SUR LES VOIES LABYRINTHIQUES

1) La sensation vertigineuse est à caractère nettement laby- : * rinthique avec sensation de rotation des objets environnants ; c’est le plus souvent le premier signe en date, si bien qu'au

. début l'affection est souvent considérée et traitée comme un

le tableau se faire en deux temps, un premier nettement vesti- -bulaire et un deuxième plus complexe cérébello-vestibulaire.

% ces vertiges. D'après eux, dans les tumeurs de l'angle, le mou- À vement apparent des objets se fait du côté malade vers le côté D 1m, et.la fausse sensafion de rotation du corps se fait en sens contraire, c’est-à-dire vers le côté malade. D’après ces auteurs,

belleuse.

syndrome de Ménière. Comme le signale Cushing, on peut voir

Stewart et Holmes ont beaucoup insisté sur le caractère de

4 les résultats inverses s’observeraient en cas de tumeur intracéré-

En réalité, il est souvent difficile de faire précisér au malade la direction de ce mouvement de rotations et ce signe uniquement subjectif, perd de ce fait beaucoup de sa valeur, diagnostique. De plus, certains auteurs nient toute importance à ces données et admettent que la direction de la sensation vertigineuse est surtout liée à la direction du HApemne spontané , concomittant. :

2) Le déséquilibre, est souvent très marqué chez ces malades, mais il est difficile de faire la part de ce qui revient au cervelet ou äu labyrinthe. Cependant, dans l’épreuve de Romberg, le malade tombe le plus souvent, comme dans les affections laby-

. rinthiques, du côté de la tumeur mais la chute n'est pas modifiée avec la position de la tête;enfin Cushing insiste sur ce fait que | dañs le Romberg sensibilisé, l'équilibre est impossible sur le pied du côté lésé. :

3) Le nyStagmus spontané. — On alonguement dat pour savoirsi ce nystagmus était vestibulaire ou cérébelleux ; Cushing le classe dans le syndrome cérébelleux. Nous traiterons cette, question plus à fond quand nous parlerons des tumeurs cérébelleuses. Cependant, d’après les travaux récents, il semble que l'on puisse dire que le nystagmus cérébelleux est pour le moins discutable, car le plus souvent ce nystagmus est dû à l’action de. , voisinage ou à l’action à distance sur les centres vestibulaires.

Dans le cas présent il nous semble logique de considérer + deux phases : tout au début dans une première phase le nystagmus est indiscutablement vestibulaire pur, causé par le

développement de la tumeur encore petite sur le nerf vestibu- -

laire ; puis, dans une deuxième phase où la tumeur a détruit le . nerf vestibulaire, il semble qu'il ne puisse plus se produire de nystagmus d'ordre labyrinthique, mais en réalité la tumeur en se développant, comprime non seulement le cervelét mais aussi ; la région ‘bulbo-protubérantielle où se trouve le noyau dé Deiters, et ainsi peut s'expliquer la présence d’un AYStBQUS, vestibulaire qui maintenant est d’origine nucléaire.

Ces faits expliquent peut-être les divergences d'opinions sur la direction et la forme dé ce nystagmus. En effet, les uns admettent qu’il est surtout horizontal-rotatoire et bat du côté

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opposé à la tumeur ; les autres au contraire, le décrivent comme

horizontal pur et, battant du côté de la tumeur.

En réalité la forme du nystagmus est variable. Il peut battre des deux côtés etêtre horizontal-rotatoire, mais il est certain que dans les tumeurs de l’angle, le nystagmus le plus fréquemment rencontré est un nystagmus horizontal pur, dirigé du côté de la tumeur, présentant une très grande amplitude, et les secousses en sont souvent très lentes. Lorsqu'il bat des deux côtés, derrière les lunettes de + 20 dioptries, c’est le plus souvent le nystagmus du côté malade qui persiste seul (obs. n° 3). Nous pensons que la variabilité de la direction du nystagmus doit tenir à ce fait qu'il peut y avoir tantôt irritation et tantôt paralysie du système vestibulaire suivant le degré de compression de la tumeur. |

4) La déviation segmentaire. — Nous avons vu plus haut, que certains auteurs combattent l’hypothèse de Barany sur

l’origine purement cérébelleuse des troubles de l'indication et :

qu’ils les rattachent aux troubles vestibulaires. Nous ne reviendrons pas ici sur cette discussion. Mais il n’en est pas moins vrai qué les troubles spontanés de l'indication se trouvent fréquemment dans les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et se rencontrent assez souvent dans les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux. Dans ces cas il s’agit le plus souvent d'une déviation en dehors et qui n’a lieu que pour le bras du côté de la tumeur.

5) L'attitude de la tête. — La plupart des auteurs insistent

sur ce fait que dans les tumeurs de l’angle, la position de la

tête est souvent un peu particulière. La tête est inclinée sur l'épaule du côté de la tumeur avec une rotation légère du côté opposé. Pour Marburg, cette attitude de la tête est la preuve

d’une lésion de l'appareil labÿrinthique, qu’elle soit périphé-

rique ou centrale.

6) La déviation de la marche recherchée par l'épreuve de Babinski-Weill se montre très fréquente et se fait toujours du côté de la tumeur. Nous n'insisterons pas sur les caractères cérébelleux concomittants de la marche.

* 7) Epreuve calorique du côté de la tumeur. — Barany

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admet que du côté de la tumeur, l’inexcitabilité calorique est complète. Cushing fait cependant remarquer que dans quelques cas, il a pu obtenir une réaction très légère, Fischer, dans une statistique de 27 cas, trouve : vingt fois une inexcitabilité complète (dansun cas elle était même bilatérale) ; 2 cas présentaient encore quelques restes d’excitabilité ; les 5 autres cas, une simple diminution de l’excitabilité.

Dans nos observations, l’inexcitabilité est complète du côté de la tumeur, sauf dans un cas (obs. n° 3), où nous avons pu: obtenir quelques secousses nystagmiques du côté de la tumeur.

On peut donc dire que du côté malade la réaction calorique est complètement, ou presque complètement abolie.

De même, il y a absence complète de la sensation vertigineuse provoquée, absence de la déviation segmentaire provoquée pour les deux bras ; cependant, Cushing, dans un cas, a trouvé une légère déviation segmentaire des deux bras, mais ce résultat est tout à fait exceptionnel. En effet, dans toutes nos observations concernant les tumeurs de l’angle, la déviation segmentaire provoquée et recherchée du côté malade était totalement absente. Enfin, ajoutons que dans les observations où le labyrinthe du côté de la tumeur est encore un peu excitable, les mouvements réactionnels, du corps eten particulier l’épreuve de Romberg ne sont pas modifiés et, quelle que soit la température de l’eau (chaude ou froide), et la position donnée à la tête, la chute ou la tendance à la chute se fait toujours du coté de la tumeur.

Epreuve rotaloire. — La lecture des diverses observations publiées permet de se rendre compte que du coté de la tumeur, le nystagmus par rotation est presque complètement supprimé ; du côté opposé il est normal et même parfois un peu augmenté. On doit en outre, tenir compte du phénomène de Ja « compensa - tion » qui semble se produire, mais plus tardivement et moins complètement que dans les affections ‘g labyrinthe PEU phérique :

Au début dela maladie, du côté de la tumeur, le nystagmus est pratiquement aboli et, si l’on constate encore quelques secousses nystagmiques, elles sont très vraisemblablement dues

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à l'excitation du labyrinthe opposé. Du côté opposé à la tumeur, le nystagmus post-rotatoire est souvent augmenté.

Dans un deuxième temps survient le phénomène de la compensation qui ainsi, peut cacher d’une part, l’inexcitabilité du côté de la tumeur en augmentant de ce côté la réaction nystagmique ; et d'autre part, l'hyprexcitabilité du côté sain ‘en diminuant de ce côté la réaction nystagmique én lui donnant une durée normale ou presque normale.

En réalité, le mécanisme même de ce phénomène de compen -

sation estencore obscur : récemment, Démétriades et Spiegel ont.

publié le résultat de leurs expériences sur lanimal : ils ont fait remarquer que le phénomène de compensation, tout comnie la durée du nystagmus provoqué, est avant tout sous la dépen ! dance des centres nystagmiques. D'après ces auteurs le siège central de la « compensation » est dans la zone vestibulaire du même côté que le labyrinthe détruit. S'il y a, en effet, destruction labyrinthique d’un côté, labyrinthe gauche par exemple, dans un premier temps, le centre nystagmique droit encore innervé est plus excitable que legauche, donc la rotation vers la gauche, donne un nystagmus droit de durée beaucoup plus grande que celle du nystagmus gauche par rotation vers’ la droite. Dans un deuxième temps de « compensation », dans le centre nystagmique gauche se développe une hyperexcitabilité luttant contre l’excitabilité prédominante du côté droit, il en

résulte que la durée des déux nystagmus post-rotatoires droit et

gauche tend à s’égaliser. On voit donc que, pour Démétriades et Spiegel, le phénomène de la compensation est. uniquement central et il en résulte qu’il n’apparaîtra que si le centre du côté du labyrinthe détruit est intact ; si au contraire, ce centre est à son tour lésé, iln’y aura pas de phénomènes de compensation.

Epreuve galvanique. — Cette épreuve est souvent abolie du côté de la tumeur. Du côté sain au contraire, elle est normale mais dans quelques cas, on a décrit une certaine élévation du seuil de la réaction. | |

Dans quelques observations la réaction nystagmique voltaique a été mentionnéè comme normale des deux côtés (observations de Barré).

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b) SIGNES VESTIBULAIRES CAUSÉS PAR L'HYPERTENSION INTRACRANIENNE.

! Ces signes doivent évidemment être recherchés par l'examen labyrinthique du côté opposé à la tumeur.

Certains auteurs, ont décrit pour ces tumeurs de l’angle un véritable syndrôme caractérisé non seulement par les troubles vestibulaires que nous venons de décrire du côté de la tumeur, mais aussi du côté opposé, ils donnent comme constant : 4° à l'épreuve calorique, l'abolition de l’excitabilité des canaux verticaux avec conservation de l’excitabilité du canal horizontal : 20 à l'épreuve rotatoire, une diminution notable du nystagmus post-rotatoire.

Ce syndrome méritait d’être vérifié et nous avons trouvé :

1) A l'épreuve calorique, une diminution de l’excitabilité des canaux verticaux et parfois une abolition complète de leur réaction telle que l’ont montrée les auteurs américains ; mais cette abolition est loin d’être la règle, et nous pensons que tout dépend de la façon dont sont examinés les canaux verticaux. En effet beaucoup d’auteurs recherchent l’excitabilité des canaux verticaux en position tête droite, légèrement inclinée en avant de 30 dégrés qui, chez l'individu normal donne théoriquement un nystagmus horizontal-rotatoire,eette position dans nos cas de tumeur de l’angle nous à toujours montré l’abolition de la réaction nystagmique aux petites excitations et parfois (obs. n° 1), celte abolition était complète, résistant aux grandes excitations (4 litre d’eau froide par exemple) ; tout au plus, pouvait-on,dans | cette position produire un nystagmus horizontal le plus souvent très diminué et sans composante rotatoire, Par contre, en position III de Brunings si dans quelques cas ont peut trouver une inexcitabilité complète des canaux verticaux, le plus souvent, il n'y à qu'hypoexcitabilité et une excitation plus ou moins forte peut donner un nystagmus rotatoire.

Dans d’autres cas, l'examen vestibulaire du côté sain montre une évidente diminution de l’excitabilité calorique portant, non seulement sur les canaux verticaux mais aussi sur l’ensemble . de la réaction labyrinthique. Dans ces cas, à côté de l’hypoexci-

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tabilité ou de l'inexcitabilité des canaux verticaux, on trouve également une diminution très nette du uystagmus horizontal avec abolitign de la sensation vertigineuse et de la déviation segmentaire provoquée pour les deux bras. En réalité ce dernier. fait n’a rien de bien particulier et l’on peut dire que c’est une règle presque constante dans tous les cas de perte totale et unilatérale d’un labyrinthe (trépanation labyrinthique) ; dans les mois qui suivent, il est de règle de constater, du côté opposé sain non seulement une très légère diminution de l'audition, mais surtout une notable diminution de l’excitabilité vestibulaire (Hautant) ; et chez ces malades on ne peut provoquer de sensation vertigineuse même après de fortes irrigations avec de l’eau à basse de température.

Une observation de Fischer vient confirmer cette. théorie. dans cette observation le côté opposé à la tumeur était également inexcitable à l'épreuve calorique, É

La recherche de la déviation provoquée par excitation calorique ci du côté sain la montre souvent inexistante pour les deux bras. Fa Parfois au contraire, la déviation est uniquement localisée au bras du côté sain, celui du côté malade ne déviant pas aussi Pa bien, après excitation labyrinthique à l’eau froide qu’à l’eau Re | chaude.

2) L'épreuve rotatoire et l'épreuve galvanique ont déjà été étudiées dans le chapitre précédent. Car, en ce qui concerne l'épreuve rotatoire on sait qu'il est impossible d'étudier chaque labyrinthe séparément. Aussi en ayons-nous montré les modifi- Ho

cations en décrivant les troubles vestibulaires dus au siège de la