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leurs mains à la vulve sous l'influence de sensations cénesthésiques. Parfois cette excitation fait subitement place à un état d’égarement muet qui va jusqu’à la stupeur.

3°) La troisième forme d'infection, très fréquente chez les malades internées est celle qui restera localiséeaux voies génitales. C’est la forme atténuée et très

souvent latente. Elle apparaît parfois tardivement,

plusieurs mois après l’accouchement. Elle se traduit

tantôt par une leucorrhée peu abondante, tantôt

par quelques douleurs dans le bas ventre, ou des troubles de la menstruation. La forme psychique est la mélancolie, précédée ou accompagnée de confusion mentale et de phases d’excitation. Le passage à l’état chronique se ferait dans un quart des cas.

M. Privat de Fortunié (1) démontre bien le rôle de cette infection latente et il s'appuie sur la constatation fréquente faite par M. Picqué de lésions de l'appareil génital dans les folies puerpérales. M. Picqué y revient encore dans un article de l’Obstétrique : « Tout en accordant, dit-il, à la dégénérescence mentale la place qui lui revient dans la production du délire, l’étude attentive des psychoses puerpérales montre combien est fréquente l'association du délire et de l'infection (2) ». L'infection est en jeu non seulement dans les formes hyperthermiques, mais il

(1) Privat de Fortunié, Ætude sur les délires du post-partum, au point de vue pathogénique. Thèse Paris, 1904.

(2) Picqué, À propos des psychoses puerpérales. L’Obstétrique, juillet 1911.

insiste particulièrement sur l'origine infectieuse des psychoses apyrétiques. C’est ce que disait déjà en 1894 un élève de Pierret, Evrot : « Pas n’est besoin pour affirmer le diagnostic d'état puerpéral infectieux d’une invasion bruyante avec cortège de symptômes fébriles. C’est là sans doute une forme clinique, mais elle n’est pas la plus fréquente... il faut soupconner l'infection de parti-pris, la chercher et la dépister. (1) »

De plus, les lésions infectieuses profondes et souvent insidieuses peuvent disparaître, passer inaperçues et le syndrome général persister seul. C’est là le rôle des intoxications secondaires. Le rein irrité par le passage de toxines virulentes s’enflammera, s’æœdématiera, se congestionnera. Le foie présentera progressivement « les formes histologiques des réactions irritatives, depuis la diapédèze discrète jusqu'à la cirrhose confirmée (série de réactions interstitielles), depuis la tuméfaction trouble des cellules glandulaires jusqu’à la dégénérescence graisseuse ou nécro-biotique (série de réactions parenchymateuses) » (Chauffard) (2). Ainsi les cellules hépatiques et rénales étant lésées, l'élimination et la destruction des produits solubles microbiens est arrêtée. C'est l'intoxication qui entre en scène. Le cerveau, qui n'échappe pas au désordre général, peut être frappé à son tour, et il ne pourra rétablir l'équilibre de sa nutrition compromis déjà par l’infec-

(1) Evrot. Essai sur la classification pathogénique des délires liés à la puerpéralité. Th. Lyon, 1894, p. 18. (2) In Bouchard, Traité de Pathologie générale, 1895, p. 34: :

tion. Le trouble mental se fixera et s’aggravera secondairement.

En résumé, septicémies bruyantes ou infections atténuées agissent par un mécanisme pathogénique semblable :

1°) soit par l’action directe des microbes localisés dans les centres nerveux, ce qui est rare.

2°) soit par action des produits sécrétés par les microbes ou toxines.

3°) soit indirectement par les produits toxiques de réaction fournis par les tissus à leur contact, c'est-à dire par une autointoxication secondaire, résultant de l'atteinte des viscères.

4°) soit enfin par la non-élimination des poisons produits.

Délires fébriles et délires apyrétiques ont une pathogénie identique. |

Les délires qui s’accompagnent de fièvre, ne peuvent être rapportés à l’hyperthermie, car ces deux symptômes peuvent exister l’un sans l’autre et ne pas varier parallèlement. Mais délire et fièvre sont deux manifestations de l’intoxication. De plus, il y a des délires infectieux avec hypothermie chez les affaiblis et les cachectiques. « Entre les théories proposées pour expliquer le délire fébrile, celle de l'élévation de la température est inadmissible, puisque dans certaines observations, le délire se montre avant la fièvre et ne correspond ni avec la durée, ni avec l'intensité, ni avec le moment d’apparition de l'hyperthermie ». (Chavigny) (1) Délire fébrile signi-

(4) Chavigny. Du délire fébrile. Th. de Lyon, 1892, p. 85.

fie donc délire infectieux. Cette hypothèse est encore confirmée par la ressemblance du délire toxique (alcoolique) avec le délire infectieux. C'est donc souvent par action directe sur les centres thermiques des toxines sécrétées par les bacilles pyrétogènes, que s’expliqueraient les variations thermiques au-dessus ou au-dessous de la normale (1).

L’imprégnation cellulaire par les toxines, la prolifération névroglique de réaction, les troubles circulatoires cérébraux par anémie ou congestion, aboutissent toujours à des lésions cérébrales diffuses ou circonscrites se rapprochant des lésions de méningo encéphalites diffuses.

Il résulte de tous ces faits, que le traitement pour être efficace, doit être précoce, car pour nous, la durée de l'infection a plus d'importance que son intensité, au point de vue du pronostic mental. MM. Chevalier-Lavaure et Voivenel (2) doutent que le traitement chirurgical de l'infection puisse faire disparaître le trouble mental. Ce scepticisme est partagé par beaucoup d'auteurs (3). M. Bossi (4)

(1) Langlois. Art. fièvre. Dictionnaire de Richet.

(2) Chevalier-Lavaure et Voivenel, Soc. obstétricale de Toulouse, 3 mai 1910.

(3) Cf. Esposito, L'élément causalgynécologique en rapportavec les neuro psychopathies, Rivista italiana di neuropatologia, Psichiatria et Elettroterapia, juin 1911.

Betcherew et Poussèpe, La chirurgie des aliénés, Archives de neurologie, juillet 1912, p. 10.

(4) Bossi, Neuropsychopathie d’origine génitale, Soc. obstétri. de France, oct. 1911.

considère au contraire la cure précoce des troubles utéroovariens comme le meilleur moyen prophylactique contre les psychoses. M. Picqué rapporte entre autres un cas de psychose survenue quelques jours après l'accouchement (1). C’est un accès maniaque que le curettage guérit rapidement. Il cite de nombreuses améliorations et guérisons dans ses diverses publications(2). Aussi, admet-il avec raison, que l’incurabilité est fréquente, mais que le temps en est le principal facteur. « Un délire peut guérir, dit-il, si l’on supprime dès son apparition la cause qui lui a donné naissance, mais devient incurable si l’on n'intervient pas à temps (3) ».

En conséquence, toute femme présentant des troubles psychiques, plus ou moins longtemps après l’accouchement, devra subir de fréquents examens gynécologiques. Au moindre soupcon d'infection, un traitement médical devra être institué. Quant au traitement chirurgical, il ne devra être tenté que dans certains cas spéciaux. Il ne faut pas oublier que les psychoses puerpérales vraies sont souvent curables, spontanément ou par un traitement médical. Ce n’est qu’en cas d’échec absolu, qu’on pourra

songer à une intervention.

(1) Picqué, Accès maniaque survenu chez une femme nouvellement accouchée. Curettage suivi de guérison. Bull. de la Soc. cl. de méd. ment, séance 20 mars 1911.

(2) Picqué, A propos des Psychoses puerpérales, lObstétrique, juillet 1911.

(3) Voir Picqué, Psychopathies et chirurgie, 1912.

Id, Chirurgie des aliénés, 1903, 1909, etc.

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Quant aux vésanies, réveillées ou déterminées: chez les prédisposées, par la puerpéralité, il semble inadmissible qu’un traitement chirurgical puisse être efficace. Il en est de même pour ces cas mixtes dont nous parlons plus loin, les plus nombreux en pratique, où des déchéances viscérales parfois définitives ont fait le lit de la psychose.