CHAPITRE VI

PATHOGÉENIE

Il nous reste à expliquer comment cette sclérose des cordons postérieurs de la moelle, qui est la lésion caractéristique de lataxie locomotrice, produit des troubles urinaires. Pour mieux comprendre leur mécanisme, nous étudierons, en quelques lignes, d’abord la sensibilité et la motilité de la vessie normale, c’est-à-dire la physiologie de la miction.

La vessie, dit Paul Debbet, est un réservoir musculaire et muqueux dans lequel l'urine sécrétée d'une manière continue par les reins, s’accumule dans l'intervalle des mictions. Elle est enveloppée partiellement par le péritoine et l'aponévrose ombilico-prévésicale. La paroi musculaire est formée de fibres musculaires lisses qui se distinguent en trois couches superposées : une couche externe longitudinale, une couche moyenne circulaire et une couche profonde plexiforme. Le sphincter vésical est aussi composé de fibres musculaires lisses circulaires et indépendantes de celles de la vessie. La muqueuse tapisse la paroi interne, elle n’est pas très adhérente, en certains points on peut faire des plis ; et les colonnes vésicales sont expliquées par les plissements de la muqueuse. Un autre sphincter plus important est disposé autour de l'urèthre; chez la femme iloccupe la partie voisine ‘de la

vessie, chez l'homine la région prostatique. Ge sphincter, formé de fibres striées, double la moitié antérieure du sphincter lisse dans ses deux Liers inférieurs ; plus bas, il entoure complètement l’urèthre jusque dans :sa porlion membraneuse ; ebici, enfin, nous retrouvons une autre série de fibres circulaires qui peuvent fermer lorifice en cas de spasme de lurèthre.

Les nerfs émanent pour l’urèthre prostatique du plexus hypogastrique, pour l'urèthre membraneux du nerf honteux interne.

Pour les nerfs de la vessie, Guinard et Duprat distinguent :

1° Des branches spinales qui naissent au deuxième nerf sacré.

2’ Des branches hypogastriques qui vont au rectum el-à la vessie.

3° Des branches sympathiques sacro vésicales inférieures. 1

4 Des branches sympathiques sacro-vésicales inférieuréss,

»° Des branches vésico-différentielles.

Ces différents nerfs s'unissent en plexus et forment un réseau sous-muqueux el un réseau intra-musculaire.

. Courtade et Guyon, après des expériences sur des chiens, établissent que chacune des couches musculaires de la vessie à son innervalion spéciale : ainsi l'acte de la miction est sous l'intermédiaire presque exclusif des nerfs venus de la moelle qui font contracter la couche musculaire longitudinale ; au contraire, les contractions de la couche circulaire, surtout marquées au niveau du col, sont soumises à Pinfluence du grand sympathique et favorisent l’occlusion. Ce n’est pas l'opinion de Budge qui accorde aux nerfs hypogastriques des propriétés sensiti-

Corn as ves el aux nerfs sacrés des propriétés motrices ; ni de Giunnuzi qui admet la motricité pour ces deux ordres de nerfs, plus importante pour les nerfs spinaux.

Le mécanisme de la miction est complexe et met en jeu un certain nombre de phénomènes réflexes, Nous connaissons les voies centrifuges motrices ; les voies sensitives centripètes, d’après Arthus, passent par les plexus hypogastrique et mésentérique, gagnent le tronc du sympathique abdominal, et arrivent à la moelle par les racines postérieures des nerfs lombaires et sacrés. Les centres qui président aux contractions réflexes sont localisés dans la région lombo-sacrée de la moelle épinière. Vulplan admet l'existence de deux centres superposés : l’un préside aux contractions du corps, l’autre à celles du col.

Les phénomènes sénsitifs nous intéressent davantage puisque le tabès est une maladie des cordons postérieurs : d’ailleurs la sensibilité tient sous sa dépendance la contractilité. Guyon a eu le mérite de faire la distimction entre la sensibilité au contact et la sensibilité à la distension. D'après Hache, la première est localisée dans la muqueuse, la seconde dans la tunique musculaire.

La sensibilité au contact est normalement très obtuse ; le contact de l'urine n’est pas perçu. On peut promener un cathéter sur toute la surface du corps de l'organe sans provoquer de douleur, mais si on le rapproche du col, fa sensibilité se trahit par un cri douloureux. La vessie distingue le chaud du froid et est très sensible à l’action des solutions médicamenteuses.

La sensibilité à la distension est plus vive et se transforme rapidement en douleur quand ses avertissements ne sont pas écoutés : chacun a éprouvé plus où moins Île malaise que provoque la retenue exagérée de l'urine, et tous les médecins ont été témoins des angoisses pol-

SH gnantes qui accompagnent la rétention complète. C'est la seule qui entre én jeu dans le fonctionnement de l'organe. Il est plus raturel d'attribuer le besoin d'uriner à la dilatation du réservoir qui atteint sa limite physiologique, qu'à la sensibilité obtuse du col déjà baigné par l'urine. Cette distension est en rapport avec la musculature de la vessie et, à la suite d’une rétention incomplète chronique, la vessie peut arriver à contenir sans révolle plusieurs litres d'urine. UE

C’est donc la pression intravésicale qui amorce le réflexe de la miction. Il y a d’abord une sensation de tension dans le bas-ventre; de légères contractions musculaires se produisent, le sphincter à fibres lisses se laisse forcer, quelques gouttes pénètrent dans l’origine de l'urèthre et leur contact avec la muqueuse uréthrale détermine le besoin d’uriner; mais le sphincter strié de luréthre, par une contraction énergique, les refoule dans la vessie. I s'établit dès lors entre la musculature vésicale et le sphineter de l’urèthre une lutte dans laquelle ce dernier à tout : d'abord l'avantage, mais finit par céder à la poussée de plus en plus énergique. Ge dernier phénomène se produit par une voie réflexe différente de celle de la contractilité de la vessie, etles centres sont différents. La volonté intervient le plus souvent pour provoquer le relâchement du sphincter strié, et même sans que se soit produit le besoin d'uriner, elle fait agir le diaphragme, les muscles ‘du périnée et les museles abdominaux, comme aussi elle peut arrêter la miction.

Après avoir étudié successivemeut la musculature, l'innervation, la sensibihté et la miction chez les sujets normaux, voyons ce que ces divers phénomènes ‘doivent être chez les ataxiques.

Joseph-Dit-Orme à consacré sa thèse à l'incontinenee