CHAPITRE PREMIER

bes Psychoses puerpérales vraies.

Les deux formes habituelles de la psychose puerpérale vraie sont la confusion mentale et accessoirement la mélancolie, les deux étant souvent associées ou la seconde succédant à la première par une lente évolution. C’est la forme de confusion mentale que revêtent les intoxications massives de la puerpéralité, telles que l’éclampsie ou les infections. Aux formes aiguës correspond la confusion, aux formes chroniques correspond la mélancolie, le plus souvent associée à un certain degré de confusion. Mais la confusion elle-même peut persister dans les formes chroniques et suivre une évolution que nous verrons tout à l’heure. C’est plus particulièrement chez les sujets indemnes de toute tare ancestrale, que la con-

fusion pourra disparaître en même temps que sa cause, sans laisser de trace, ou aboutir à un délire mélancolique rebelle, mais présentant une remarquable résistance à la démence.

La confusion mentale fut longtemps confondue avec les états maniaques ou mélancoliques. La « stupidité » commença à être individualisée par les aliénistes français. Esquirol (1) définit la confusion «une affection cérébrale ordinairement sans fièvre et chronique, caractérisée par l’affaiblissement de la sensibilité, de l'intelligence et de la volonté avec incohérence des idées et le défaut de spontanéité intellectuelle et morale. Il s’y joint la perte de la faculté de saisir le rapport des choses, de les comparer, d'en conserver le souvenir complet, d’où résulte l'impossibilité de raisonner juste. » La stupidité, que Georget (2) présentait comme l'absence accidentelle de la manifestation de la pensée, avait été décrite par Delasiauve (3): « Un stupide est un individu qui ne pense pas et dont l’impuissance se trahit par l’immobilité extérieure, la lourdeur des traits, l’inexpression de la physionomie et l’absence de manifestations intellectuelles. »

Mais les auteurs français rejetèrent peu à peu le syndrome de leurs classifications et il fallut attendre que Griesinger (4), en Allemagne, le séparât nette-

(1) Esquirol, Mal. mentales, t. II.

(2) Georget, De la folie, Paris, 1820.

(3) Delasiauve, Du diagnostic différentiel de la Lypémanie, Ann. méd. psych., 1851, t. III.

(4) Griesinger, Traité des maladies mentales, 1865.

ment de la mélancolie. Puis Kahlbaüm ({) décrivit la forme catatonique. Wille (2) donna déjà une bonne définition : « La confusion mentale est une maladie du cerveau fonctionnelle, souvent aiguë, mais non rarement chronique, qui commence presque régulièrement avec un stade aigu hallucinatoire, se caractérise ultérieurement par de la confusion mentale, un délire désordonné, un manque de repos sans motif, alternant avec des états intercurrents d’excitation ou de stupeur. »

Kraft-Ebing (3) distingue la stupidité du WaAnsinn. I] définit la stupidité un ralentissement dans le fonctionement psychique qui peut aller jusqu’à l'arrêt avec absence d'émotion. Le Wahnsinn présente des hallucinations par excitation du cerveau épuisé.

Kræpelin (4) considère, comme degrés d’un même trouble apporté au fonctionnement cérébral, le délire de collapsus, la démence aiguë et la confusion mentale. C’est le groupe des psychoses asthéniques. La confusion, intermédiaire entre les deux autres états, est un état mental en forme de rêve, avec perversion par illusions ou hallucinations de la perception, état aigu développé sous l’action pathogène d’une cause extérieure.

En France, Chaslin (5), en 1895, avait attiré l'at-

(1) Kahlbaüum, Die Katatonie, Berlin, 1874.

(2) Wille, Die Lehre von der Verwirtheit, Arch. f. Psych., 1888.

(3) Kraft-Ebing, Trailé cliniq. de Psychiatrie, 5e éd. 1897.

(4) Kræpelin, Die acute Verwirtheit, Klinische Psych.,t. IT, Ge édit., 1895.

(5) Chaslin, La confusion mentale primitive, Paris 1895.

tention sur la confusion mentale primitive qu’on confondait de nouveau avec la mélancolie. Il propose la définition suivante : « La confusion mentale primitive, idiopathique, est une affection ordinairement aiguë, consécutive à l’action d’une cause appréciable, en général une infection, qui se caractérise par des phénomènes somatiques de dénutrition et des troubles mentaux : le fond essentiel de ceuxci, résultat premier de l’état somatique,est constitué par une forme d’affaiblissement et de dissociation intellectuels, confusion mentale, qui peut être accompagnée ou non de délire, d’hallucinations, d’agitation ou au contraire d'inertie motrice avec ou sans variations marquées de l’état émotionnel. »

‘Citons encore les travaux de Gilbert Ballet (1) à propos des psychoses puerpérales, ceux de Charpentier, de Séglas, de Toulouse, de Marandon de Montyel. |

Enfin, Régis (2) et l’Ecole de Bordeaux établirent l'individualité pathogénique de ce syndrome. Ils groupèrent les diverses variétés de psychoses toxiinfectieuses disséminées jusque-là sous des appel- -lations variables : délire nerveux, folie viscérale, brightique, diabétique, puerpérale, diathésique, etc.

(1) G Ballet, Psychoses puerpérales, Leçons cliniques, 1897, p. 95. :

(2) Régis et Chevalier-Lavaure, Les auto-intoxications dans leurs rapports avec les maladies mentales, Rapport au Congrès de la Rochelle, 1898,

Régis et Hesnard, Traité internalional de Psychologie pathologique, t. II.

Régis, Précis de Psychiatrie, Le édit.

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et limitèrent ainsi d’une facon considérable le domaine de la dégénérescence mentale.

Pour Régis, la « confusion mentale est un syndrome psychopathique d’origine infectieuse ‘ou toxique, habituellement curable et caractérisé par une obnubilation intellectuelle, pouvant aller jusqu’à la suspension, accompagnée ou non d’automatisme onirique délirant avec réaction adéquate de l’activité générale et des diverses fonctions de l’organisme. »

‘ C'est donc un syndrome d’une toxi-infection sous-

jacente ou d’une maladie nerveuse et mentale. Ce sont ces maladies générales ou localisées, qui retentiront sur la structure des cellules cérébrales et donneront à l’autopsie des lésions diverses, plus ou moins profondes, quoique de même nature. Ce sera surtout de la congestion diffuse avec œdème cérébral. Les altérations cellulaires vont depuis l’atteinte légère jusqu’à leur désintégration grave. Elles prédominent dans la couche des grandes cellules pyramidales (tuméfaction globuleuse avec chromatolyse périnucléaire, disparition des grains chromatophiles et des dendrites, état vacuolaire, etc). Pour la confusion chronique, les lésions ne se différencient pas beaucoup de celles de la démence précoce (1).

La caractéristique psychique de l’état confus, c’est

(1) Cf. Kippel et Lhermitte, Les démences. Anatomie pathologique et pathogénie, Reoue de Psychiatrie, 1905, no 12. R. Mallet. La Démence neuroépithéliale, th. Paris, 1911.

l’obnubilation de l'intelligence avec obtusion et dysmnésie, traduisant l’altération des fonctions synthétiques du cerveau.

A ces éléments essentiels, ils ‘ajoute parfois, si l’automatisme mental tend à prédominer, du délire. Dans le premier cas, c’est la confusion mentale simple ou asthénique ; dans le second, c’est la confusion délirante. Ce délire a des caractères propres, c’est le délire onirique (Régis). « C’est un rêve en action, fait de scènes de la vie antérieure, professionnelle, conjugale ou de visions célestes, diaboliques, zoopsiques, terrifiantes. Il peut être passager ou persister nuit et Jour ».

La torpeur cérébrale qui caractérise la confusion se décompose en une diminution de la compréhension, des perceptions et des réactions, en un ralentissement des processus psychiques, en des troubles de la coordination des idées, en une indifférence émotionnelle et affective avec aboulie et suggestibilité, et enfin en une obnubilation plus ou moins marquée de la conscience personnelle avec amoindrissement de la mimique et de l’activité.

À ce syndrome, correspondent des signes physiques d'intoxication. C’est surtout une céphalée gravatique, de la fièvre, de la somnolence, des insomnies, parfois des crises convulsives, troubles des réflexes, tremblement des extrémités, troubles gastro-intestinaux, circulatoires, amaigrissement, dénutrition, modification de la composition des humeurs, etc. (1).

TR A LES RSR UNS (1) Régis a signalé des modifications urinaires : Diminuée au

Régis et Hesnard pénètrent dans la psychologie pathologique de ces états. Le trouble primitif est l’'obnubilation de la conscience normale du sujet, en rapport avec les choses extérieures ; l’analogie avec le sommeil est assez frappante. Le second trouble est une coordination incomplète des éléments antérieurement fixés par la mémoire. Les fonctions supérieures conscientes étant inhibées, l’activité synthétique de l’esprit étant altérée, l’automatisme cérébral subconscient se libère au profit des associations les plus désordonnées et les moins agrégées.

La confusion mentale est donc une vraie maladie de l'esprit, de la fonction mentale et diffère ainsi des syndromes partiels et qualitatifs des délires vésaniques.

Formes.

Entre les deux extrêmes, la forme stupide et la forme hallucinatoire aiguë, il y a toutes les transitions.

Dans la forme asthénique, l'obnubilation psychique peut aller jusqu’à la suspension de toute activité cérébrale (au moins apparente), c’est la stupidité. Elle se trouve aussi bien dans les états terminaux des grandes infections ou intoxications où elle traduit la sidération du système nerveux, que dans certaines formes latentes qui évolueront vers la mélancolie ou vers la catatonie de la démence précoce.

La confusion mentale agitée, hallucinatoire, est

début et au moment maximum de la maladie, la quantité d’urine augmente avec son amélioration. La convalescence est marquée par une véritable débâcle urinaires

de beaucoup la plus fréquente dans les psychoses du post-partum. Elle ressemble aux états maniaques et précède habituellement la forme asthénique. La malade, sous l’empire des hallucinations, présente une agitation désordonnée,mais son facies reste ahuri et asthénique.

La confusion aiguë méningitique est habituellement mortelle. C’est le délire aigu des septicémies puerpérales.

Parmi les variétés accessoires, il faut citer la forme obtuse que l’on rencontre dans les psychoses d’épuisement, de la lactation en particulier : il reste une certaine activité automatique, la mémoire est conservée, la malade reconnaît l'entourage, mais la désorientation et l’incohérence dominent, elle confond le rêve .et la réalité. C’est la forme présentée par M Ch. (observation V), après la période de confusion aiguë hallucinatoire.

La forme amnésique est celle des psychoses éclamptiques.

Enfin, il y a une forme délirante, où l’obtusion est parfois masquée par les manifestations d’un délire plus ou moins incohérent.

Fréquemment, l’auto-intoxication génitale chez la femme favorisera l’éclosion d’accidents hystéroïdes, qui masqueront parfois la confusion mentale (obser-

vations X, XI, XXX VIT).

Les formes cliniques varieront donc chez les puerpérales, suivant que la confusion sera combinée avec d’autres états psychopathiques, tels que la manie, la mélancolie et les états démentiels. « Mais les

ES

états de confusion mentale, dit Gilbert Ballet, ne doivent pas être confondus avec les états maniaques ou mélancoliques, auxquels ils ressemblent quelquefois par leur physionomie clinique extérieure : dans la manie, :l y a suractivité des opérations cérébrales ; dans la mélancolie, le trouble fondamental est d'ordre émotionnel, c’est la tristesse avec dépression et idées délirantes secondaires, hypocondriaques, de culpabilité ou de ruine ; dans la confusion mentale, comme l’a fort bien dit Delasiauve, il y à torpeur intellectuelle, absence plus ou moins absolue d'idées ; l’exercice de la pensée est entravé ou aboli (1) ».

Avec un peu d'observation et par l’évolution, on distinguera aisément la mamie.

Le diagnostic de démence, très délicat ici, a une importance capitale au point de vue du pronostic, soit que la démence survienne d'emblée, soit qu’elle succède à un état toxi-infectieux prolongé, soit qu’elle s’associe à la confusion. Mais on distinguera parfois la démence à la persistance du trouble intellectuel, malgré l’amélioration de la santé physique (Chaslin). Chez la démente, l’affaiblissement psychique est partiel, plus marqué pour les fonctions actives de l'intelligence, il y a souvent une amélioration de l’obtusion, de la perception et de la mémoire. D'autre part, la confuse est moins uniforme, elle a des lueurs de bon sens et une expression de malaise ou d’hébétude exagérée, elle’ conserve une certaine

(1) G. Ballet. Traité de Pathologie mentale, p. 357.

autocritique et ne commettra pas des actes absurdes proposés par l'observateur. l’amnésie de la démence se distingue de la dysmnésie de la confusion qui porte surtout sur les faits d'acquisition récente. L'inaffectivité est complète chez la démente, intermittente chez la confuse.

‘ Le diagnostic avec la dépression mélancolique est parfois difficile à faire, d’autant plus que le syndrome mélancolie peut s'ajouter ou succéder peu à peu à la confusion. Dans les cas de psychoses puerpérales, que nous avons retrouvés dans les publications de M. Picqué, nous voyons fréquemment porté le diagnostic de mélancolie. Il estprobable qu'il s’agit le plus souvent de mélancolie post-confusionnelle.

On sait que la stupeur mélancolique a été longtemps confondue avec la stupeur confusionnelle. Il importe pourtant de faire cette distinction. La mélancolique est atteinte seulement dans son affectivité, elle est absorbée par son délire triste ou son monoidéisme douloureux. Mais elle est — au début tout au moins — en possession de l'intégrité de sa conscience. La confuse est atteinte dans tout son fonctionnement cérébral. Le facies de la mélancolique est triste mais expressif, le regard est craintif, mais intelligent, le front est souvent contracté en oméga, la tête baissée, l'attitude timide, honteuse ou suppliante. La mélancolique est propre ét, sauf en cas de stupeur, se dérange pour faire ses besoins. Parfois elle sort de son inimobilité, au cours de crises anxieuses, ou pour se plaindre, s’accuser, se mutiler ou se suicider (raptus mélancoliques).

La confuse est inerte, hébétée, parfois hargneuse, négativiste ou suggestible. Elle regarde et cherche à comprendre parfois. Souvent elle est gâteuse et indifférente.

Le délire hallucinatoire onirique de la confuse se distingue des délires mélancoliques par l’inconscience de la malade. Chez la mélancolique, la douleur morale persisteet la mémoire est intacte. « Cette douleur morale et cette intégrité de la mémoire ne se rencontrent jamais dans la confusion mentalé hallucinatoire dépressive (1) ». Pour les délires partiels, on se rappellera que la confuse, en raison de l’obnubilation de ses facultés, ne parviendra jamais qu'à une systématisation rudimentaire ; le délire mélancolique sera plus cohérent, mais il se systématisera sur un fond de dépression et non de confusion.

Mais il est des cas où les deux syndromes se rejoignent et se confondent : un délire mélancolique succédant à un état confus et une obtusion confuse succédant au contraire au monoidéisme mélancolique. Pour peu que la dégénérescence mentale de la malade vienne ajouter son polymorphisme délirant aux syndromes préexistants, le diagnostic différentiel sera presque impossible à faire.

Régis et Hesnard décrivent un délire systématisé secondaire, compliquant la confusion mentale chronique et pouvant faire croire à un délire systématisé.

(1) Anglade, La confusion mentale in Traité de Pathologie mentale de G. Ballet.

(2) Régis et Hesnard. Art, confusion mentale, p. 827, Traité international de Psychologie pathologique.

Il se rapproche beaucoup des délires systématisés des débiles. C’est un délire pauvre, mobile et incohérent, avec des reviviscences hallucinatoires et des idées confuses. Mais il ne progresse pas et ne s'accompagne pas de conviction vraie, l’autocritique étant partiellement conservée. Au contraire, chez le débile, la conviction est complète. Le délire a une base logique, mais insuffisante et enfantine.

+ La forme confuse tardive sera assez fréquente chez les puerpérales. Du fait d’une toxi-infection latente et d'un épuisement profond dû à la lactation ou à une tuberculose commencçante, la malade anémiée cessera de s'intéresser à ce qui se passe autour d’elle. Son intelligence deviendra obtuse, la confusion s’installera insidieusement, coupée de bouffées hallucinatoires. L'état habituel est, sinon la stupeur, du moins la torpeur et l’hébétude, avec parfois de l'agitation anxieuse, des frayeurs et des idées mélancoliques. Parfois l'indifférence vis-à-vis de l’enfant fait place à une impulsion homicide.

Ce que nous avons déjà dit de la mélancolie nous dispensera d’insister longuement sur ses manifestations. La mélancolie est caractérisée par -de là dépression avec sentiment d’impuissance morale et de tristesse. C’est -un trouble émotionnel et affectif fondamental, donnant lieu parfois à des interprétations délirantes accessoires et consistant en idées de culpabilité, d'indignité et de ruine (G. Ballet).

Dès l’examen extérieur, on la reconnaît. Déprimée ou résignée, elle peut rester muette ou répon-

dre lentement et à voix basse. L'état extrême est la stupeur mélancolique. L'autre aspect est l'agitation anxieuse, la malade profère des plaintes, s’accuse à haute voix et demande pardon. « Simple déprimé, stupide ou anxieux, le mélancolique est toujours au fond le même malade, un malheureux, qui s’accuse et qu'obsède la plus pénible des douleurs morales (1) ».

Les idées délirantes surajoutées sont des idées hypocondriaques, et chez les puerpérales de fréquents délires de culpabilité. Elles s’accusent de mal soigner leur enfant ou de l’avoir fait mourir. Sous l'influence de ces idées, elles pourront commettre, vis-à vis de lui, un homicide automatique ou se suicider elles-mêmes (raptus).

Signalons enfin le syndrome paralysie générale, simulé parfois par la confusion mentale chronique ou la mélancolie stupide. Nous en rapportons nousmêmes deux cas. (Observations II, XII.)

Tel est, rapidement esquissé, le trouble psychique fondamental dans les états puerpéraux toxiques ou infectieux. À cette forme, pourront se combiner toutes les vésanies, névroses et psychoses dues à la constitution psychique antérieure du sujet. Mais notons que les auteurs les plus convaincus de la prédisposition conviennent qu'ici il faut moins parler de prédisposition héréditaire que de prédisposition acquise, auquel cas nous sommes pleinement d’ac-

(1) Anglade et Ballet, Art. mélancolie, in Traité de Pathologie mentale de G. Ballet, p. 292.

cord avec eux, les intoxications étant fonction parfois autant de l’état antérieur acquis du sujet que de la cause toxique elle-même. «Si le terrain n'est pas préparé par l'hérédité, dit Anglade, il l’est souvent par le passé du sujet lui-même : le rachitisme, les maladies graves de l'enfance ou de l’adolescence, par leur action débilitante sur le système nerveux, développent un état névropathique ou psychopathique éminemment favorable à l’éclosion de la maladie confusionnelle. A ces causes débilitantes, admises par Meynert et presque tous les auteurs allemands, il faut ajouter les excès et fatigues de toute nature, les préoccupations morales et matérielles. En somme, le terrain sur lequel évolue la confusion mentale ne diffère de celui des psychonévroses, que par la part plus restreinte qui y revient à l’hérédité (1) ».

Nous rapporterons ici deux cas assez typiques (2). L'un, celui de M Ch. (observation V), est celui d’une malade qui, sans antécédent héréditaire, a présenté, après son troisième accouchement, un accès de confusion mentale hallucinatoire agitée. Le début eut lieu huit jours après l’accouchement. La cause en était une infection latente et apyrétique ; la malade ne présentait que de loin en loin une petite poussée fébrile ne dépassant pas 38° et coïncidant avec quelques lochies fétides. Le terrain était pré-

(1) Anglade, Art. Confusion mentale, in Traité de Pathologie mentale de G. Ballet, p. 859.

(2) Voir aussi les observations XIII et XIV, malades ne présentant pas d’antécédent héréditaire.

paré par l’épuisement dû aux grossesses antérieures et au surmenage. L’agitation se calma peu à peu. La malade resta longtemps confuse, puis présenta un état passager de dépression mélancolique, simple sans confusion. Le traitement général reconstituant, et le traitement local par des injections désinfectantes, amenèrent la guérison au bout de trois mois.

Le second cas (observation VI) est un état confus grave en rapport avec des intoxications de la grossesse et du post-partuim, intoxications attestées par la polynévrite concomitante. La malade mourut peu après.

OBSERVATION V (personnelle)

(Service du professeur J. Lépine)

PSYCHOSE AYANT DÉBUTÉ 8 JOURS APRÈS L'ACCOUCHEMENT. — CONFU- SION MENTALE HALLUCINATOIRE AGITÉE. — INFECTION LATENTE. —