VALEUR DIAGNOSTIQUE

Geffrier a ainsi posé la question: « Y a-t-il donc moyen de diagnostiquer l’ataxie losomotrice alors que les symptômes urinaires sont les seuls dont se plaigne le malade? » Geffrier répond : «le plus souvent oui ». Ferré dit: «non ». = Nous reconnaissons que la question posée ainsi répond à peu de cas cliniques, que les troubles urinaires sont le plus souvent associés aux douleurs fulgurantes où à des troubles trophiques. Avant de nous faire une opinion à ce sujet, nous allons étudier dans quelles maladies se retrouve chacun de ces symptômes, pour cela nous n'avons qu'à résumer la description détaillée qu'en a faite Guyon dans ses Lecons cliniques sur les maladies des voies urinaires.

Et d’abord la perte du besoin d'uriner, la miclion rare, comme l'appelle Guvon, est constituée par le défaut de réaction du muscle vésical à la distension. On l’a constatée dans les myélites par compression, dans lhystérie, dans la neurasthénie. Elle peut être la conséquence d’une habitude et acquiert une valeur séméiologique lorsqu'elle s'accompagne de la perte de ce PRÉOPAent qui amorce le réflexe de la miclion.

Le besoin incessant d’uriner, la miclion impérieuse de Guyon s'observe : 1° dans es états douloureux de la

vessie, dans toutes les variétés de cystiles, dans les prostatites. Les vessies enflammées ne supportent qu'un faible degré de tension, et contre les contractions vives que provoque Flaccumulation de l'urine, les sphincters sont impuissants, d'où par suite l’'échappement involontaire d'urine, et sile malade n’obéit pas à temps à la sommation, ce qui lui arrive pendant le sommeil, il se mouille.

2° Dans la réplétion rapide du réservoir vésical : ce sont les dyspeptiques et les névropathes qui ont de la polyurie.

3° Dans les excitations vives et répétées de la murqueuse provoquées par le contact d’un calcul.

4° Dans certains élats nerveux : tabès.

La michion douloureuse qui es! souvent accusée par les malades des voies urinaires n'existe pas dans le tabès de la même façon que dans les maladies de la vessie avec lésions anatomiques. Chez ces dernières l'irradiation se fait soit du côté des reins, soit du côté de la verge. Quand la douleur précède la miction, nous avons affaire à une sensibilité vésicale exagéréc, soit par la nature du malade, soit par une inflammation du col, de la vessie ou de la prostate ; quand la douleur survient pendant et donne la sensation de brülure, nous penserons à une blennorrhagie postérieure; sielle se produit à la fin, nous aurons affaire à un calcul ou même à une cystite tuberculeuse.

L'influence de l’étroitesse du méat au point de vue de la production de ces spasmes a été acceptée par beaucoup de chirurgiens. Notre malade de l’observation Il a subi la méatotomie, et après l’uréthrotomie interne, il a été peu amélioré. Guyon s'élève contre cette opinion : « Ce ténesme vésical indique plutôt une vessie irritable » : il peut se rencontrer dans le nervosisme aigu ou chronique, dans la neurasthénie et souvent dans le tabès. Guyon fait de ces malades une grande classe : les impressionnables :

ils souffrent au début, à la fin, pendant la micuon; el toutes les contractions sont douloureuses; ils souffrent mème dans l'intervalle de la miction.

Les crises vésicales se rencontrent dans le cancer de la vessie, dans la calculose des arthritiques, mais ce n'est pas le tableau des ataxiques dont les crises sont irrégulières etse composent d'accès distincts, l'irradiation douloureuse se fait vers l'anus habituellement.

La miclion fréquente est une conséquence du besoin incessant d’uriner. Guyon, après avoir rappelé lassocialion de ce symptôme avec la dyspepsie, divise en deux catégories les pollakiuriques : ceux qui ontune lésion des voies urinaires, el d’autres qu'il appelle les faux urinaires. « Nous venons, dit-il, de désigner à votre attention toute cette classe si nombreuse, qu'on ne saurait ranger parmi les bien portants, qu'il convient moins encore de compter parmi les malades, qui se plaignent toujours et souffrent quelquefois, que vous ne pourrez que difficilement améliorer, que vous ne guérirez pas el que vous ne verrez d’ailleurs pas succomber, car ils sont atteints de cette maladie dont on ne guérit pas plus qu'on n'en meurt : de l'hypocondrie....:1l convient aussi d’être averti que ces malades ne sont pas pour cela indemnes d'autres modifications pathologiques... A côté des névropathes de toute classe, se placent un certain nombre de sujels atteints d’affections médullaires, et c’esten réalité à la pathologie nerveuse qu'appartiennent tous ces malades, et ils ne se rattachent à la pathologie urinaire, que par quelques symptômes fonctionnels. » Sans avoir une grosse imporlance séméiologique, la fréquence, surtout diurne, mérite d'être notée.

La miction difficile peut être soit lente, soit retardée. La lenteur est due à un amoindrissement de la contracti-

M 2 Et lité vésicale; le retard, à une résistance anormale du col vésical ou de l'urèthre ; nous trouverons donc le retard surtout dans l’hypertrophie de la prostate et le rétrécissement de lurèthre, mais aussi dans la neurasthénie. Les malheureux porteurs de cette maladie sont obligés d'attendre après avoir senti le besoin que la miction veuille commencer.

Nous avons à l'esprit un malade de la salle Combal, no 30, qui nous à raconté qu'il était obligé de rester seul pour pouvoir uriner et qu'il était gèné par ses voisins ; il avait cette infirmité que sir James Pagett a appelé le bégaiement urinaire. De plus, quand il avait commencé à verser de l'urine. il s'arrêtait tout d'un coup, recommencait au bout de deux minutes el plusieurs fois ainsi de suite, de sorte qu'il restait un quart d'heure pour vider sa ves-. sie. C’est bien la miction en plusieurs actes que Fournier a rencontrée chez les tabétiques. On l'avait sondé et le n° 16 de la filière Charrière passait fort bien. L’effort est souvent aussi considérable chez ces malades que chez les rétrécis de lurèthre. Nous avons noté dans nos observations que tous les ataxiques recherchent la position accroupie ; les neurasthéniques, qui ont peu de contractilité vésicale, se tiennent debout au contraire.

La miction impossible constitue la rétention complète, plus souvent la rétention est incomplète ; on rencontre chez les prostatiques et les rétrécis ces deux formes ; plus fréquemment elles sont la conséquence d’affections médicales. À la suite d’une hémiplégie ou d’une affection cérébrale, après une fracture ou une luxation du rachis, après une paraplégie due à un mal de Pott, chez des typhiques ou des péritonitiques, chez les laparotomisés, les internes des hôpitaux se préoccupent beaucoup du fonctionnement de la vessie. [ls doivent songer aussi que la rétention sur

vient dans l'hystérotraumatisme, la neurasthénie et surtout dans l’ataxie, L'élément spasmodique joueici ungrand rôle et ne se combine pas avec l'élément inflammatoire ou congestif ; il faut accuser l’exagération de la sensibihté de la région membraneuse ou le spasme des sphineters. Nous chercherons à faire ce diagnostic quand nous n'aurons pas trouvé de rétrécissement de l'urèthre, ou une prostatite, ou une origine traumatique, ou une cause mécanique.

En étudiant l'inconlinence, nous laissons de côté les affections où il y a une lésion matérielle des voies urinaires. Une variété fréquente est l’incontinence par regorgement qui se produit à la suite d’une distension extrême de la vessie, d'une rétention; par conséquent, l'urine s'écoule goutte à goutte. Une autre variété : c'est l’incontinence absolue ; la vessie se vide au fur et à mesure qu'elle reçoit des deux reins. Cette forme se rencontre à la suite des myélites aiguës ou des compressions exercées sur la moelle lombaire, près de la queue de cheval.

La miction inconsciente est une forme atténuée de l'incontinence vraie : chez les apoplectiques, les déments, les idiots, les comateux, toutes les fonctions s’accomplissent en dehors du sujet. La miction se fait sans eux, est régulière et est le résultat d'une contraction réflexe. D'’aatres

fois elle se produit plus fréquemment, les sphincters ne pouvant résister qu'à une faible tension. Enfin, la miction inconsciente peut être accidentelle et ne se présenter qu'à des intervalles variables ou dans des circonstances déter:minées : c'est ce que nous avons observé chez notre premier tabétique et ce qu'on voit aussi dansla paralysie générale, l’épilepsie, l'hystérie, la neurasthénie.

La miclion involontaire est une forme moins grave, elle

est diurne et nocturne, ou seulement nocturne ; causée par la toux, l'effort.

Enfin l’incontinence nocturne. est une variété des inconlinences sans lésion matérielle: on la rencontre surtout chez les enfants. Ce symptôme trahit parfois des accès nocturnes d'épilepsie; on a accusé la dentition, les émotions de la journée, les rêves du sommeil. Un rôle important revient à l’hérédité. Trousseau l'explique par l’'hyperexcitabilité des fibres musculaires de la vessie. Van Lair au contraire par le relàächement du sphincter.

La combinaison de la rétention et de l’incontinence en fait une espèce d’incoordination qu’on retrouve seulement dans la paralysie générale et l'ataxie.

Si nous avons passé aussi longuement en revue les différentes maladies où nous avons observé ces troubles urinaires, c'est pour arriver à une conclusion différente de celle de Geffrier. Il n'y a pas de symptômes pathogno-. moniques comme troubles urinaires dans le tabes: c'est ce que nous avons entendu souvent dire à M. le professeur Carrieu à propos d’autres maladies. L'incontinence acei dentelle du début, l'incoordination vésicale, l’anesthésie vésicale que Geffrier apporte comme preuves à l'appui de son opinion sont fréquentes dans-les névroses.

Ne peut-on pas arriver au diagnostic d’alaxie néanmoins ? Nous éliminons d’abord toutes les maladies des voies urinaires où existent des lésions anatomiques : uréthrites, prostatites, cystites. D'un autre côté les commémoratifs nous expliqueront beaucoup de phénomènes. Et alors en l'absence de toute affection avec lésion matérielle, nous penserons aux faux urinaires de Guyon. Parmi eux nous nous servirons des associations sÿymptomatiques. ‘Si en même temps nous avons des crises, des zones hystérogènes, de l'anesthésie dela cornée etdu voile

rire

du palais, nousdiagnostiquerons soit rétention, soit inconlinence chez un hystérique. Si nous constatons de la céphalée, de l’insomnie, de l’asthénie, de lhypochondrie, nous aurons affaire à un neurasthénique; la phosphaturie sera un précieux élément de diagnostic différentiel, surtout quandon songe qu'ilexiste desneurasthéniques quideviennent ataxiques comme l'a constaté Guyon, et que des ataxiques sont très enclins à faire de la neurasthénie. Nous distinguerons aussi de l’hystéro-traumatisme parles commémoratifs, la perte de la mémoire. Enfin nous nous rappellerons que ces troubles sont très fréquents dans l'ataxie locomotrice, maladie que nous avons souventobservée dans : les milieux hospitaliers. Et de Loute la classe des faux urinaires, ilne reste que les impressionnables qui sontrangés par les auteurs d’une façon très élastique. Nous nous aiderons aussi des autres phénomènes tabétiques, nous chercherons et donnerons une réelle interprétation à des troubles gastriques, nous interrogerons les réflexes et, pour découvrir l'incoordination motrice au début,nous emploierons les procédés de marche préconisés par Fourn'er.

Remarquons en terminant que les troubles urinaires n'existent pas dans le Labes familial ou maladie de Frie dreich.

RUN à HAS