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la fosse sus-épineuse, fait supposer que les lésions sont limitées au sommet, alors qu’en réalité le lobe entier est atteint. C’est qu’il est raccourci, réduit par la sclérose, tandis que les lobes moyen et-inférieur sont distendus par l’emphysème compensateur, au point de remplir la majeure partie de l’hémithorax. On peut noter, dans ces cas, surtout s’il existe une cavité dans la condensation, un certain degré de skodisme sous-claviculaire. La respiration est notablement diminuée, rude et soufflante, et souvent l'obscurité respiratoire est absolue, la réaction fibreuse atrophique intéressant la majeure partie du lobe et ne laissant pas subsister assez de parenchyme perméable pour que les bruits respiratoires alvéolaires reparaissent. Le développement d’un processus de pachypleurite peut intervenir aussi pour modifier les signes physiques. Les râles humides font place, dans les cas heureux, à des craquements secs de plus en plus discrets, n’apparaissant plus bientôt qu'après la reprise de la toux et pouvant même disparaître.
Les modifications des signes d’auscultation sont beaucoup moins nettes et rapides, lorsque la condensation est excavée; mais, dans ces tuberculoses lobaires à tendance fibreuse, la constatation des signes cavitaires ne doit pas faire affirmer à coup sûr la présence de cavernes, une déviation prononcée de la trachée, dûe à la sclérose du lobe supérieur, pouvant provoquer, comme l’ont montré Armand Delille, Hillemand et Lestocquoy, l'apparition d’un syndrome pseudo-cavitaire.
Une des caractéristiques de ces scléroses tuberculeuses lobaires, c’est que, à l’inverse de la tuberculose fibreuse
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diffuse avec emphysème, le retentissement cardiaque est be marqué. La gène apportée à la petite circulation est minime, et ces malades ne présentent jamais d'accidents d'insuffisance cardiaque grave. L’asystolie est rare et, pour cette forme de tuberculose fibreuse, le danger est moins au cœur que dans la reprise évolutive des lésions.
La tension artérielle, chez ces malades, est habituellement voisine de la normale, et, si elle était relativement basse au début, on la voit se relever progressivement à mesure que s'améliore l’état général.
L'évolution vers la sclérose constitue le mode de guérison le plus fréquent des lobites tuberculeuses. Tandis qu'au début de la pneumonie tuberculeuse, alors qu’il y a simplement hyperhémie et exsudation intra-alvéolaire, la guérison par résorption est possible, lorsqu'il y a eu caséification et ramoliissement elle ne peut survenir que par assèchement et cicatrisation des cavités et transformation fibreuse de l’hépatisation. |
Même dans ces cas à évolution scléreuse, le pneumothorax reste indiqué, s’il est possible, car il favorise le travail de cicatrisation et diminue le danger toujours réel d'apparition de nouveaux foyers. Sans doute, l'extension du processus tuberculeux est beaucoup plus rare dans ces tuberculoses lobaires à tendance fibreuse marquée : nous avons pu suivre, en particulier, pendant plus de deux ans, une malade chez laquelle un pneumothorax n'avait pu être constitué, sans noter chez elle de nouvelle localisation pulmonaire (Obs. XVI).
Mais il faut être très réservé avant de parler de guérison
clinique. Pendant longtemps, en effet, ces malades sont
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exposés à des recrudescences de la courbe thermique à l’occasion d’une fatigue, d’un surmenage, d'un refroidissement. L’expectoration, jusqu'alors nulle ou minime et banale, augmente pendant quelques jours et il n’est pas rare d’y mettre en évidence, par l'examen direct ou l’homogénéisation, la présence de quelques bacilles indiquant que le processus tuberculeux est encore évolutif. Localement, on note l'apparition momentanée de râles humides. Il faut exiger la disparition depuis plusieurs mois de tout incident fébrile, malgré une reprise relative de l’activité sociale, l’absence permanente des bacilles dans l’expectoration (après épreuve à l’iodure de potassium), confirmée par l’inoculation au cobaye. Même, dans ces cas, la gué-
rison devra être tenue pour plus apparente que réelle.
