CHAPITRE II

Pathogénie des troubles vestibulaires.

Le mécanisme des troubles vestibulaires est variable et dépend avant lout-de la localisation de la tumeur, par rapport aux voies vestibulaires centrales.

On peut ainsi envisager trois modes d’action :

4o Action directe : lorsque la tumeur siège en pleine zone vestibulaire.

20 Action de voisinage : lorsque la tumeur siège près des voies vestibulaires. 4

3° Action à distance : lorsque la tumeur est très éloignée des

voies vestibulaires ; dans ce cas, Les troubles sont dûs à lhypertension ass \ - De plus, ces troubles vestibulaires à distance, dus à l’hypertension intracranienne peuvent également se surajouter aux troubles des deux premiers groupes et en compliquer l’interprétation. ee

1 Troubles vestibulaires par action hole

‘Nous n’avons pas besoin d’insister sur ce mécanisme qui est évident « priori. En effet si la tumeur siège sur le trajet des voies vestibulaires elle comprime, infiltre ou détruit totalement

ou en partie ces voies labyrinthiques. Il en résulte des troubles

vestibulaires le plus souvent très marqués . Ces troubles sont non seulement spontanés, mais encore révélés par les épreuves labyrinthiques qui sont très modifiées

Le plus souvent il s'agit d’hypoexcitabilité ou d’inexcitabilité,

Si la tumeur siège dans une région où les voies vestibulaires

sont éloignées l’une de l’autre (vin® paire par exemple) les troubles labyrinthiques dus à l’action directe sont strictement

unilatéraux.

Siau contraire, la tumeur siège dans le tronc cérébral où les voies vestibulaires sont très rapprochées l’une de l’autre (faisceaux long. post.), les troubles labyrinthiques seront le plus souvent bilatéraux avec plus ou moins de prédominance pour le côté lésé.

2° Troubles vestibulaires par action de voisinage.

Le mécanisme est ici, également facile à comprendre : La tumeur siège dans ces cas, à proximité des centres ou des fibres vestibulaires, et l’on conçoit que sa présence puisse irriter les voies vestibulaires voisines.

Dans ces cas où iln'y a pas destruction mais irritation, les troubles vestibulaires sont également d'ordre irritatif, c’est àdire ne se révèlent aux épreuves labyrinthiques que par une hyperexcitabilité plus ou moins nette. Nous devons d’ailleurs ajouter que cette hyperexcitabilité est plus manifeste à l? épreuve rotatoire qu'à l'épreuve calorique «u galvanique. C'est en effet ce qui se passe le plus souvent pour les tumeurs cérébelleuses qui, en général, ne siègent pas directement sur les voies vestibulaires, mais dans leur voisinage immédiat.

Rappelons encore que dans les tumeurs du tronc cérébral on

peut trouver les deux mécanismes déjàsignalés : dans les lésions

de la calotte il y a le plus souvent destruction des voies vestibu-

laires, d’où hypoexcitabilité aux épreuves ; par contre dans les

lésions du pied, il y a le plus souvent simple irritation des voies

vestibulaires, d’où hyperexcitabilité, surtout pour lépreuve

rptatoire.

3° Troubles vestibulaires par action à distance.

Ces troubles vestibulaires causés par l'hypertension intra cranienne, ont une pathogénie moins facilement explicable. ni nous faut résoudre plusieurs questions :

a) Sur quelle partie des voies vestibulaires agit l’hypertension intracranienne ? À

.b) Y-a-t-il action élective sur les canaux verticaux 9.

c) Y-a-t-il des troubles portant sur l'épreuve rotaloire FAR

a) Il nous semble que l'on puisse interpréter les troubles vesübulaires par hypertension intracranienne comme. une véritable stase labyrinthique par analogie à la stase papillaire. L'évolu-

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tion de cette dernière, comprend schématiquement deux stades: dans un premier temps, il y a stase simple, la fonction visuelle est peu compromise. Dans un deuxième stade, il se surajoute de la névrite optique, la fonction est au contraire très compromise et un traitement actif ne peut à ce moment, agir sur le nerf optique qui est irrémédiablement perdu.

Il nous semble qu'il en est de même pour la stase labyrinthique. Dans un premier stade : il y a stase pure, c'est le cas des

méningites aigües, des méningites séreuses aiguës ou subaiguës, .

c'est le cas des hypertensions chroniques à leur début ou des hypertensions. légères, principalement des hypertensions dues à une tumeur supratentorielle. Dans ces différents cas, la stase labyrinthique se caractérise uniquement par quelques troubles ‘fonctionnels légers : accès vertigineux, peu de nystagmus spontané, qui le plus souvent, est horizontal rotatoire, battant parfois des deux côtés. De même, les épreuves sont peu troublées; nous avons vu’que dans les méningites on trouvait souvent des

épreuves normales, parfois aussi il y a une hyperexcitabilité plus

ou moins grande.

Dans le deuxième stade, la slase se complique : il survient peut-être dans l’appareil labyrinthique des lésions analogues à la névrite optique. Les troubles vestibulaires vont être considérablement accentués. Ces troubles surviendront donc dé préférence dans les hypertensions de date déjà ancienne, dans les tumeurs non décomprimées, et les troubles labyrinthiques seront nettement plus accentués dans la fosse cérébrale postérieure que dans les affections supra-tentorielles. C’est en effet, un fait d'ordre général que les affections de la fosse cérébrale postérieure donnent des signes d’hypertension plus marqués et

plus précoces, (céphalée, stase papillaire, vomissements...) ; il

en est de même pour les troubles labyrinthiques. Ces troubles de névrite labyrinthique par stase se caractérisent par une augmentation des troubles vestibulaires : un des premiers signes nous semble être l’absence, à l'épreuve calorique, de la sensa-

tion vertigineuse provoquée, même après de grosses excilations

puis, survient l’hypoexcitabilité labyrinthique, surtout nette à l'épreuve calorique. Cette hypoexcitabilité semble, dans certains M. Aubry Il

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cas, prédominer sur les canaux verticaux et nous étudierons tout à l’heure ce point particulier, Plus tard se surajoute une forte diminution de l'épreuve rotatoire. Enfin, il semble que ce soit l'épreuve galvanique qui garde le plus longtemps une réaction normale ou presque normale. D’ailleurs, dans cette épreuve, la réaction nystagmique semble encore plus longtemps conservée que les réactions d’inclinaison et de chute qui peuvent être plus précocément modifiées.

b) Pathogénie de l’hypoexcitabilité des canaux verticaux :

Nous avons dit que cette hypoexcitabilité a été décrite par certains auteurs comme un signe constant d’hypertension intracranienné, et que» dans les hypertensions de la fosse cérébelleuse, il y aurait même inexcitabilité des cañaux verticaux des deux côtés. En réalité, celte hypoexcitabilité n'a pas une conslance aussi netle etnous avons déjà insisté sur ce point au chapitre de la

valeur diagnostique Au point de vue ts on ÉDoU dire que, dans la PR part des cas, il n’y a pas électivité sur les canaux verticaux,

mais diminution de l’ensemble de la réaction ; or, normalement,

les canaux horizontaux sont plus facilement exeitables : il s’ensuit qu'une diminution de l’ensemble de la réaction sera plus sensible pour les canaux verticaux qui paraîtront très diminués alors que le canal horizontal auraconservé une réaction semblant à peu près normale. Nous avons également fait remarquer que

l’on devait rechercher l’excitabilité descanaux verticaux, non en

position tête droite, mais en position IL.

Pour expliquer cette hyporéflectivité apparente des canaux

verticaux il n’est donc pas besoin d’invoquer, comme certains auteurs ont çru devoir le faire, un trajet variable pour chaque groupe de fibres provenant des ampoules des différents canaux ; ;

la conception de la stase labyrinthique suffit à expliquer ce phé;

nomène. > TR Dans d’autres cas, beaucoup plus rares, où il s’agit surtout,

mais non uniquement, de tumeurs de la fosse cérébelleuse, il nous

a semblé cependant que l’excitabilité des canaux verticaux était

nettement diminuée par rapport à celle du canal horizontal, Là encore, il nous semble difficile d'expliquer ce phénomène par

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