'enseignement supérieur. Quelques mois après son mariage, fausse couche de 1 mois } environ, puis salpingite consécutive. Il y a deux ans, elle eut une scarlatine, bien guérie et qui ne lui laissa pas d'albuminurie.

Il y a six mois, elle accoucha sans incident d’une fillette bien portante actuellement. A la suite, elle n’eut pas d'albuminurie. La grossesse avait été bien supportée, elle n'eût que quelques rares vomissements au début et de lègères nausées

à la fin. Les suites de couches furent très normales et elle ne présenta pas de To.

Actuellement, elle se croit enceinte de deux mois (1), et n’est pas incommodée. Elle a cessé l'allaitement de sa fillette.

Le début de son état mental présent remonte à une vingtaine de jours. A ce moment, elle commença à se faire de l'ennui à propos de sa petite fille, elle devenait scrupuleuse, craignant de ne pas assez bien la soigner. Un malaise de celle-ci (coliques et légères convulsions), fut la source d’une obsession : elle crut « avoir abimé sa petite fille », en lui donnant trop à manger. Elle passa tout son temps à « se faire des idées noires » et à pleurer. Elle ne mangeait plus et ne dormait plus. Son émotivité ne faisant que s’accroître, elle eut des crises anxieuses et agitées dans le jour et surtout la nuit, le reste du temps elle restait mélancolique et déprimée.

Avait beaucoup de cauchemars et se réveillait continuellement en sursaut. Plusieurs fois elle crut entendre sonner, puis, « tout devenait noir ».

Un matin, qu'elle n'avait pas dormi pendant la nuit, elle se lève et va se jeter du haut du premier étage en bas de l'escalier, par-dessus la balustrade.

Son mari ne put la retenir et elle se fit des contusions et des fractures : fractures du radius et fêlure du bassin.

Quelque temps auparavant, elle avait, paraît-il, essayé de s'ouvrir les veines.

Actuellement, elle se plaint de souffrir un peu partout, mais particulièrement du bassin. Ses plaintes ne sont pas exagérées et elle reste plutôt dans un état de dépression générale. C'est une jeune femme à la figure régulière et pâle, ne présentant pas de stigmates de dégénérescence, sinon une voûte

(1) L'examen fait sous anesthésie par M. Plauchu, a permis d'affirmer qu’il n’y avait pas de grossesse en évolution.

palatine un peu ogivale et des oreilles rondes à lobule un peu adhérent. Les dents sont bonnes et régulières, les cheveux bien implantés. Le corps thyroïde est normal. Quelques sillons aux ongles. Pas de stigmates de névropathie.

Assez intelligente et instruite, elle s'exprime bien quoique avec lenteur. Quand on lui parle de son accident, elle se met à sangloter, et d'un moment on n’en peut rien tirer. Il persiste encore un certain degré de confusion mentale assez net : ralentissement des processus psychiques : met longtemps à comprendre et à associer ses idées ; obnibulation intellectuelle : elle ne saisit pas bien les raisonnements subtils, elle ne voit pas les conséquences de l’acte qu’elle commettait ; la mémoire est obscurcie, elle ne se souvient pas très bien dé son passé et surtout des faits qui ont précédé et accompagné sa tentative de suicide. Elle s'explique celle-ci par une raison : elle voulait mourir parce qu'elle croyait avoir abimé sa petite fille. Ce n’était pas à la suite de discussions avec son mari ou avec ses voisins. Elle était heureuse et vivait en bonne intelligence avec tout le monde. D’une nature plutôt calme, elle n’a jamais pris de crises, ni fait de caprices. Son affectivité est un peu exagérée. On la fait pleurer facilement et on ne peut lui parler de son enfant ou de sa tentative de suicide sans provoquer des larmes qu’elle ne peut réfréner.

Pas d’éthylisme, ni signes de spécificité.

Très constipée en temps ordinaire. La langue est saburrale. Elle digérait assez bien. Est un peu anémique et dit avoir beaucoup maigri pendant son allaitement. Ne toussait pas.

Au cœur, bruit de galop et souffle systolique de la pointe.

Albuminurie assez considérable (3 à 4 gr. 0/00). Elle avait beaucoup de maux de tête depuis son accouchement, au point qu'elle vomissait souvent le soir, dit-elle. Fourmillements dans

les mains, pas de crampes dans les jambes. Ne présente pas

d'æœdème actuellement. (Elle en aurait présenté lors de sa première grossesse.) Le foie semble normal et n’est pas douloureux. -

Les réflexes rotuliens sont normaux. Les pupilles réagissent bien aux deux modes. Le réflexe cornéen est un peu diminué, le réflexe pharyngien conservé. Pas de zones d’anesthésie ni d'hyperesthésie au tact ou à la piqûre. Pas de tremblement des doigts, ni de la langue. Force musculaire conservée. Céphalée persistante. Vue et ouïe en bon état.

Le ventre est un peu douloureux. Pas de pertes habituelles. Pas de T°. Elle a encore du lait.

14 février 1913. La malade présente le même état psychique.

28 février. La malade va mieux. L’albuminurie a disparu. Toute confusion s’est dissipée. Elle garde néanmoins quelques idéès mélancoliques, pleure en pensant à son enfant, craint de

ne jamais guérir, etc.

Dans beaucoup de cas, le surcroit de travail imposé à l’organisme de la mère et l’auto-intoxication gravidique auront révélé une débilité rénale latente, dont le rôle dans la production des troubles mentaux est incontestable.

Mais devant la ressemblance de tous ces délires toxiques, il semble bien que les folies brightiques pas plus que les folies puerpérales n’aient d'existence propre. Il n'y a que des syndromes psychiques traduisant des auto-intoxications, par insuffisance rénale prépondérante chez les uns, complexes chez les autres et où l'insuffisance rénale entre sans doute pour une grande part.

Il n'y a pas encore très longtemps, on expliquait la pathogénie des troubles psychiques en relation avec une lésion rénale par l’œdème cérébral et l’hydropisie des ventricules (Florant). Ainsi étaient interprétées la céphalée et l'influence favorable de la ponction lombaire. Vigouroux, en 1903 (1), se rapprochait de la vérité en incriminant surtout l’auto-intoxication. « Par son action sur la circulation cérébrale en retour et la stase qu’elle provoque, l'hypertension favorise l’intoxication des éléments nerveux par les toxines contenues dans le sang des brightiques, cause pathogénique du délire. »

« Jusqu'en ces dernières années, dit Widal (2), seuls de tous les phénomènes brightiques, les accidents généraux qui marquent habituellement la fin des néphrites et auxquels on a donné le nom d’urémie, étaient attribués à une insuffisance fonctionnelle des reins, à tel titre que «urémie » et insuffisance rénale étaient deux termes synonymes, deux équivalents... Les accidents urémiques ont été considérés de tout temps comme les témoins flagrants de la rétention dans les humeurs d’une substance nocive que les reins ne parviennent plus à éliminer.» Le nombre des substances incriminées tour à tour est considérable (3). Mais depuis les travaux de

(1) Vigouroux, Délire hallucinatoire chez un urémique amélioré par la ponction lombaire, Société médico psych., juillet 1908.

(2) Widal, La classification des néphrites basée sur les grands syndromes fonctionnels du mal de Bright, Mouvement médical janvier 1913, p. 1.

(3) Voir page 117 note 4 (pathogénie de l’éclampsie).

Widal (1) et de ses élèves, de Mollard et Froment (2),

on commence à mettre un peu d'ordre dans ce chaos

et l’on distingue nettement la chlorurémie de l’azo-

témie. Un troisième facteur important est l’hyper-

tension. Il y a ainsi des néphrites avec chlorurémie

où avec azotémie ou avec hypertension (3). Les trois syndromes se combinent d’ailleurs dans des pro-

portions variables. En tous cas, on admet que les

accidents nerveux du brightisme sont sous la dépen-

dance de l’azotémie.

(4) Widal et Froin, L’urée dans le liquide céphalo-rachidien des brightiques, Gazetle des Hôpitaux, 25 oct. 1904, p. 1182.

Widal et Javal, La rétention de l’urée dans le mal de Bright, Semaine médicale, 5 juillet 1905.

(2) Mollard et Froment, L’urée dans le liquide céphalo-rachidien et urémie nerveuse. Journal de physiol. et de patho. générales, 4909, p. 265. |

(3) La recherche de la toxicité urinaire, dit F. Widal, montrait bien l'insuffisance de la perméabilité rénale, mais ne fournissait de résultats précis ni sur la nature ni sur l’intensité de la rétention.

L’élimination provoquée du bleu de méthylène montrait bien qu’il existe presque constamment un trouble de l’élimination de cette substance au cours de l’évolution des néphrites maïs n’indiquait aucun parallélisme entre l'élimination du bleu et celle des substances, comme les chlorures et les composés azotés dont la rétention provoque les accidents néphrétiques. (Son élimination dépend aussi de l’état du foie).

La cryoscopie appliquée à l’étude des échanges urinaires fournissait des résultats intéressants, mais n’arrivait pas à constituer une méthode clinique pratique et précise.

«Aujourd’hui, nous savons avec certitude où chercher à la fois l'indice et la mesure des rétentions d’origine rénale, chlorurémie et azotémie ; nous savons qu'il faut compter en outre, dans la genèse des accidents des brightiques, avec lhypertension artérielle ; nos méthodes d’investigation ont acquis, du même coup, de la rigueur et une grande simplicité». Widal, Mouvement médical, janvier 1913.

La présence d’un excès d’urée dans le liquide céphalo-rachidien a une valeur diagnostique et pronostique de premier ordre dans les ‘états urémiques à tendances convulsives ou comateuses (Froment).

Dans les troubles mentaux brightiques, observet-on une augmentation du taux azoté dans le liquide céphalo-rachidien ?

Mestrezat (1) a trouvé 0 gr. 12 °/, dans un cas de troubles mentaux (?) chez un rénal. Bériel (2) rapporte le chiffre de 0,21 dans un cas de néphrite chronique avec insuffisance rénale et état démentiel pseudo-paralytique. Le même auteur a trouvé 0 gr. 112 d’urée °/,, dans le sérum sanguin d’une brightique présentant des crises (?) non hystériques. Nous-mêmes, avons trouvé dans le cas de confusion mentale avec insuffisance rénale, cité plus haut (observation Î) 0 gr. 19 d’urée et 7 gr. 8 de Nacl par litre dans le liquide céphalo-rachidien. Le chiffre de l’urée, pas plus que celui des chlorures, ne permet de conclure à l’azotémie ou à la chlorurémie (3). Il sem-

(1) Mestrezat, Le liquide céphalo-rachidien normal et pathologique, 1912, obs. 158.

(2) L. Bériel. Sur les psychopathies liées à l’insuffisance rénale, Soc. méd. des Hôp. de Lyon, 4 juillet 4911.

Psychopathies et insuffisance rénale, Progrès médical, 21 sept.

(3) Ces jours-ci, la question vient d’être posée par MM. Froment, Boulud et Pillon : la folie brightique est-elle une folie urémique? (Soc. méd. des Hôp. de Lyon, À mars 1913). Les auteurs ont trouvé chez un brightique d’une cinquantaine d'années, présentant de la confusion avec idées délirantes polymorphes et obsession, un taux normal d’urée et de chlorures dans le sang.

Chez un malade de cet âge, la sclérose où la tension artérielles doivent entrer en considération pour expliquer les variations simultanées du syndrome rénal et du syndrome psychique.

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ble donc qu'il y ait des cas de psychoses dites brightiques qui ne relèvent pas de ces facteurs. Sont-ils en majorité ? La question en tous cas reste obscure. Le brightisme est un syndrome formé d'éléments complexes et la folie dite brightique n’est probablement pas toujours une folie urémique. Son processus pathogénique n’est pas univoque et l'élément vasculaire doit en être un des constituants les plus importants.

Quoi qu'il en soit de cette pathogénie, il nous paraît jusqu’à plus ample informé, que l'élément rénal est d’une importance capitale au cours de l’intoxication puerpérale et des psychoses qui s’y rattachent. « Beaucoup de psychoses de la grossesse, dit Pilez (1), s’il ne s’agit pas de folie périodique ou d’un cas de démence précoce, ne sont autre chose que des délires urémiques chroniques. »

(1) Pilez, in Traité international de psychologie pathologique, t. IL p. 767.