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bles trophiques très marqués des ongles et de la face plantaire des pieds.

Ces ongles sont presque tous déformés, épaissis. Au gros orteil véritable périonyxis avec rougeur, squames, se continuant jusqu’à mi-hauteur du dos de la phalangette. L’ongle lui-même est à l’état de masse cornée morte, irrégulièrement striée en long et en travers, opaque, brunâtre, et qui ne tardera pas à se détacher.

C’est ce qui a lieu au 4% orteil gauche où l’ongle est tombé et a laissé le derme sous-unguéal saignant et papillomateux.

A la plante des pieds, l'épiderme est fissuré, crevassé et se détache en squames très larges et très épaisses. Toute la semelle plantaire est formée d’ane couche cornée, épaissie considérablement en certains points de façon à former des saillies très régulièrement coniques à sommet un peu émoussé comparables par leur forme et leurs dimensions à un clou conique de tapissier.

Les dimensions de leur base sont celles d’une pièce de vingt centimes, de 50 centimes et même de 1 fr. Leur hauteur est de 5 à 15 millimètres. Nettement isolées par places, elles sont ailleurs très rapprochées, de sorte que, primitivement distinctes, elles deviennent confluentes et donnent lieu à une saillie mamelonnée à sommet double, triple et même quadruple donnant en miniature l'impression d’un massif montagneux à sommets multiples comme les représenterait une carte géographique en relief. C’est ce que lon voit par exemple au niveau du bourrelet métatarsophalangien du pied droit vers la tête du premier et deuxième métatarsiens.

Ces cornes sont dures, de consistance et de structure cornées, un peu translucides à leur sommet.

Beaucoup plus nombreuses au pied droit, elles existent aux points de pression normaux et anormaux du pied et surtout au pourtour de ces points de pression.

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à l'union du tiers moyen et du tiers antérieur ; deux autres situées un peu en dedans de cette dernière et formant avec elle un triangle isocèle, une très petite en arrière et en dedans de la tubérosité interne de la face inférieure du calcanéum ; il en existe un amas de 4 ou 5, vers le bourrelet métatarsophalangien du premier métatarsien et du deuxième ; une autre très petite sur la saillie que forme en dedans l'articulation métacarpophalangienne du gros orteil.

Sur le pied gauche, on en voit une volumineuse vers la tête du premier métatarsien, une petite en avant de la tubérosité interne du calcanéum et enfin une très petite correspondant au bourrelet sous-métatarsien du troisième orteil.

L'apparition de ces cornes datent de quinze jours environ. Il n'existe rien d’analogue sur le dos du pied. Ces régions ont été envahies dans les précédentes attaques de rhumatisme.

Système nerveux. — Sensibilité. L’examen de la sensibilité, sous tous ses modes dans la partie supérieure du tronc, les membres inférieurs et la tête ne révèle aucun trouble.

A l’abdomen et aux membres inférieurs, la sensibilité tactile est normale partout.

A la douleur, hyperesthésie légère plus marquée à l'abdomen et dans le segment supérieur des cuisses, plus marquée à gauche qu’à droite : à la température, aucun trouble.

Les cornes elles-mêmes présentent une insensibilité absolue pour tous les modes, mais l’anesthésie cesse brusquement à partir de la base même de la corne. Elle indique simplement qu’il s’agit de tissu corné mort.

Au pied droit on en trouve deux vers le bord externe, la première à l'union du tiers postérieur et du tiers moyen, la deuxième

+ ; Ÿ & Dr E.

Les réflexes rotuliens sont peu marqués, les réflexes pupillaire, crémastérien, bulbo-caverneux, cutanés, sont normaux. |

Le réflexe plantaire est même exagéré dans les points où les téguments ne sont pas trop épaissis.

Il existé quelques crampes dans les mollets, surtout la nuit.

IH »’y a aucun trouble de la mobilité en dehors de l'impotence relative due aux douleurs articulaires.

Les organes des reins n'offrent rien de remarquable, les

sphincters sont intacts.

Organes génito-urinaires. — Encore un léger écoulement uréthral, quelques filaments dans l'urine. Noyau inflammatoire ancien à la queue de l’épididyme gauche.

Ganglions inguinaux assez gros, surtout à gauche. Pas d’albuminurie ni de glycosurie.

L'appareil respiratoire est intact.

Les fonctions digestives sont bonnes.

Le foie est gros, non douloureux, descend presque jusqu’à l’ombilic ce qui est sans doute en rapport avec les excès alcooliques du malade. La rate ne parait pas hypertrophiée.

Le cœur présente une grosse lésion. On est frappé à l’inspection, par une forte saillie que fait l’articulation sterno-claviculaire droite et un peu la partié interne du premier espace intercostal droit. La main, appliquée en ce point perçoit un frémissement systolique intense. Ce frémissement existe également au niveau de la crosse de l’aorte qui s’élève plus haut que normalement derrière le manubrium et est perceptible au doigt. Le pouls capillaire existe.

Pas de souffle crural.

En resumé : lésions d’aortite avec ectasie probable, double

lésion de l’orifice aortique, rétrécissement mitral faible. Robert 5)

Notons enfin que le malade présente à certains moments des accès angineux. Le siège de la sensation angoissante n’est pas franchement précordial. Le malade le rapporte à la région épigastrique. Il y a irradiation souvent vers l’épaule gauche, jamais vers les doigts. Ces accès se répètent fréquemment, durent quelquefois deux heures et plus. Ils cèdent vite à la morphine. Le malade est devenu morphinomane.

Ces accès angineux liés à l’aortite ne sont nullement influencés par les efforts, les mouvements.

ls sont plus fréquents la nuit. Chez ce malade, comme nous l'avons dit plus hant, on ne relève, dans les antécédents, d'autre, maladie infectieuse que ses. nombreuses blennorrhagies compliquées de polyarthrites aigües. Il est donc logique d'admettre que c'est bien là la cause de sa cardiopathie.

Traitement. Repos au lit. Injections de permanganate de potasse, salicylate de soude, 6 grammes. |

Injections de morphine lors des accès angineux.

Même sensation au niveau de la sous-clayière droite un peu surélevée.

On constaté également la danse des artères dans les gros vaisseaux du cou.

Pas de pouls veineux ; la matité cardiaque est augmentée plus dans le sens Vertical que dans le sens transversal, la pointe bat dans le sixième espace, à 12 centimètres du bord droit du sterru

La matité aortique augmentée déborde le bord droit du sternum de 2 à 3 centimètres.

A l’auscultation, on perçoit un double souffle énorme qui s’entend dans presque toute la région précordiale avec maximum au foyer de l'aorte.

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Là le premier souffle qui est systolique, présenté une dureté, un caractère rugueux, extrême. Il se propage franchement, en

conservant ces caractères, vers la claviculé droite.

Le 2% souffle couvre le claquement des signoïdes et une grande partie de la diastole ; il est très intense.

A la pointe, il existe un léger frémissement présystoliqué coïncidant avec un léger roulement à l’auscultation et un dédoublement du deuxième bruit, d’ailleurs très peu marqué.

10 septembre. — Rien de nouveau. De temps en temps quelques douleurs vagues dans certaines articulations (poignet droit, cou-de-pied droit). Les cornes plantaires commencent à se déssécher un peu.

Suppression du salicylate qui est sans action, 15 septembre. Les pieds du malade ont été moulés hier. L’humidité du plâtre a considérablement ramolli l'épiderme. Une ou deux cornes ont été entrainées par le moule ; et l’on arrive assez facilement en soulevant l’épiderme au niveau de la base des cornes, à les détacher complètement. Leur adhérencé, qui était intime aü début, est nulle aujourd’hui. Elles ne présentent plus aucune connexion avec les couches sous-jacentes, seule la partie centrale de l4 corne adhère encore au plan profond ; mais cette adhérence ést facilement détruite sans que le malade éprouve de la douleur. Chaque corne ainsi détachée est creusé. Par sa base elle se coritinue insensiblement avec l’épiderme de la plante du pied que lon enlève avec elle par-larges lambeaux. Elle est exclusivement formée par une lame cornée, mincé par la base, beaucoup plus épaisse vers le somrnet. La portion des téguments qu’elle recoüvre présente une légère saillie mamelonnée appréciable à la vue et au toucher. =

Au toucher on a la sensation d’une petite saillié coniquè, un

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peu ferme, un peu irrégulière, légèrement humide et de consistance d'autant moins marquée que l’adhérence de la corne était plus forte et que la difficulté à la détacher a été plus grande.

A la vue, ce mamelon est comme hérissé de petites élevures, beaucoup plus fines, d’un blanc un peu nacré, sorte de prolongements villeux très fins, très déliés, brillants. Ce sont des papilles hypertrophiées recouvertes d’une mince couche d’épiderme probablement en voie de kératinisation. La corne elle-même ne représente que les couches les plus superficielles de cette hypertrophie dermique et épidermique.

Il s’agit d’une hyperkératinisation coïncidant avec une hypertrophie papillaire et se développant surtout aux points où le pied a été soumis à des frottements répétés alors que le malade était bien portant et ne pouvait marcher; ces mêmes traumas ayant servi de point d'appel à la localisation des troubles trophiques et

leur ayant permis de se développer alors même que le malade gardait encore le lit.

La corne, au début, fait corps et partie intégrante avec le tégument, puis, au fur et à mesure que les couches cornées se multiplient, il se fait une séparation entre ces couches kératinisées et les couches sous-jacentes et cette séparation marche de la périphérie vers le centre où l’adhérence cesse en dernier lieu. C’est à ce moment que la corne tombe spontanément ou peut être enlevée facilement.

Signalons enfin qu’au niveau de la saillie mamelonnée papillaire et de la zone cutanée qui l’entoure, la sensibilité est exquise. Le moindre frôlement est vivement perçu par le malade.

22 septembre. Aujourd'hui encore cette hyperesthésie locale est très manifeste.

Les saillies mamelonnées, étudiées plus haut, se sont affais-

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sées en 24 heures environ, en prenant u une consistance cornée. Elles tendent toutes à disparaître.

con septembre. Le 25 septembre, jour où le malade est vu pour “A 5 dernière fais, l’épiderme de la plante du pied s’est presque

| entièrement renouvelé et les productions cornées ne se sont pas à pres :