CHAPITRE II

L’infection dans les psychoses puerpérales,

Le rôle de l'infection chez les puerpérales délirantes est trop connu pour que nous y insistions longuement. Ge qui est moins connu, quoique souvent et récemment encore étudié, c’est le rôle des infections latentes et parfois apyrétiques dans la production des psychoses.

« La folie des nouvelles accouchées, disaient en 1888, Tarnier et Budin, est habituellement décrite sous le nom de manie puerpérale. Ordinairement, cette folie se développe, soit dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, soit à l'approche du retour des couches. Le début de la maladie est quelquefois subit, mais le plus souvent il est précédé par une accélération du pouls, de la chaleur à la peau, de la sécheresse de la langue, de la soif et par

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l'appareil symptomatique des pyrexies (1) ». Nous savons aujourd'hui à quoi attribuer ces symptômes, et qu'il faut en chercher ordinairement la cause dans des infections utérines plus ou moins latentes.

À l'étranger, rappelons les travaux de Campbell- Clark, Hansen, Korsakoff, Idanoff, Robert-Jones. En France, à la clinique du professeur Pierret, J. Courmont, en 1890, mettait en évidence le streptocoque pyogène dans le sang et les lochies de malades internées et Faure faisait un travail sur la folie des nouvelles accouchées. Il mettait en évidence son origine infectieuse : il concluait que l’antisepsie diminue la fréquence de la folie et la gravité du pronostic pendant la période aiguë.

Lallier, en 1892, retrouvait l'infection dans 70 °/, des casdepsychoses du postpartum. Il montrait queni l’intensité, ni la localisation n’ont d'influence sur la psychose déclarée. Maïs, contrairement à lui, nous croyons que le facteur durée est important à considérer, la toxiinfection prolongée aboutissant à des déchéances viscérales définitives, sources continuelles d’autointoxication. La chronicité de la psychose, l'infection étant disparue, relève alors des intoxications secondaires.

Le début de la psychose est variable, mais en général elle fait son apparition du deuxième au quatrième jour, au plus tard dans lé courant de la

première semaine, soit en même temps que les autres signes d'infection, soit peu après. Tel est le

{1) Tarnier et Budin, Trailé des accouchements, t. II, p. 167.

moment d'apparition des psychoses manifestement infectieuses. Il n’en est plus de même pour les infections utérines latentes, sur lesquelles M. Picqué a eu le grand mérite d’attirer l’attention (1). Celles-ci peuvent se manifester un mois, deux mois et plus, après l'accouchement. Elles sont ordinairement classées parmi les « psychoses de la lactation ». Or, il faut bien reconnaître que souvent la lactation n’y est pour rien : parfois elle ajoute un nouveau facteur de gravité qui est l’épuisement. Enfin elle peut, à elle seule, à la suite de grossesses et d’allaitements répétés, aboutir à un état d'inanition suffisant pour déterminer une psychose. Ce dernier cas est l’exception et l'infection devra toujours être recherchée.

Nous ne parlerons pas des maladies infectieuses qui peuvent venir compliquer les suites de couches et faire naître un délire fébrile : pneumonie, fièvre typhoïde etc., pas plus que de certaines infections localisées d’origine extra-utérine (phlegmon, infection urinaire), ce serait sortir du domaine de notre étude. Mais au cours de l’état puerpéral, peuvent survenir des infections cérébrales primitives (méningites, encéphalites aiguës). Dans ces cas, l’étiologie et la pathogénie du délire ne sont pas discutables. Commandeur (2) a rapporté quinze cas de ménin-

(1) Néanmoins, ses statistiques nous semblent un peu élevées.

De plus, beaucoup de nos observations proviennent de services obstétricaux et l’on ne peut accuser les accoucheurs, hantés par la crainte de l'infection, d’avoir pu méconnaître celle-ci, même atténuée.

(2) Commandeur, Des méningites cérébrales ou cérébro-spinales suppurées au cours de la puerpéralité, L’Obstétrique, 1908, p. 289.

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gites suppurées au cours de la grossesse et des suites de couches, l'infection méningée était dix fois primitive. Beaucoup de cas furent pris pour de l’éclampsie : ils s’accompagnaient en effet d’albuminurie, de céphalée, de convulsions, de Kernig, de délire violent avec cris et hallucinations.

« L'utérus, dit Picqué, n’est pas toujours le siège de l'infection ; il y a des foyers secondaires : articulation tibiotarsienne (Picqué), reins (Evrot), oreilles (Idanoff), méninges (Picqué) (1) ».

Les complications infectieuses s’exercent soit par voie lymphatique : lymphangites, phlegmons, péritonites ; soit par voie veineuse : phlébite, endocardite, pyohémie, cette dernière voie est la plus fréquente (19 fois sur 29 cas, Lallier).

La porte d’entrée primitive de l’agent infectieux -se trouve habituellement dans les organes génitaux autour de la vulve, du vagin, de la plaie placentaire et dans la glande mammaire au niveau du mamelon.

Les types cliniques de l'infection puerpérale peuvent être réduits à trois, à chacun desquels correspond un syndrome psychique :

1°) Infection généralisée suraiguë : c’est le tableau de la pyohémie et de la septicémie avec température élevée et signes généraux d'intoxication profonde. Le trouble mental habituel qui correspond est le délire aigu fébrile avec méningisme ou méningite. Un

(1) Picqué, Quelques considérations sur les psychoses puerpérales, Congrès de Pau, août 1904.

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de ses aspects est la confusion mentale hallucinatoire avec agitation incohérente rappelant le délirium tremens.

Devillard (1) remarque que dans les formes péritonitiques et pyohémiques le délire manque habituellement et qu’il ne se manifeste que dans les formes septicémiques. Il a dans ce cas une grande valeur pronostique, car sur 18 observations de septicémies avec délire, 15 se sont terminées par la mort.

2°) Un second type est l'infection localisée aiguë, avec réactions bruyantes : signes généraux d’intoxication mais moins graves, avec utérus gros et douloureux. Les lochies fétides et purulentes manquent fréquemment ; quelquefois il se forme un abcès à distance (abcès mammaire). Les troubles mentaux de cette forme vont du délire onirique subaigu à la stupeur. Ce n’est plus une septicémie avec délire, mais une folie puerpérale infectieuse. Le type habituel est celui de la « manie puerpérale » suivant l'appellation des anciens auteurs, c'est-à-dire de la confusion mentale agitée avec hallucinations, illusions, incohérences du langage et des actes. L'attention est impossible à fixer. Les malades crient, chantent, se lèvent pour fuir devant des apparitions terrifiantes, manifestent des délires transitoires violents, de persécution, de grandeur ou de négation. Leurs tendances érotiques sont parfois portées à l'extrême. Elles portent fréquemment

(1) Devillard, De la valeur pronostique du délire dans l'infection puerpérale, Thèse de Lyon, 1910.