DIAGNOSTIC DE LA LOCALISATION LOBAIRE
Les principales caractéristiques cliniques des lobites
tuberculeuses que nous venons d'étudier sont :
1° Leur mode de début souvent à type aigu, pneumonique;
2° Leur évolution en général subaiguë se rapprochant de la tuberculose fibro-caséeuse commune et leur tendance à rester longtemps localisées;
3° La limitation des signes physiques à une région pulmonaire répondant approximativement à un lobe.
Leurs caractères évolutifs permettent, dans les cas à début pneumonique, de les distinguer de la pneumonie
caséeuse aiguë extensive.
Les signes physiques sont insuffisants pour déterminer la topographie exacte des lésions. A la période de condensation pneumonique, leur limitation est quelquefois assez nette pour que l’on puisse songer, sans pouvoir l’affirmer, à une atteinte lobaire. Mais souvent ils sont perçus dans une zône si limitée que seule une partie du lobe semble touchée. Dans d'autres cas, au contraire, ils paraissent étendus à la majeure partie du territoire d’un poumon. |
Lorsque le bloc pneumonique s’est excavé, nous avons vu combien le schéma stéthoscopique était variable, au point que, dans un grand nombre de cas, on ne pouvait affirmer la présence de cavités, au sein du parenchyme.
Les signes physiques n’autorisent pas davantage à préjuger, de façon certaine, de l’évolution vers la sclérose de l'hépatisation lobaire, et ne rendent pas compte de l’intensité de ce processus de guérison. |
On conçoit l’importance qui s’attache aux signes radiologiques dans l’étude de la lobite tuberculeuse. Seules les données de l'écran, en mettant en évidence la délimilation scissurale des lésions, permettent d’en établir l’existence. Elles fournissent également des renseignements intéressants sur sa tendance évolutive. En dehors de la notion pronostique qui découle de la localisation lobaire des lésions, la pneumonie caséeuse ne paraissant jamais revêtir cette topographie strictement lobaire, sa recherche présente un certain intérêt du point de vue thérapeutique. :
Etude radiologique des Tuberculoses Jobaires
Délimitation radiolog'que des Lésiors lobaires
Pour bien préciser la localisation lobaire des lésions tuberculeuses, il est nécessaire de se faire une idée exacte de la situation des scissures pulmonaires.
1° À droite, la scissure principale commence en arrière, selon Merkel, à environ six centimètres au-dessous du sommet du poumon, c’est-à-dire au niveau de la troisième côte ou du troisième espace intercostal, point correspondant à peu près à la racine de l’épine de l’omoplate, sur le bord spinal de cet os. Pour Rochard, son point de départ répond plus souvent au quatrième espace où même à la cinquième côte (partie moyenne de l’omoplate). Dans l’aisselle, à la hauteur du quatrième espace ou de la quatrième côte, elle se bifurque, individualisant ainsi.le lobe moyen.
La branche supérieure séparant le lobe supérieur du lobe moyen aboutit le plus souvent à l'extrémité antérieure du troisième espace : elle est donc légèrement obli-
que en haut et en avant, presque horizontale. Le plan de
la scissure est ainsi légèrement oblique en bas, en avant et en dehors, se rapprochant de l'horizontale. -
La branche inférieure qui limite le lobe moyen et le lobe inférieur continue la direction de la portion commune de la scissure, et, oblique en bas et en avant, aboutit à l'extrémité antérieure du cinquième espace, sur le bord supérieur du cartilage de la sixième côte ou en arrière de celui-ci. Le plan scissural est incliné à 45° sur l’horizontale.
2° À gauche, la scissure prend naissance, en arrière, au même niveau qu'à droite, selon Merkel. Pour Rochard, au niveau de-la quatrième côte, ou même du quatrième espace, mais toujours plus haut que du côté droit. Elle aboutit en avant au voisinage de l'extrémité antérieure de la sixième côte osseuse, soit un peu au-dessus dans le cinquième espace, soit un peu au-dessous dans le sixième. Commençant plus haut et se terminant plus bas que la grande scissure inférieure droite, le plan scissural est plus incliné sur l'horizontale que son homologue du côté opposé, à plus de 15°. |
À l'état normal l’interlobe ne se voit pas. Les deux feuillets de la plèvre viscérale sont trop minces et trop transparents pour être accessibles à l'examen radiologique. Mais, lorsqu'ils sont épaissis par une inflammation plastique ayant déterminé une sclérose pleurale interlobaire, leur densité augmente. D’épaisseur trop faible pour déterminer une ombre à l'écran quand les rayons de l’ampoule sont normaux au plan scissural, la lame de pachypleurite donne une ombre linéaire quand les rayons lui
sont parallèles. C'est Béclère qui, en 1902, a découvert et
REMipiees
déterminé de façon définitive les lois d'éclairage de l’interlobe.
1° Quand le malade a la poitrine contre l'écran (position antérieure d'examen) et que les rayons abordent le thorax par sa face postérieure, l’interlobe devient visible seulement dans les positions élevées de l’ampoule;
2° Quand le malade tourne le dos à l'écran (examen postérieur) et que les rayons abordent le thorax par son plan ventral, la sclérose interlobaire n’est décelée que dans les positions basses de l’ampoule et donne alors une ombre rectiligne.
Ces lois de Béclère sont vraies, non seulement pour les lésions de l’interlobe (sclérose, collections séreuses ou purulentes de cette cavité), mais pour les manifestations tuberculeuses ‘à prédominance parenchymateuse de cette région. Elles s'appliquent aux condensations du parenchyme pulmonaire limitées à un lobe et venant au contact de la plèvre interlobaire sur toute son étendue. On peut voir alors, comme dans les cas que nous étudions, le lobe supérieur par exemple, présenter des lésions d'aspects radiologiques divers suivant leur nature, neftement limitées en bas par une ligne sombre au-dessous de laquelle le parenchyme paraît de tranparence normale.
… Cette image est beaucoup plus fréquente.et toujours plus nette à droite qu'à gauche. Indépendamment de la fréquence différemment appréciée selon les auteurs de la tuberculose dans l’un ou l’autre poumon, il faut faire intervenir un autre facteur : la direction différente des
scissures interlobaires à droite et à gauche, De même que
FIG NO pb XI"
la pleurésie interlobaire sera plus facile à mettre en évidence au niveau de la scissure supérieure droite que de l'interlobe gauche, de même la limitation lobaire supérieure apparaîtra plus nettement à l'écran à droite qu’à gauche.
Les rayons traversent la petite scissure droite dans toute
RP TEE
son épaisseur, tandis qu’à gauthe, à l’état normal, dans la position frontale du sujet derrière l'écran, l’interlobe se projette, non suivant une ligne, mais suivant un plan. Avec des positions élevées de l’ampoule, on aura sans doute une augmentation de densité de l'ombre au voisinage de la scissure, mais il sera diffidile d’obtenir la limitation inférieure linéaire d’une condensation siégeant dans le lobe supérieur gauche. Celui-ci recouvre, en effet, la majeure partie du lobe inférieur et comme il atteint presque la coupole diaphragmatique, son opacité ne peut trancher sur la clarté du lobe sous-jacent à laquelle elle se
Fume
op ed
superpose. Les lésions du lobe supérieur masquent l’intégrité du lobe inférieur (fig. 2, 3).
Fic. 3
Les mêmes remarques s'appliquent aux condensations des lobes inférieurs droit et gauche.
Il est alors nécessaire d’utiliser l’examen en position oblique antérieure ou en position latérale pour dissocier
ce qui appartient au lobe supérieur et au lobe inférieur.
5 Aris.
Gp
On voit ainsi une ligne oblique suivant le trajet de Ja scissure, croisant la région axillaire, délimitant le loBe sain. du lobe malade. Cette ligne est toujours plus nette dans sa partie supérieure, car, en bas, l’opacité du parenchyme se superpose à celle du cœur. Dans le cas de condensation
Pie. 4 (Obs. XIX) Lobe supérieur gauche
2e pote
lobaire supérieure gauche, toute la partie antéro-supérieure du champ pulmonaire est opaque ou parsemée de marbrures, tandis que la zône triangulaire comprise entre la ligne scissurale, le bord postéro-latéral du thorax et la coupole diaphragmatique, est de clarté normale.
Dans ces examens de profil, lorsque le poumon malade est contre l'écran, la limitation interlobaire, s’il s’agit de la grande scissure, sera surtout visible avec une incidence haute, l’ampoule placée à la hauteur du cou et le bord inférieur de la zone d’ombre sera oblique en bas et en avant. Au contraire, si c'est la petite scissure qui limite la condensation, l’ampoule devra être placée au niveau de la partie inférieure du thorax et la ligne de démarcation à l’écran sera horizontale.
Un autre procédé permet de localiser les lésions au niveau de l’un des lobes supérieur ou inférieur du poumon. Ce sont les modifications des dimensions et de l’opacité des ombres anormales suivant que l’on examine le sujet, la poitrine ou le dos contre l'écran, en particulier lorsqu'il existe une cavité de dimensions notables au sein du parenchyme dans la région moyenne du poumon. Une caverne siégeant à gauche dans la partie supérieure du lobe inférieur ou dans la partie inférieure du lobe supérieur, se projette sur l'écran au même point. Mais, alors que son image est plus nette et ses dimensions plus petites à l'examen antérieur qu'à l'examen postérieur si elle sièze dans le lobe supérieur, on observe les modifications
inverses lorsqu'elle est située dans le lobe inférieur.
Il est des conditions anatomiques et pathologiques dans lesquelles les rapports des lobes pulmonaires entre eux et par suite la direction des interlobes se trouvent modifiés. Le volume respectif des lobes varie plus où moïns suivant les individus. À gauche, les deux lobes ont normalement à peu près le même volume, mais il n’est pas rare de voir l’un d'eux dépasser de beaucoup l’autre et, dans le cas où le lobe inférieur prend une importance prépondérante, l’obliquité de la scissure diminue. A droite, le lobe ïinférieur comprend à lui seul près de la moitié du volume du poumon. L'autre moitié se partage entre les lobes supérieur et moyen, mais inégalement : ce dernier est constamment le plus petit. L'orientation des scissures se trouve sous la dépendance immédiate de ces variations de volume des segments de poumon qu’elles séparent. |
Pathologiquement, les scissures peuvent subir certaines modifications que met en évidence l’examen radiologi-
que, ou que vient révéler l’insufflation de la cavité pleurale.
Dans un très grand nombre de cas, les deux feuillets pleuraux sont épaissis, soudés l’un à l’autre par une réaction inflammatoire hyperplasique. Cette symphyse, pour
‘si importante et fréquente qu’elle soit, n’est pas indispensable à la limitation des lésions lobaires. On peut la constater sur trois de nos pièces, mais nous en avons une autre dans laquelle la plèvre interlobaire était entièrement libre (fig. 14).
Si l'examen radioscopique permet le diagnostic de sympyse interlobaire dans les péri-scissurites, en montrant
une ombre transversale linéaire plus ou moins dense, il
n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d’une tuberculose preumonique lobaire. Il montre la limitation de la lésion lobaire, son bord inférieur net, la clarté normale du lobe sous-jacent, mais ne renseigne en rien sur l'intégrité des feuillets pleuraux.
C'est au cours de l’insufflation de la plèvre, lorsqu'on entreprend le pneumothorax artificiel, que l'air, s’insinuant entre les deux lobes, les dissocie, permettant d’affirmer, dans ces cas, l'intégrité de l’interlobe. Quand le lobe supérieur se laisse décoller sur toute son étendue, il constitue une masse opaque, triangulaire à base inférieure rectiligne, donnant l’aspect d’un chapeau de gendarme, surplombant le lobe inférieur aplati «et refoulé vers le médiastin. À droite, on peut observer, en particulier lorsque les lésions sont étendues aux lobes supérieur et moyen, la dissociation des trois lobes qui paraissent imbriqués Les uns sur les autres par leur bord externe comme les tuiles d’un toit, (Obs. XXV). Au contraire, si la scissure interlobaire est symphysée sur toute son étendue, le lobe supérieur reste accolé au lobe inférieur, qu’il semble coiffer dans sa partie supéro-interne.
Ces modifications des scissures interlobaires tiennent à une altération des feuillets pleuraux. Visibles à l’écran, lorsqu'elles éonstituent un phénomène isolé comme dans les scissurites, rien ne les traduit à l'examen radioscopique quand elles accompagnent l’infiltration d’un des lobes adjacents. |
Mais il existe des modifications statiques, des déformations pathologiques de l’interlobe, bien décrites par Rist et Ameuïlle, qui sont sous la dépendance des lésions du
parenchyme voisin, et que la radioscopie met en évidence. Cédani à i attraction de certaines portions du lobe supérieur atteintes de sclérose cicatricielle rétractile, l’interlobe se déforme et se déplace.
S'il n'y a pas d’adhérences au pourtour de la scissure, celle-ci subit une ascension du côté de la lésion, vers le sommet du poumon. La limite inférieure du bloc lo-: baire est toujours nette et obéit encore, dans une certaine mesure, aux lois de Béclère. Son extrémité interne reste fixe et correspond à peu près à la partie la plus élevée du hile, à la cinquième vertèbre dorsale environ; mais son extrémité externe remonte plus ou moins haut et, au lieu de correspondre à la quatrième côte ou au troisième espace, atteint souvent la deuxième côte ou même vient se cacher derrière l'extrémité externe de la clavicule. Lorsque, au contraire, il existe des adhérences scissurales dans l’aisselle, ce qui est fréquent, l’interlobe, sollicité par la sclérose du lobe supérieur, se laisse déformer dans sa région centrale, seule mobile, et le bord inférieur de la condensation lobaire apparaît à l'écran, non plus rectiligne, mais incurvé avec une convexité supérieure plus ou moins prononcée. Cette incurvation frontale de la scissure s'accompagne d’une incurvation sagittale qui se traduit, d’après Rist et Ameuille, par plusieurs phénomènes importants lorsqu'il s’agit d’une condensation lobaire supérieure gauche.
Le plan interlobaire n’obéit plus aux lois de l'éclairage de Béclère et l’interlobe devient visible en éclairage non oblique. Pour traverser dans sa plus grande épaisseur la scissure incurvée, les rayons n'ont plus besoin d’être obli-
ques, mais seulement de devenir tangentiels à la partie de la courbe la plus proche de l'horizontale. Il en résulte l'apparition, au-dessous de la ligne interlobaire, d'images pathologiques appartenant au lobe supérieur et siégeant dans la languette qui recouvre la face antérieure du lobe inférieur. C’est que, dans ces cas, la ligne horizontale de démarcation interlobaire ne représente que la projection sur l'écran de la partie de la courbe interlobaire qui est la plus proche de l'horizontale. La languette pulmonaire du lobe supérieur correspondant à la partie oblique de la scissure n’est abordée par les rayons que sous sa plus faible épaisseur et ne donne qu’une ombre uniforme, peu dense lorsque les lésions sont homogènes. Lorsqu'il existe des foyers isolés dans cette région, les marbrures qu'ils déterminent se projettent au-dessous de l’image scissurale et paraissent appartenir au lobe inférieur. L’examen en position transversale permet, dans ces cas, de localiser au lobe supérieur des lésions en apparence sous-scissurales.
Il est donc facile de constater à l’écran l'existence d’une tuberculose du Iobe supérieur droit, dont la limitation interlobaire saute aux yeux. La localisation au lobe supérieur gauche est plus délicate et nécessite l’examen en position oblique; il en est de même des tuberculoses lobaires inférieures, d’ailleurs beaucoup plus rares. Celles-ci ont un aspect radiologique qui rappelle celui de la pleurésie sero-fibrineuse. L'ombre occupe la partie inférieure de l’hémithorax, comblant le sinus costo-diaphragmatique. Elle est plus nette à l'examen postérieur. Sa limite: supérieure, oblique en haut et en dehors vers l’aisselle,
