SERRES

Apparition, pour la première fois, des crises angineuses (service de M. Dujardin-Beaumetz). Injections de morphine.

Enfin, cette année, dans les premiers jours de juillet 1895, sixième chaudepisse : huit jours plus tard (14 juillet), nouvelle attaque de rhumatisme généralisé. -

Débute par les pieds, les articulations temporo-maxillaires, puis celles de la colonne vertébrale (région lombaire), les articulations du cou, les épaules, les coudes, les mains ; les douleurs ont été précédées de prodromes ayant duré trois ou quatre jours : fièvre, frissonnements, grande transpiration, diarrhée abondante, anorexie.

Le 1° avril, le malade entre à la Pitié, dans le service de M. Petit, le poignet gauche est encore fortement pris. On constate, à ce moment, les lésions cardiaques que nous étudierons plus loin, Nouvelles crises angineuses que l’on combat d’abord par des injections de morphine, puis de la trinitrine.

\ Vers le 15 août, alors que les douleurs rhumatismales sont en pleine période de décroissance et que la fièvre a complètement disparu, on voit apparaître à la plante des pieds, des productions cornées [troisième atteinte) ; le malade ne se levait pas encore.

Le 24 août, il quitte la Pitié.

Le 26, il entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Charles, lit n° 2. -

Etat actuel. — Aspect général : Malade pâle, anémié, amaigri, le masque est inquiet, donne l'impression d'un état de souffrance assez marquée, bien que le malade souffre peu en ce moment: mais il est bon de noter qu'il est devenu morphinomane. Le visage redevient calme après une injection de morphine.

Pas de fièvre.

Articulations et tissus périarticulaires.

Le rhumatisme est maintenant dans une phase presque chro-

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nique. Peu de douleurs spontanées dans les quelques articulations qui sont encore légèrement tuméfiées. Ce qui domine, ce sont les déformations, des troubles trophiques et des points douloureux à

la pression.

A la tête. Articulations temporo-maxillaires intactes.

Point douloureux très net à la pression des os propres du nez et de ses cartilages. ’ | Les membres supérieurs sont très amaigris. Les masses musculaires ont fondu. Tous les mouvements sont encore possibles. Mais, dans l'épaule gauche, leur amplitude est diminuée et on sent quelques craquements.

Les épaules, sauf quelques douleurs erratiques surtout nocturnes ne sont pas douloureuses spontanément ou à la pression, les coudes sont indolents, leurs mouvements bien conservés. Encore un peu de tuméfaction et des douleurs au poignet droit. Au poignet gauche, quelques douleurs à la pression.

Les articulations métacarpo-phalangiennes sont tuméfiées, surtout la troisième. Les doigts sont déviés vers le bord cubital, surtout à droite. Les espaces interosseux sont très amaigris, forment des méplats très accusés.

Cependant les muscles interosseux et les lombricaux ont conservé leur contractilité. Les mouvements d’écartement des doigts, de même la flexion des premières phalanges sur le métacarpe (les deux autres restant dans l’extension) s’exécutent facilement. Dans toute l’étendue des deux membres supérieurs pas de troubles trophiques cutanés jusqu’à la région des phalangettes.

Mais sur l’extrémité des trois derniers doigts, surtout à gauche {et plus particulièrement sur l’auriculaire), la peau présente une coloration rosée, elle est lisse, amincic, adhérente, sans toutefois présenter d’aspect cicatriciel. Elle est le siège d’une

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Lie desquamation légère qu'on retrouve dans la paume de la main et qui est, peut-être, due à l'emploi de topiques (baume tranquille, etc.).

En outre, l’ongle de l’auriculaire gauche est soulevé à son extrémité par une masse cornée, épaisse, formée par plusieurs couches stratifiées qui séparent l’ongle du derme sous-unguéal et se prolongent sur le côté sous forme de deux minces cornes qui circonscrivent les bords latéraux de l’ongle en se confondant insensiblement avec l’épiderme périunguéal. DE

Un sillon de séparation isole, en quelque sorte, cette production cornée du derme sous-unguéal, et il semble que ce sillon, en se creusant de plus en plus, doive amener à la longue la chute de toute cette masse cornée et de l’ongle lui-même dont elle n’est qu’une dépendance.

C’est d’ailleurs, au dire du malade, ce qui se serait produit dans un avant-dernier rhumatisme et cela pour plusieurs doigts et plusieurs orteils.

La colonne vertébrale présente un point douloureux très net à la pression au niveau de l’apophyse épineuse de la septième cer-: vicale, ou plutôt du ligament qui l’unit à la première dorsale.

Le reste du rachis n’est pas douloureux.

Ceinture pelvienne et membres inférieurs. Aux membres inférieurs, même état d’'émaciation qu'aux membres supérieurs. Ces masses musculaires n'ont pas perdu leur contractilité.

Douleur vive à la pression, au niveau de l’épine iliaque antérieure supérieure gauche et sur la portion correspondante de la crête. Cette douleur existe également au niveau des cloisons #bro-tendineuses qui en partent,

Douleur vive également au niveau de l'articulation sacroiliaque gauche,

“18 Douleur vive au coccyx et au ligament ano-coccygien. 2 Les articulations coxo-fémorales paraissent indemnes. Si l’on exerce une pression, même forte, sur les masses musculaires de

-. la cuisse ou de la jambe, on ne provoque aucune douleur. Mais, si on les prend à pleine main et qu’on les serre même légèrement, on en provoque une très vive.

Les genoux ne sont pas tuméfiés, leurs parties osseuses paraissent indemnes ; les mouvement sont libres.

Au cou-de-pied les mouvements sont un peu limités, un peu douloureux à gauche. Pas de craquements.

Les pieds présentent des déformations très accusées.

Du coté droit où elles sont plus marquées, le pied est comme tassé. Son diamètre antéro-postérieur semble raccourci dans sa portion préjambière, tandis qu’en arrière, au contraire, il existe une forte saillie due à l’hypertrophie de l’extrémité postérieure du calcanéum, au point d’attache du tendon d’Achille.

Le bord externe du pied épaissi, raccourci, ne présente absolument aucune saillie. Il est presque absolument rectiligne si on le regarde latéralement et un peu d’en haut. Vu par la face plantaire, il présente une légère courbure dont la convexité regarde le sol. Le sommet de cette courbure répond à l’apophyse du cinquième métatarsien, et c’est un des points sur lesquels le pied repose sur le sol dans la station debout.

Le bord interne, au contraire, est fortement excavé, une distance de plus de trois centimètres le sépare du sol à son point culminant. é

Les points d'appui sur le sol sont plus étendus que normalement : ce sont d’abord le bord externe du pied sur toute sa lon- 0 gueur, surtout à la partie moyenne, puis le tiers antérieur des quatrième et cinquième métatarsiens, une zone antérieure répon-

PTS Pr ve \ y PNA" LS fe PRO TS EE TA PE SPRL ARRET SPA Ÿ on 4 ea TE ? ve RE":

dant surtout à l'os sésamoïde extérieur du gros orteil; une zone postérieure répondant à la face inférieure du calcanéum.

Les orteils, à l’état de repos, sont très écartés du sol.

Le gros orteil s’insinue sous le deuxième orteil, qu’il soulève fortement, de façon à se mettre en contact avec le troisième ; il en résulte que le deuxième orteil est sur un plan supérieur à tous les autres, invisible par la face plantaire, faisant une forte saille à la face dorsale. :

Tous les orteils sont déviés légèrement, vers le bord externe du pied. Ils sont fortement incurvés en crochets et relevés vers la face dorsale par l’hyperextension de leur première phalange sur le métacarpien correspondant.

Au pied gauche, les déformations sont moins marquées : la voussure de la face dorsale existe, de même la forte saillie de la partie postérieure du calcanéum; le bord interne du pied est également épaissi, mais présente une légère concavité vers la face plantaire, le bord interne est moins excavé qu’à l’autre pied. Tous les orteils sont déviés vers le bord externe, mais le premier ne s’insinue pas sur le deuxième.

Enfin, les orteils de ce pied sont également incurvés en crochet, et en hyperextension sur le métacarpe.

Les points d'appui du pied sur le sol sont à peu près normaux. Tous les os et articulations du tarse sont douloureux à la pression, principalement l'hyperostose du calcanéum au niveau des attaches du tendon d’Achille et le tendon lui-même.

Autres points douloureux au niveau de l’articulation calcanéocuboïdienne, de l’articulation métatarso-phalangienne du premier orteil et de la gouttière du long péronier latéral, Mais les mouvements provoqués ne sont pas douloureux.

Outre ces altérations osseuses et fibreuses il existe des trou-